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Medwave 2001 Ene;1(01):e1107 doi: 10.5867/medwave.2001.01.1107

Reposición de volumen: racionalidad en la elección de fluidos

Volume replacement: rationality in the choice of fluids

Carolina Cabrera

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XLIV Congreso Anual del Capítulo Chileno del Colegio Americano de Cirujanos, que se realizó en Santiago en abril de 2000.
Esta conferencia se dictó en el marco del curso Técnicas Quirúrgicas: Fundamentos Científicos, Curso Paciente Quirúrgico Crítico.
Director: Dr. Emilio Santelices C., Clínica Las Condes. Presidente: Dr. Juan Seitz, FACS.


 

El manejo de fluidos y electrolitos en el postoperado es un tema importante. En el pre, intra y postoperatorio, el paciente sufre grandes cambios en sus volúmenes debido al ayuno, a procesos secundarios a la cirugía propiamente tal y a la anestesia. El manejo correcto de estas alteraciones constituye un desafío y es fundamental para que no haya complicaciones.

Algunos conceptos básicos
El agua en nuestro organismo está regida por el mecanismo de la osmosis; así, el movimiento de solventes hacia las regiones de mayor concentración de solutos está comandado por la presión osmótica, que es la fuerza que impide el flujo natural de los solventes. Esto permite mantener un estrecho equilibrio, dado fundamentalmente por el mecanismo de la sed -que se pierde en el intra y postoperatorio- y por la hormona antidiurética (ADH), que sufre importantes cambios.

La osmolaridad plasmática normal está entre 280 y 300 mOsm/kg, valor que se mantiene estable a lo largo del día y que depende fundamentalmente del sodio, el electrolito más importante en todo el movimiento del agua.

Distribución fisiológica del agua
Aproximadamente, el 60% del peso del organismo es agua, variando con la edad, el sexo y la composición de grasa; por ejemplo, las mujeres tienen menos agua. De esta agua, dos tercios se ubican en el intracelular, donde no se puede evaluar, y un tercio se ubica en el extracelular, constituyendo el líquido extracelular (LEC).

Dos tercios del LEC están en el espacio intersticial y un tercio en el intravascular, o sea, éste es el volumen menor y corresponde, aproximadamente, a 3-5 litros, dependiendo del peso del paciente; muchas veces es el único volumen que podemos evaluar, pero no debemos olvidar que no representa necesariamente el volumen intersticial, al que en los últimos años se le ha asignado gran importancia debido a que influye más, en el pronóstico vital de los pacientes, que el volumen intravascular.

El balance diario de agua, generalmente, es 0 y está dado por los ingresos de líquidos, sólidos y agua metabólica, y por los egresos a través de piel, pulmones y orina.

Factores del perioperatorio que afectan el equilibrio de los líquidos

  • El ayuno.
  • La ventilación mecánica, que constituye una gran fuente de pérdidas insensibles, cuyo costo se debe pagar en el postoperatorio.
  • El tipo de cirugía: no es lo mismo que el paciente se opere de un apéndice que de aneurisma de aorta abdominal, en lo que se refiere a superficie expuesta.
  • El uso de torniquetes.
  • El tipo de anestesia: tanto la anestesia general como la regional producen vasodilatación importante, lo que favorece la pérdida de volumen por la piel.

El principal mecanismo de la alteración de los fluidos, absolutamente fundamentado en la actualidad, son los cambios en la ADH. El ayuno, los narcóticos que se usan en anestesia general -como el pentotal y los inhalatorios- y, fundamentalmente, el estrés, desencadenan una fuerte liberación de ADH. Todo esto afecta el balance, que es muy fino en la normalidad, y se pierde en el perioperatorio. Es entonces cuando se deben reemplazar los fluidos en la forma más racional posible.

Soluciones usadas en clínica
Existen soluciones a base de cristaloides y coloides. Esta diferencia se marcó en 1880, cuando un investigador que evaluaba el paso del agua a través de membranas, observó que los cristaloides, que tenían moléculas livianas, pasaban muy fácilmente, mientras que cierto tipo de soluciones tendían a quedarse en el intravascular; a éstas las llamó coloides por "cola" o "pegamento".

Cristaloides
La solución fisiológica tiene 154 mEq de Na y 154 mEq de Cl. Con una osmolalidad de 308, es ligeramente hipertónica, pero para efectos prácticos se considera isotónica, igual que la solución glucosalina y la solución de Ringer.

La solución glucosada al 5% no tiene electrolitos y es hipotónica, por lo tanto, al reemplazar pérdidas con solución glucosada, la distribución es igual a la que se enunció: dos tercios se van rápidamente al intracelular y un tercio se queda en el extracelular; de éste, sólo un tercio se queda en el intravascular, donde la glucosa se metaboliza rápidamente y sale; por lo tanto, con la solución glucosada al 5% sólo se entrega agua libre. En la actualidad, en el paciente crítico se está desechando cada vez más su uso, porque como aporte de calorías es malo y sólo se consigue llenar de agua el intracelular.

Coloides
Se cuenta con gelatinas, albúmina, dextranos (que no se están empleando porque se han observado muchas reacciones tóxicas) y el Hetastarch.

Las gelatinas, principalmente el Haemaccel" , son polipéptidos unidos por puentes de urea cuya vida media en el intravascular es de 4,5 horas, mucho mayor que la de los cristaloides. Su osmolalidad es muy parecida a la del plasma. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad que, si bien no son frecuentes, cuando ocurren, son graves.

La albúmina exógena existe en concentraciones al 5 y 25%. Inicialmente se pensó que podrían ser transmisores virales, pero en la actualidad esto está descartado. Lo importante de la albúmina es que, aparte de introducir volumen, trasloca agua desde el intersticial al intravascular. Su vida media en el intravascular es de alrededor de 16 horas; su uso está limitado por errores de indicación -muchas veces se usa cuando no está indicada- y por su costo elevado.

El hidroxietilalmidón (Hetastarch) nació como un reemplazante de la albúmina, de menor costo. Es una mezcla de moléculas de distinto peso molecular, similares al glicógeno: las amilopectinas. Tiene una osmolalidad muy parecida a la del plasma; la vida media varía entre 8,5 y 67 horas, debido a la gran diversidad de pesos moleculares que tiene el preparado. El fabricante recomienda no sobrepasar los 20 ml por kilo al día, ya que se han visto importantes alteraciones en la agregación plaquetaria; también podría desencadenar reacciones de hipersensibilidad. Se usa mucho en Europa como reemplazante de la albúmina.

¿Cristaloides o coloides?
Un aspecto que se ha discutido por varios años es si se debe usar cristaloides o coloides. Una razón para usar coloides es su mayor permanencia en el intravascular; por otro lado, los cristaloides son los encargados de reemplazar el volumen del extracelular y del intersticial, que está más relacionado que el intravascular con la sobrevida en la resucitación del shock hipovolémico. Es aconsejable, entonces, usar una mezcla racional de ambos.

El requerimiento diario normal de agua es de 30 a 35 ml por kilo al día, lo que es importante de recordar para no excederse en los volúmenes. Para un paciente de 70 kilos, lo indicado es 2.000 a 2.500 ml al día; en el postoperado, se deben agregar las posibles pérdidas gastrointestinales, la eventual formación de un tercer espacio y las pérdidas insensibles.

El requerimiento diario de electrolitos es de 1 mEq de sodio y de potasio por kilo al día; la ampolla de sodio al 0,9%, que es la más utilizada, contiene 17 mEq; la de potasio contiene 13.

 

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