Resumen

Aunque esto está más relacionado con el tema quirúrgico, tiene bastante que ver con nuestra actividad cotidiana. Recordemos que la transfusión tiene el riesgo de transmitir infecciones por VIH, hepatitis C y B, entre otros agentes, por lo que hay que hacer todo lo posible por evitarla. Con este objeto, se utilizan distintos métodos.

Técnicas de ahorro de sangre

• Medidas farmacológicas: uso de protinina, ácido tranexámico, ácido e-amino caproico (AEAC), desmopresina y eritropoyetina.
• Medidas no farmacológicas: la hemodilución normovolémica, la predonación, la autotransfusión intra y postoperatoria y la hipotensión controlada, sin olvidar el obvio cuidado con el sangramiento intraoperatorio (uso de la pinza Kelly).

Protinina
Es un inhibidor de la plasmina, cuyo mecanismo de acción no es del todo conocido; disminuye la fibrinolisis por inhibición de la acción de la kalicreína e inhibición de la degradación de la fibrina. Su utilidad está demostrada en cirugía cardíaca y trasplante hepático.

Efectos adversos:

• Por ser un producto aislado del pulmón de ovino y de bovino produce reacciones de hipersensibilidad en 0,3 a 0,6% de los casos, cuando es usada por primera vez, según distintos reportes. En pacientes sometidos a reexposición a la protinina, las reacciones de hipersensibilidad aumentan hasta un 3,6%.
• Puede provocar disfunción renal, aunque transitoria, por lo que se recomienda no usar en pacientes con función renal deteriorada.
• Puede provocar trombosis arterial en los puentes, en los casos de cirugía aortocoronaria.

Las reacciones alérgicas no son despreciables, por lo que debe vigilarse su aparición. Es mejor no usar en insuficientes renales, ni en pacientes sometidos a bypass coronario, aunque, quizá con más casuística, se demuestre más adelante que esto no es un problema. En este minuto, es más la evidencia en pro que en contra de su uso, siempre y cuando se respeten las dosificaciones.

Agentes antifibrinolíticos
En este grupo están el ácido tranexámico y el AEAC. Inhiben la fibrinolisis dependiente de plasmina. Tienen uso clínico en metrorragia, hemorragia digestiva y del tracto urinario, hemorragia de mucosas, trombocitopenias, cirugía cardíaca y trasplante hepático. Hay bastante sobre este tema en la literatura internacional.

Efectos adversos:

• Los efectos adversos gastrointestinales fueron descritos en un comienzo con las presentaciones orales de estos medicamentos; en las presentaciones endovenosas son más bien raros.
• Mionecrosis por AEAC. Es un efecto no despreciable, hay que tenerlo en cuenta.
• Trombosis: especialmente trombosis venosa profunda.

No existen evidencias de aumento de eventos trombóticos en cirugía cardíaca; lo que sí está claro es su utilidad para disminuir el uso de productos sanguíneos.

Si bien el AEAC es más barato que el tromboxano, no hay estudios que avalen su uso en la actualidad. No existen datos en cirugía ortopédica ni tampoco en trasplante hepático. No se justifica su uso de rutina en la resección transuretral de próstata, porque la incidencia de hemorragia es bastante baja y, aunque la trombosis venosa profunda es más frecuente, en la prostatectomía abierta, el uso de estos fibrinolíticos no mejora su incidencia.

Desmopresina
Aumenta el factor VIII, el factor von Willebrand, el factor activador del plasminógeno (entre 2 y 20 veces) y la adhesión y agregación plaquetaria. Sin embargo, a pesar de todas estas bondades, no ha demostrado disminuir el uso de sangre en cirugía cardíaca.

Efectos adversos:

• El más común son los flushings faciales.
• Cefalea.
• Hipotensión.
• Hiponatremia e intoxicación acuosa.
• Convulsiones.
• Trombosis, aunque no hay mucha experiencia.

Implicancias clínicas: No hay suficiente evidencia de que esta medida disminuya efectivamente el uso de sangre, aunque es claramente útil en pacientes con enfermedad de von Willebrand.

Eritopoyetina
Es una hormona secretada a nivel renal que inicia la proliferación y diferenciación de las células precursoras de glóbulos rojos. En la actualidad se utiliza sola o combinada con técnicas de predonación, en el contexto de técnicas de ahorro de sangre. Entre los efectos adversos tenemos hipertensión y convulsiones.

Predonación
Los pacientes donan hasta seis unidades de sangre en las semanas previas a la cirugía, pero es una medida muy discutida porque, si bien es su propia sangre, los pacientes son más transfundidos que los que no son sometidos a esta técnica.

En la cirugía de caderas el uso de sangre homóloga ha ido disminuyendo desde que se implementó la técnica de sangre autóloga.

Las reacciones adversas se producen entre el 2 y 5%, lo que no es despreciable. La mayoría son reacciones vasovagales, sin embargo, uno de cada seis mil casos requiere hospitalización. En un grupo de alto riesgo, el promedio de presentación de estas reacciones es de 3,9% y uno de cinco mil requiere hospitalización. Entre 1 y 12% de los pacientes coronarios aumentan su sintomatología o tienen síntomas después de predonar. Entre los riesgos de la transfusión autóloga, tenemos la contaminación (1%), el error en la toma y clasificación de la muestra (1/33.000) y las muertes por error (1/600.000).

A pesar de que no hay evidencias que muestren el aumento de la morbimortalidad en los pacientes coronarios, éstos deberían hacer su predonación hospitalizados y no como el resto de los pacientes a quienes se les saca sangre y vuelven sólo a su cirugía.

No hay evidencias clínicas de la seguridad de la predonación, por lo que no se debe reinfundir la sangre autóloga, a menos que se justifique; si el paciente tiene apetito adecuado y no tiene trastornos, no es necesario correr el riesgo de la transfusión autóloga.

Hemodilución normovolémica
Al inicio de la cirugía, antes o después de la inducción, la sangre extraída puede durar 4 a 6 horas. Cuando se programa esto, por lo general se espera una cirugía prolongada. Sin embargo, se ha visto que el uso de esta técnica no disminuye el uso de sangre homóloga, por lo que en la bibliografía actual aparece como no recomendable.

Autotransfusión intraoperatoria
Se hace mediante un aparato que permite recuperar sangre desde el campo quirúrgico y reutilizarla en el intra o en el postoperatorio. Sin embargo, no se ha demostrado que disminuya el número de transfusiones. Este aparato toma sangre del campo quirúrgico y la lleva a un reservorio; cuando se cumple determinado nivel se puede cargar un cono, el cual se centrifuga, se lava la sangre separando los glóbulos rojos de todas las impurezas. Luego entra el material aspirado, se elimina un sobrenadante y se produce una bolsa de glóbulos rojos.

Efectos adversos: se ha descrito embolia aérea (1/30.000) y trastornos de la coagulación como CID. En pacientes sépticos y oncológicos no es recomendable, ya que al aspirar la sangre contaminada se podrían reinfundir bacterias o diseminar la neoplasia. Sin embargo, los sistemas actuales son seguros en lo referente a embolia aérea, y los glóbulos rojos lavados provocan menos problemas que los glóbulos rojos no lavados, por lo tanto, este sistema tiene su utilidad. No debe utilizarse en sepsis y en cáncer, a pesar de que la sangre obtenida es estéril y las células cancerosas son arrastradas en el sobrenadante. El beneficio mayor de este aparato se daría en cirugías limpias y con grandes pérdidas sanguíneas, probablemente la cirugía vascular periférica y de aorta.

Hipotensión controlada
Es útil en la cirugía traumatológica donde, en general, se recomienda que la presión arterial media sea de 55 a 60 mmHg. Aunque no hay evidencias de que su uso disminuya el uso de sangre homóloga, permite mayor comodidad en algunas cirugías, como la de columna. Sus inconvenientes son que aumenta la hemodilución, ya que se tiende a aumentar la presión con coloides o cristaloides, tiene riesgos de isquemia miocárdica, de oliguria y de insuficiencia renal aguda en el postoperatorio, por lo que es muy importante la selección adecuada de los pacientes.

Como conclusión, hay que utilizar todas las medidas necesarias para disminuir el uso de sangre homóloga. Todas las técnicas de ahorro de sangre deben adaptarse a las características del enfermo, el tipo de cirugía y la realidad hospitalaria.