Resumen

En el tema del manejo preventivo de la falla renal, los cirujanos y los anestesiólogos están muy involucrados. Muchas veces el manejo de las complicaciones en pacientes críticos se descarga sobre los hombros de los expertos, los intensivistas, sin embargo, la labor de los dos primeros es fundamental.

La prevención es muy importante, porque la insuficiencia renal aguda (IRA) del perioperatorio tiene una mortalidad que supera el 50%, a pesar de todos los avances en conocimientos, drogas y hemodiálisis. Por otra parte, la insuficiencia renal perioperatoria es numéricamente importante, ya que el 60% de los pacientes que entran a diálisis por insuficiencia renal aguda son pacientes quirúrgicos.

El manejo preventivo de la IRA perioperatoria comienza con una buena evaluación preoperatoria. Los objetivos de esta evaluación son determinar si el paciente posee factores de riesgo, los que pueden depender del paciente o de la cirugía, y evaluar la función renal basal del paciente.

IRA perioperatoria: factores de riesgo dependientes del paciente

• Disfunción renal previa: es el factor más importante.
• Edad avanzada.
• Estados de hipoperfusión como falla cardíaca, deshidratación, etc.
• Diabetes mellitus.
• Cirrosis hepática.
• Sepsis, que produce mala distribución del flujo.
• "Pigmentemia", que se refiere a la mioglobinemia, hiperhemoglobinemia y a la hiperbilirrubinemia acentuada
• Mieloma múltiple.
• Medios de contraste.

IRA perioperatoria: factores de riesgo dependientes de la cirugía

• La gran cirugía, en la que hay riesgo de hemorragias, politransfusión, gran desplazamiento hacia terceros espacios, deshidratación, etc.
• Todas las cirugías con pinzamiento aórtico, sean suprarrenales o infrarrenales.
• Las cirugías con circulación extracorpórea, especialmente la cardiocirugía.

Evaluación de la función renal preoperatoria
Lo más utilizado es el BUN, pero hay que tener presente que éste es un mal indicador de la función renal, ya que se puede alterar por factores extrarrenales como hipercatabolismo, sepsis, hiperalimentación, hemorragia intestinal, falla hepática y, en el gran traumatizado, situaciones que no se relacionan con la función renal. Es un indicador tardío y poco confiable de la función renal preoperatoria.

Siempre se ha confiado más en la creatinina, pero hay que tener presente que la producción es proporcional a la masa muscular, por lo tanto, en pacientes añosos y/o emaciados puede estar falsamente normal o baja, a pesar de que el riñón no esté funcionando adecuadamente. La creatinina tiene una relación antilogarítmica con el clearance de creatinina; si el clearance disminuye a la mitad, la creatinina aumenta al doble. Por ejemplo, un paciente con una creatinina preoperatoria de 0,6 que durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio disminuye su función renal a la mitad, aumentará la creatinina a 1,2, lo que todavía está dentro de rangos normales. Las mediciones aisladas de creatinina tienen muy poco valor.

Se ha visto que la medición seriada de creatinina predice solamente un 33% de los casos de IRA postoperatoria, por lo que se considera poco predictiva.

Lo más adecuado para evaluar la función renal en el preoperatorio es el clearance de creatinina, pero para su determinación se requiere una recolección prolongada de orina; Algunos trabajos describen que el clearance medido con recolección de orina de 2 horas tiene una correlación más o menos adecuada con el clearance de creatinina, pero en el intra y en el postoperatorio hay cambios minuto a minuto. Por esto, en la práctica, el clearance de creatinina no es una herramienta útil.

Lo fundamental es prevenir la aparición de IRA en los pacientes de riesgo, para lo cual es aconsejable realizar una buena hidratación preoperatoria, mantener el flujo renal (el parámetro más importante para la prevención) usar drogas protectoras renales, evitar el uso de AINE y evitar el uso de nefrotóxicos.

Prevención de IRA: hidratación preoperatoria
Por cada kilocaloría producida por el organismo se consume 1 ml de agua, por lo tanto, el organismo tiene necesidades hídricas sólo para mantener el metabolismo basal. Estas, habitualmente se calculan con la regla del 4-2-1: 4 ml/kg/hora, por los primeros 10 kg de peso, más 2 ml/kg/hora entre los 11 y 20 kg, más 1 ml/kg/hora por sobre los 21 kg. Así, un paciente de 70 kilos requiere 110 ml/hora para reponer el agua gastada por el metabolismo basal; con 8 horas de ayuno, que es lo habitual en cirugía, puede haber 900 ml de déficit al llegar a pabellón. Los pacientes jóvenes y sanos toleran esto muy bien, pero para los pacientes con riesgo de falla renal esto puede ser el inicio de una catástrofe.

Además, hay que considerar pérdidas agregadas por la fiebre, los vómitos, la preparación de colon, etc.

Lo que se calcule como déficit del preoperatorio se puede reponer con suero glucosalino o suero glucosado, ya que lo que se está consumiendo es, básicamente, agua libre.

Mantención del flujo renal
Lo más importante para la prevención de la falla renal es mantener una volemia efectiva adecuada, es decir, un flujo renal adecuado; el edema de extremidades y pulmón no le sirve al riñón. Para mantener la volemia hay que calcular los requerimientos basales y reponer las pérdidas de sangre de la cirugía; además, hay que considerar que durante toda la cirugía existen pérdidas insensibles por evaporación desde las serosas y por la hiperventilación con aire seco. Finalmente, se debe recordar que siempre se produce un tercer espacio cuando hay manipulación de vísceras, cuya magnitud es proporcional a dicha manipulación, pudiendo llegar incluso, a los 10 ml/kg/hora.

También, hay que verificar que el gasto cardíaco sea adecuado. No sirve de nada tener una volemia adecuada si no está llegando al riñón.

Se debe considerar la distribución de los fluidos en los distintos compartimentos corporales; una cosa es lo que sucede al poner 500 ml de Ringer en 20 minutos, con lo que sube rápidamente la volemia, y otra cosa es lo que sucede con ese Ringer en el intravascular 1 ó 2 horas después.

En un hombre de 70 kilos, el 60% del peso corresponde a agua: 28 litros intracelular, 14 litros extracelular y 3 litros de plasma (sumado a los glóbulos rojos se obtiene la volemia). Al reponer "volemia" con soluciones glucosadas, la glucosa se metaboliza rápidamente, de modo que lo que se entrega es agua libre; ésta se va a repartir, después de un breve período, en todos los espacios; si se ocupan soluciones fisiológicas o electrolíticas, éstas se van a mantener básicamente en el LEC; si se usan coloides, se distribuyen básicamente en el volumen plasmático.

Para calcular la variación del volumen plasmático con una determinada infusión de líquidos se usa la fórmula: volumen infundido / volumen de distribución.

Por ejemplo, para reemplazar 2 litros de pérdida de sangre en el estado de equilibrio (no en la fase aguda) se requieren 28 litros de suero glucosado al 5%; con suero fisiológico se necesitan 9 litros y con la albúmina, los mismos 2 litros de plasma que se perdieron. Esto es fundamental, porque puede suceder que un paciente con oliguria en el postoperatorio tenga un buen balance hídrico por haber recibido 2.500 ml de suero glucosado, pero de ese volumen, lo que contribuye a la volemia es casi cero, por lo tanto, probablemente esa oliguria sea prerrenal. No hay que usar furosemida, en este caso, para que el paciente orine, ya que puede ser la última vez que lo haga.

Drogas protectoras renales
Existen claros beneficios experimentales. En condiciones homogéneas, se ha visto que la dopamina aumenta el flujo plasmático renal por activación del receptor dopaminérgico tipo I y que la furosemida disminuye la reabsorción activa en el túbulo distal, disminuyendo el consumo de oxígeno en esta zona, que es justamente la más vulnerable a la hipoxia.

Sin embargo, existe una gran discordancia entre los efectos demostrados en el laboratorio y los observados en la clínica. Una posible explicación para esta diferencia es que las condiciones en que se prueban las drogas son mucho más controladas que las situaciones clínicas; otra, que en la clínica se usan estas drogas en pacientes que ya están en un estado irreversible, o que en las poblaciones en las que se ha demostrado la eficacia de las drogas, el daño era tan pequeño que iba a mejorar con o sin la droga.

Por otro lado, las dosis que se han usado en condiciones experimentales son mucho más altas que las usadas en clínica y, finalmente, todas las condiciones experimentales que demuestran un beneficio renal utilizan modelos en los cuales se mantiene constantemente una volemia adecuada; si no se cumple con esta premisa, los esfuerzos no sirven de nada.

Medicamentos que deben evitarse
Si bien hay pocos trabajos que demuestren un daño renal en pacientes con riñones normales al usar AINE en el perioperatorio, está claro que en los pacientes de riesgo, éstos deben evitarse a toda costa. Lo mismo es válido para el uso de nefrotóxicos como aminoglicósidos, anfotericina, medios de contraste, etc.