Terapia trombolítica

El artículo clásico que se publicó en el New England Journal of Medicine, en 1995, fue el primero en referirse al uso de la terapia trombolítica en este segmento de pacientes que se presentaban con síntomas agudos de AVE, la mayoría en la arteria cerebral media, con una ventana muy definida de tres horas. Siguió un artículo que se publicó en JAMA en la misma época, equivalente europeo del artículo estadounidense. Básicamente, estos dos fueron los primeros ensayos en investigar de una manera clínicamente aleatoria, evaluando pacientes a los cuales se les proporcionó terapia trombolítica versus los que no la recibieron.

En cuanto a la evolución neurológica, se midió con parámetros del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas, considerando básicamente en qué estado está la función de estos pacientes al abandonar el hospital: si pueden alimentarse solos, amarrarse los zapatos, si son lo suficientemente productivos como para volver al trabajo, si pueden hacer las mismas cosas que solían hacer antes de ingresar al hospital.

Veremos específicamente las experiencias de la0clínica de Cleveland y de un grupo de neurólogos de Cleveland, y luego nos concentremos en los temas que definimos en los dos artículos que recién mencioné. Ellos informaron sobre todos los pacientes que se trataron en todos los hospitales de Cleveland y el hecho es que, de todos los pacientes que se presentaron en esta etapa de un año, menos de 2% recibieron terapia tromboembolítica. En 1995 teníamos las experiencias estadounidenses y europeas que demostraban que había beneficios con el uso de la terapia tromboembolítica, pero nos encontramos ahora, sólo algunos años después, que en Cleveland, que es un área metropolitana grande, en alrededor de un año, menos de 2% de los casos de AVE recibieron trombolíticos. ¿Por qué pasó eso?

Cuando evaluaron a los pacientes que se presentaban con AVE agudo, encontraron que un gran porcentaje de ellos tenían hemorragia intracraneana y el que era un diagnóstico inicial preliminar se confirmó por TAC y se demostró que no era un AVE sino hemorragia intracerebral. Encontraron que los pacientes tratados con TPA tenían mayor mortalidad, comparados con los que no recibieron TPA. Esto nos devuelve a los hallazgos iniciales, tanto en los estudios estadounidenses como en los europeos, los cuales demostraban que el uso de trombolíticos, si bien puede resultar en una mejor evolución neurológica, tiene importantes riesgos de morbilidad y mortalidad.

Entonces lo que se pensaba era que si la terapia trombolítica sistémica tiene el potencial de producir daño importante, con un riesgo de 1 en 10 o de 1 en 20 de mortalidad para el paciente, podríamos avanzar más y administrar trombolíticos no sistémicos y llevarlos hasta el punto de obstrucción, el punto del coágulo, y así podríamos tener el mismo resultado: promover el flujo distal, pero reducir los efectos no deseados a nivel sistémico de los trombolíticos, que llevan a las consecuencias negativas que vimos en el uso de trombolíticos endovenosos.

El primer estudio, el estudio PROAC II, fue realizado en varios centros de los Estados Unidos, y creo que también se incluyeron centros europeos. Evaluaron a pacientes con una historia de seis horas desde la presentación de síntomas y los pacientes que tenían oclusión, probada por medio de angiografía, del territorio de la arteria cerebral media, entraron en el estudio y se les dio terapia trombolítica selectiva. Se encontró que un gran porcentaje (66%) de pacientes que recibieron uroquinasa tenían un flujo distal restaurado una vez dado el trombolítico, versus 18%, en el grupo control que no la recibió. El problema de este estudio, como muchos de ustedes saben, es que la uroquinasa ya no está disponible. Uno de las burlas de este estudio es que se necesita la aprobación del medicamento por parte de la FDA y para obtenerla hay que comprobar su utilidad, y el medicamento que ha probado que es útil, al menos en estos pacientes, ya no está disponible. Es un callejón sin salida.

Había, aun así, una tasa importante de hemorragia intracraneana; a pesar de la trombolisis intraarterial selectiva, persiste el riesgo de hemorragia, por lo que es aún un tema controvertido; como clínicos queremos lo mejor para el paciente, y es difícil determinar el punto en que hay una posibilidad de sangrado.

Programas de organización

Les contare brevemente cómo nosotros evaluamos el AVE desde una perspectiva organizativa, en mi comunidad, que está al lado de Washington D.C, en los suburbios de Virginia del Norte. En conjunto con la Sociedad Americana de Cardiología y nuestro sistema de salud, participamos en un programa llamado “Operación AVE”, el cual tiene por objetivo proporcionar una herramienta educativa, tanto para el público, para hacerle entender que el AVE es una emergencia, un ataque cerebral, como para los médicos, con un programa educativo clínico que les sirva tanto en el servicio de urgencia como en sus consultas, para que vean el AVE como una emergencia que depende del tiempo y que se debe tratar rápidamente.

Dividimos la estructura general en tres sectores:

• Subcomité de educación a la comunidad, responsable de llevar el mensaje a la comunidad; hemos realizado muchas formas de comunicación, tamizados o screenings de presión arterial, y tratamos de interesar a la comunidad al máximo posible.
• El subcomité de respuesta prehospitalaria de emergencia, que está a mi cargo y que investiga en el sistema prehospitalario lo que debemos hacer para enseñar a los mediadores prehospitalarios que el AVE es una emergencia y asegurarnos de que traten a estos pacientes de una manera uniforme, normalizada, y los trasladen a un hospital rápidamente.
• Luego, una vez que llegan al hospital, el subcomité profesional y médico se ocupa del tema de usar o no usar trombolíticos, de hacer o no hacer trombolisis intraarterial . De esta manera normalizamos las tareas y así, si les toca ir al hospital, sabrán que estarán recibiendo la mejor atención posible.

El propósito de la Sociedad Americana de Cardiología, a nivel nacional, es reducir la cardiopatía coronaria y el AVE en 25%. Así, nuestra operación AVE se pondrá en práctica en 65 localidades en todo el país. Lo que hemos hecho en nuestra comunidad se va a compartir en todo el país.

Una de las cosas que hicimos en nuestra comunidad fue una encuesta dirigida a determinar lo que pensaba el público del AVE. Se usó una encuesta telefónica, herramienta validada que ya se había usado en otros lugares. Encontramos que sólo 13% de los encuestados pudieron identificar un síntoma de advertencia de AVE, lo que es muy poco; 78% dijeron que buscarían atención médica, pero sólo13% sabían para qué se buscaba la atención; 46% creían que el dolor retroesternal era una advertencia de AVE. Aun con algo de ayuda por el teléfono, casi un tercio de los pacientes no reconocían la relación entre la cefalea y el AVE.

Así, tenemos bastante trabajo que hacer, sólo en cuanto a educar a la población, que es una de nuestras funciones clave para el manejo de esta emergencia. Hablamos de las consultas, estimadas en 12 millones, en una población de 15 millones y una de las iniciativas para reducir este número es educar al público en cuanto al uso apropiado de la atención de emergencia. Queremos identificar a los pacientes que realmente necesitan estos cuidados y así poder establecer una diferencia. En nuestra comunidad, que es una de las comunidades acomodadas de los Estados Unidos, 17% de los habitantes no saben cómo marcar el 911, nuestro acceso universal para la atención de emergencia; 25% de ellos no buscarían atención inmediata.

En consecuencia, hicimos un esfuerzo de relaciones públicas, que destacaba que el AVE es una emergencia médica e hicimos carteles, insignias, imanes; confeccionamos folletos y los repartimos por toda la comunidad, para insistir en que el AVE es una emergencia médica y que si necesitaban llamar una ambulancia, discaran el 911; señalamos cuáles eran los signos que alertaban de un AVE, para que pudieran ponerlo en un lugar en que lo vieran, leyeran y revisaran, y entendieran a qué nos referimos cuando hablamos de una presentación aguda de AVE. Estas son las cosas que nos preocupan y son las que queremos que todos tomen en cuenta.

Esto llegó a formar parte de lo que la Sociedad Americana de Cardiología gusta de llamar cadena de supervivencia: lo vemos en términos de la mejoría en la evolución de paro cardíaco, igual como el reconocimiento y respuesta precoz a los signos de AVE podrían determinar una mejor evolución del AVE. Esto significa educar a nivel poblacional, a nivel prehospitalario y a nivel hospitalario propiamente tal, para que el hospital entienda que el que viene es un paciente con AVE, lo que significa que debemos dejar libre el escáner, por ejemplo; esencialmente el mismo grado de emergencia que le atribuimos a un paciente de trauma. Si hubo un choque, el equipo de trauma espera la llegada de los pacientes. Esto mismo es lo que debemos hacer con el paciente con un AVE.

Lo primero que quisimos hacer fue capacitar al equipo prehospitalario y esto lo hicimos de la siguiente manera:
Les dijimos “load and go” (cargar y partir), que es el dicho común que usamos en las fase prehospitalaria. El AVE es una emergencia que necesita atención inmediata en el hospital. Pongan al paciente en la ambulancia y partan al hospital.

Además, queremos establecer un sistema especial para AVE, de manera que, cualquiera sea el sistema prehospitalario que se utilice, el enfoque sea el mismo. Lo que hicimos, básicamente, fue establecer dos herramientas para manejar el AVE; ambas son herramientas muy simples que, si se aplican en el sistema prehospitalario de manera uniforme, pueden ayudar a hacer el diagnóstico diferencial precozmente e identificar a los pacientes que quizá estén en mucho riesgo de haber sufrido un AVE agudo.

Adaptamos la escala de manejo prehospitalario de AVE que se usa en el hospital de Cincinnati y agregamos algunos elementos de Los Angeles. Básicamente, el esquema prehospitalario de Cincinnati pide que el paciente haga lo siguiente:

• Identificar si hay asimetría facial: le pedimos al paciente que sonría y evaluamos si los grupos musculares faciales tienen el tono debido a ambos lados, si hay caída de los músculos de un lado, porque este es un detector muy sensible de debilidad muscular.
• Luego le pedimos que extienda los brazos y buscamos si hay paresia de pronación. Esta también es una herramienta clínica sensible y fácil de aplicar, que tarda sólo segundos en realizarse.
• Tercero: examinar y evaluar disartria, impedimentos para hablar.

Cualquiera de estos tres signos hace sospechar en estos pacientes un AVE de presentación aguda. Agregamos a esta lista, a partir de la escala de Los Angeles, algunas preguntas concretas sobre presión arterial, historia personal y familiar de hipertensión arterial, y algunos de los factores que dan al cuadro una perspectiva epidemiológica.

Capacitamos a nuestros funcionarios prehospitalarios en toda la región de Virginia del Norte para que establezcan estas herramientas e informen sobre su aplicación. Les contaré cómo pusimos esto en el sistema:

Cuando llaman al 911, usamos despacho médico de emergencia que es el sistema prompting, que le pregunta al paciente algunas cosas por teléfono mientras llega la ambulancia, le preguntamos por debilitamiento, problemas de lenguaje, si ha tenido un AVE anteriormente, si tiene antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, factores de riesgo. Luego llega la unidad de socorro (ALS), con despacho de primera prioridad, es decir con luces giratorias y sirenas, aplica la herramienta que acabamos de describir para reconocer un AVE en el terreno. Todos estos datos se comunican al servicio de emergencia, directamente a la enfermera de comunicación. En otras palabras, se llama desde donde está el enfermo y se dice: -Tengo un enfermo con estas características, etc., se demostró una debilidad de los músculos faciales del lado derecho...

Luego del llamado se informa al médico de urgencia de turno y a la enfermera encargada de urgencia. Aquí se hacen dos cosas: la enfermera a cargo consigue una cama, así el paciente llega al sector de manejo agudo del servicio de emergencias, para que lo traten inmediatamente y el médico de urgencia ya sabe que tiene que estar esperando junto a la cama cuando llegue el paciente; se llama a la enfermera especialista a cargo de los pacientes con AVE, quien está capacitada para aplicar la escala de AVE del NIH (National Institute of Health) Estas comienzan con una serie de preguntas que dan un score o puntaje que nos permite determinar, en términos de evaluación médica intrahospitalaria, si el paciente está o no cursando con un AVE agudo. Luego se le hace al paciente una TAC.

Para echar a andar este sistema, tuvimos que hacer una campaña publicitaria dentro del hospital. Tuvimos que publicitar este sistema de respuesta a AVE de neurociencia, en nuestro departamento, entre los médicos, las enfermeras, los ayudantes de médicos, etc., para que se entienda que cualquiera que piense que un paciente viene con un AVE, inicie una llamada para que la atención comience. Lo que la enfermera de neurociencias tiene, que el médico de emergencia no tenía en la sala de emergencias, era el número del radiólogo de intervención neurológica, quien podría proporcionar intervención aguda en una emergencia. Como sistema, funcionó bien y así es como quisimos crear el concepto de “ataque cerebral” en nuestra comunidad y concretamente en nuestro hospital.

Al principio de esta conferencia mostramos el ciclo completo, comenzando con la terapia trombolítica, hasta identificar impedimentos al cuidado, para llegar a las recomendaciones de la coalición del ataque cerebral para establecer centros de AVE. Creo sinceramente que necesitamos concentrar nuestros mejores recursos en lugares que puedan proporcionar servicios las 24 horas del día, 7 días a la semana, 365 días del año, sin ningún tipo de interrupciones del sistema, que a veces impiden que el paciente reciba el mismo tipo de cuidado que recibiría en otro centro. La coalición de ataque cerebral publicó este artículo el año pasado en JAMA, básicamente recomendando la creación de centros de AVE.

En qué consiste el centro de AVE: En realidad, es todo lo que estamos haciendo ya, en cuanto a tener equipos para AVE agudo, personal enfocado a atender a pacientes con AVE, tener protocolos escritos para que no tengamos que pensar en un momento de emergencia y tengamos un plan ya establecido. Tenemos una importante integración con nuestros servicios médicos de emergencia, para que haya una transición del paciente, sin tropiezos, desde el manejo prehospitalario hasta la sala de emergencias. Y, por supuesto, que los servicios de emergencia se concentren en la atención médica precisa que se necesita cuando llega un paciente con un diagnóstico presunto de AVE, ya sea en cuidados intensivos neurológicos, que es un segmento muy especializado de medicina de cuidados intensivos, y, por supuesto, el servicio de neurocirugía, que a veces se necesita.

La otra cosa que es muy importante es que se necesita todo el apoyo posible, incluso mejoramiento de calidad y estudio de los resultados; en otras palabras, pruebas de que lo que hacemos con los pacientes funciona y el reconocimiento de donde podemos mejorar. También educación médica actualizada, mejorar la calidad general de los proveedores de atención de salud, para atender a estos pacientes, basado en el flujo cambiante de información, que es tan extensa y avanza tanto que incluso una exposición como esta, que se preparó hace unos meses, queda atrasada debido a la gran cantidad de nuevas informaciones.

Algo muy importante es el vínculo con un sistema de rehabilitación. Así como hablamos de una transición sin tropiezos, de la sala de estar a la sala de emergencia, hacemos la misma transición sin tropiezos a la unidad de cuidados intensivos y luego, ojalá con una mejor evolución, su traslado a rehabilitación, para que recupere un estado lo más próximo posible a su vida normal, con terapia física y terapia ocupacional.

Reuniendo todo lo anterior, necesitamos reconocer a los pacientes con AVE como víctimas de un ataque cerebral, tenemos que trabajar con los sistemas establecidos y reconocer que el cambio avanza lentamente, pero ya hemos dado un gran paso adelante y creo que tenemos mucho más que ofrecer a estos pacientes. Todos podemos determinar una diferencia. Sé que los mosquitos no son un problema importante en Chile, pero si alguien piensa que son demasiado chicos para ser eficaces, es que nunca ha tenido un pulga en la cama. La verdad es que así es como creamos cambios, en todos los niveles, pero, como clínicos, concentrados en el manejo de emergencia a nivel del manejo prehospitalario, hospitalario, y en el servicio de urgencia, a veces tenemos que ser como una pulga en la oreja para crear los tipos de cambios que se necesitan para atender mejor a nuestros pacientes.