Congresos
← vista completaPublicado el 1 de marzo de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.02.1144
¿Qué hay de nuevo en demencias? Elementos para el diagnóstico diferencial
What's new in dementia? Elements for the differential diagnosis
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso de Geriatría 2005, realizado en Santiago los días 8 y 9 de septiembre de 2005. El evento fue organizado por la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile.
Presidente: Dr. Eduardo Valenzuela Abarca.
Comité Ejecutivo: Dra. Trinidad Hoyl, Dr. Víctor Hugo Carrasco.
Introducción
Las posibles causas de demencia son innumerables. A continuación se tratará solamente de las más frecuentes, que son, entre las demencias neurodegenerativas, la enfermedad de Alzheimer, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia fronto temporal; y, entre las cardiovasculares, la demencia multi-infarto. Estas son las más frecuentes en la práctica, fuera de las de origen sistémico, que es importante reconocer y estudiar, porque son reversibles. En la práctica clínica, la enfermedad de Alzheimer es la más prevalente y después están la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia fronto-temporal.
Enfermedad de Alzheimer
La clasificación de las demencias en corticales y subcorticales está obsoleta, pero ayuda a hacer la distinción. La enfermedad de Alzheimer es un ejemplo de demencia cortical, que se caracteriza porque el paciente está alerta y está en apariencia sano; en cambio, un paciente con demencia subcortical, cuyo caso típico es la enfermedad de Parkinson, el paciente se ve enfermo.
En el Alzheimer hay actividad normal; en cambio, en la demencia subcortical, el paciente está aletargado y camina con pasos cortos o con alguna distonía en la postura. El cortical tiene una postura erguida; el subcortical tiene el tronco en flexión o distónico, lo que puede deberse no sólo al Parkinson, sino también a una demencia de cuerpos de Lewy, Huntington u otro tipo. En el Alzheimer, los movimientos pueden ser normales; en las subcorticales puede haber temblor, corea o disquinesias.
El lenguaje en el Alzheimer típicamente es normal o hay una disnomia, es decir, una dificultad para encontrar las palabras; en cambio, en el paciente con demencia subcortical puede haber hipofonía, sobre todo en el Parkinson, los pacientes hablan muy bajo y muy lento. En el Parkinson o en la demencia fronto-temporal puede haber trastornos graves del lenguaje y, en los dos, la cognición es anormal; por eso son demencias. La otra diferencia importante es que, si a un paciente con Alzheimer se le dicen tres palabras, al preguntarle qué se le dijo no se acuerda; aunque se le den claves, no le dicen nada, porque no tiene ningún registro de memoria.
En el Alzheimer, la memoria es lo primero que se altera; en el paciente que empieza con fallas de memoria, lo más probable es que sea Alzheimer. En la demencia por cuerpos de Lewy hay un componente importante de parkinsonismo asociado; en cambio, en las demencias fronto-temporales son importantes los cambios conductuales y las alteraciones del lenguaje. El paciente con Alzheimer inicialmente tiene sólo falla de memoria, pero posteriormente va a desarrollar alteraciones conductuales y del lenguaje, como también parkinsonismo; lo importante, para hacer el diagnóstico diferencial, es determinar claramente los síntomas de presentación y el síntoma más importante al inicio del cuadro.
Demencia vascular
La demencia vascular es un síndrome caracterizado por un deterioro cognitivo de etiología cerebro-vascular. El término deterioro cognitivo leve vascular, que no es aceptado por todo el mundo, sería igual que un deterioro cognitivo leve o mínimo pre Alzheimer, en que lo que falla es la memoria. En este caso, serían otras las fallas que preceden a la demencia vascular, aunque la mezcla de enfermedad cerebro-vascular, Alzheimer o demencia por cuerpos de Lewy es muy frecuente en la anatomía patológica.
No hay un consenso claro sobre los criterios para catalogar una demencia como vascular; por eso, su incidencia varía entre 50% y 15%, según el estudio. Lo que más se acepta actualmente es que debe haber demencia asociada con dos o más infartos, demostrados por anamnesis, examen neurológico o por imágenes; o demencia con un solo infarto, pero con una relación temporal de tres meses entre ambos; además, el infarto no debe ser cerebeloso.
Otros elementos que apoyan el infarto son la relación con algunas zonas asociadas con la cognición, como bitalámico o temporal mesial: antecedentes de TIA múltiples; antecedentes de riesgo vascular; puntaje de riesgo en la escala de Hachinski; y alteraciones en la sustancia blanca periventricular que sean excesivas para la edad: este punto es muy discutible, porque es muy común.
Hay ciertos criterios acerca de la cantidad de blanco en la sustancia blanca y alteraciones focales al electroencefalograma. Otros rasgos no apoyan ni excluyen el diagnóstico y más plantean Alzheimer que demencia vascular, pero pueden darse en ésta. En cuanto a la anatomía patológica, tampoco hay consenso. Es muy común que coexistan infartos, isquemias y demencias tipo Alzheimer.
La clasificación de la demencia vascular se puede hacer por demencia multi-infarto, es decir, se han acumulado muchos infartos en el cerebro; o por un infarto único en un lugar estratégico; o la demencia subcortical, que se debería a alteración en la sustancia blanca periventricular que alteraría la conexión entre áreas frontales y subcorticales, y que de esta manera explicaría la demencia. La demencia tipo Alzheimer se estudia en forma prácticamente igual. Lo importante en las demencias es hacer una evaluación de la depresión, aplicando una escala de evaluación del trastorno afectivo, sea GDS (Global Deterioration Scale), Yesavage o Hamilton, si el paciente es más joven. Es muy frecuente la asociación, se puede tratar y contribuir a mejorarla.
La punción lumbar no está indicada en el estudio de rutina de una demencia, a menos que haya una sospecha de metástasis, infección o vasculitis del sistema nervioso central, o que el paciente sea muy joven o tenga VDRL positivo, hidrocéfalo o una demencia rápidamente progresiva, con sospecha de Creutzfeld-Jacob. El electroencefalograma se indica en un paciente joven con sospecha de Creutzfeld-Jacob. No está indicado hacer de rutina imágenes volumétricas cerebrales, PET ni SPECT, aunque en situaciones especiales se pueden pedir. Tampoco están indicados de rutina los test genéticos, como el APO-E o las mutaciones para las demencias tipo Alzheimer, por cuerpos de Lewy u otras, porque no tienen un tratamiento específico, de modo que carece de sentido conocer de antemano un diagnóstico que puede crear problemas psicológicos, éticos, etc.
Demencia por cuerpos de Lewy
La demencia por cuerpos de Lewy se describió alrededor de 1983, es decir, es relativamente reciente. Es una demencia con falla cognitiva suficiente para interferir en la vida diaria, cuyos hallazgos centrales son fluctuaciones en la cognición, alteraciones visuales recurrentes y parkinsonismo; se exigen dos de estos criterios para clasificarla como probable y uno para catalogarla de posible. Entonces, por definición, en la demencia por cuerpos de Lewy uno de estos tres elementos, además de la demencia, coexisten el primer año; sin embargo, el concepto está en discusión, porque en la práctica se puede ver a pacientes con Parkinson que después de varios años empiezan a tener alucinaciones visuales recurrentes que no se deben a la L-Dopa o a los agonistas dopaminérgicos y pueden corresponder a una demencia por cuerpos de Lewy.
El cuadro característico es una persona que tiene demencia y mucho parkinsonismo, con poco temblor y mucha rigidez, y muchas alucinaciones visuales muy nítidas. Ven personas que están sentadas en un sillón y no les hablan porque, en general, no son auditivas, ni les asustan; ven visitas en la casa y a veces las pueden juzgar, es decir, declaran que se dan cuenta de que no están, pero las ven. Otras veces pueden ser más amedrentadoras. Es la segunda causa degenerativa, entre 10% y 15%, pero con cifras muy variables. Otros hallazgos que lo apoyan son las caídas frecuentes por trastornos autonómicos, síncopes, pérdidas de conciencia transitorias, sensibilidad a los neurolépticos. Esto es muy importante, porque en los pacientes que se agitan o tienen trastornos conductuales es muy común que se indiquen neurolépticos, y como en estos pacientes la sensibilidad está aumentada, tienen reacciones adversas, con alucinaciones, rigidez, etc. A veces tienen delirios sistematizados y pueden experimentar alucinaciones en otras modalidades, es decir, no sólo visuales, aunque éstas son las más comunes.
Otra característica importante de las demencias por cuerpos de Lewy es que fluctúan. Se puede conversar con el paciente, quien, aparentemente, puede estar muy bien, sólo con leve falla cognitiva, y en otro momento del día o al día siguiente puede mostrarse muy confundido o comprometido de conciencia; y después vuelve al estado inicial. Estas fluctuaciones no son frecuentes en el Alzheimer. Los signos extrapiramidales que se ven son rigidez, inestabilidad postural, caídas frecuentes, marcha festinante, arrastre de los pies, y puede haber mioclonías. Es común que no haya temblor de reposo, a diferencia del Parkinson típico, que tiene un temblor característico; éste tiene rigidez axial y respuesta pobre a la levodopa. Las alucinaciones visuales empeoran cuando hay poca visión; son nítidas y se presentan precozmente en el curso de la enfermedad, es decir, si una persona empieza con una demencia y rápidamente tiene alucinaciones visuales nítidas, es muy sospechoso que sea una demencia por cuerpos de Lewy. Los delirios pueden ser paranoides. La depresión es más común que en el Alzheimer y hay ansiedad, irritabilidad, apatía, desmotivación, agresividad, violencia, confusión nocturna e insomnio. Son pacientes que precozmente manifiestan la enfermedad. En el Alzheimer hay una etapa de 3 a 4 años, a veces más larga, en que sólo falla la memoria, o la memoria, orientación y disnomia, y después empieza el empeoramiento cognitivo, con trastornos de conducta. En la demencia por cuerpos de Lewy este trastorno es precoz.
Los cuerpos de Lewy están sólo en la sustancia nigra, pero en la demencia por cuerpos de Lewy se extienden a toda la corteza y sobre todo la cingulada. Son los mismos cuerpos de Lewy que se ven en el Parkinson, en la sustancia nigra, como un blanco de tiro, con una aureola blanca alrededor. En cambio, a los que están en la corteza cuesta más distinguirlos y por eso se demoró el diagnóstico. Luego, cuando se desarrollaron tinciones específicas con alfa-sinucleína y ubiquitina, se pudo demostrar que son el mismo tipo de lesión que se ve en el Parkinson.
En cuanto al déficit neuroquímico, en la demencia por cuerpos de Lewy se ve una reducción de la colina acetiltransferasa, o sea, de la enzima que sintetiza el neurotransmisor acetilcolina, reducción más marcada que en el Alzheimer. Hay quienes piensan que los resultados positivos con los anticolinesterásicos se debieron a que muchos de los pacientes estudiados inicialmente tenían demencia por cuerpos de Lewy, y no Alzheimer. También hay disminución de la dopamina, entre 40% y 60%, en la sustancia nigra, en la proyección motora y límbica de las vías dopaminérgicas.
Demencia fronto-temporal
La demencia fronto-temporal forma parte de un grupo que se ha llamado taupatías o complejo de demencia fronto-temporal, entre las que se cuenta la enfermedad de Pick, que antes era la demencia fronto-temporal. Ahora se reserva el término demencia de Pick o enfermedad de Pick para los casos de demencia fronto-temporal en que la histopatología muestra los cuerpos de Pick y las células balonadas; o sea, cuando la anatomía patológica demuestra cuerpos de Pick, es una enfermedad de Pick; al resto se le llamaría demencia fronto-temporal. Dentro del complejo de las taupatías hay varios subtipos, entre los cuales están la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración córtico-basal.
En relación a la demencia fronto-temporal, la terminología era muy confusa, por lo que recientemente se ha decidido utilizar el término degeneración lobar fronto-temporal para describir la alteración neuropatológica de este cuadro, y a la manifestación clínica se le llama demencia fronto-temporal propiamente tal. Hay otras dos formas, que serían de lenguaje: la primera es la afasia progresiva primaria, en que el paciente empieza con fallas de lenguaje, de denominación principalmente, va progresando y con el tiempo hace una demencia; la segunda es la demencia semántica, en la cual el paciente presenta trastorno de comprensión de las palabras y, por último, demencia.
El diagnóstico de demencia fronto-temporal exige, primero, la presencia de un deterioro cognitivo o de la conducta. En este caso, el paciente no tiene fallas de memoria, como en el Alzheimer, sino trastornos conductuales, cambios de la personalidad, incapacidad para modular la conducta y respuestas inapropiadas. A veces el diagnóstico se confunde con una esquizofrenia tardía o un trastorno bipolar tardío, porque el paciente puede tener una personalidad inhibida o se puede poner desinhibido, grosero e inapropiado en relación con su conducta anterior. El otro requisito es que haya un cambio progresivo en el lenguaje, con fallas de expresión, nominación o comprensión, que es la otra forma de demencia fronto-temporal. El inicio también es paulatino y progresivo; no se debe a otras patologías; no está presente un síndrome confusional; y se puede confundir con la esquizofrenia o con otros trastornos psiquiátricos. La prevalencia no se conoce con certeza, como en todos estos cuadros, porque exigen un diagnóstico clínico lo más preciso posible y la confirmación anátomopatológica, que no siempre se puede obtener. Además, la anatomía patológica coincide con dos patologías, por lo que después es difícil decir cuál fue la clínica que representaba esa patología.
En el síndrome frontal hay deterioro de la personalidad y de la función social, falta de juicio, desinhibición, conducta estereotipada, conductas repetitivas y obsesivas, como querer ir siempre al mismo lado, comer la misma comida, hacer determinado gesto al ver algo, guardar o acumular cosas. Otra característica es que al inicio de la enfermedad la memoria está relativamente preservada, de modo que el Mini Mental Test no está tan alterado en estos pacientes como lo que sería de prever por lo que cuenta el pariente y por la impresión que deja la conducta. Puede haber hiperoralidad, que es común en la demencia fronto-temporal; bulimia, principalmente de comidas dulces, hasta el extremo de comer de la basura, y afasia.
En cuanto a los antecedentes familares, en un solo tipo de demencia fronto-temporal hay mutación en el cromosoma 17 y mutación en la proteína Tau; pero en la mayoría de las formas de este tipo de demencia se desconoce la causa genética. Varias de ellas están asociadas con el cromosoma 17, aunque no en el mismo Tau sino en una zona cercana o bien dentro de éste, pero en una mutación desconocida. También hay una asociación con el cromosoma 3, que está por ahora en estudio. Se presenta un poco antes que el Alzheimer, entre los 40 y los 90 años; por eso, la prevalencia en una población menor de 65 años es más alta que la del Alzheimer, pero en globo es parecida. La velocidad de progresión es variable; igual que la demencia por cuerpos de Lewy; puede ser un poco más rápida que el Alzheimer, que dura entre 8 y 10 años o más. Hay un grupo de demencias fronto-temporales que se asocian con esclerosis lateral amiotrófica y en ellas la mortalidad es más precoz, por la patología que acompaña.
En cuanto al estudio, las neuroimágenes pueden ser algo más útiles, ya que pueden mostrar la atrofia frontal y temporal, igual que los test neuropsicológicos. El electroencefalograma es inespecífico. En la resonancia se pueden ver los surcos frontales y temporales afilados, como en cuchillo, más a un lado que a otro, ya que en la demencia fronto-temporal, las alteraciones son, característicamente, asimétricas. Esto puede explicar, a veces, las afasias progresivas primarias con mayor compromiso de un lado. En la demencia de Pick hay una línea que permite definir dónde comienza la atrofia, que a veces no se ve tan bien, pero siempre hay mayor atrofia frontal y temporal.
En cuanto a los tests neuropsicológicos, no hay test simples que puedan discriminar de qué tipo de demencia se trata. La clínica, o sea, el conjunto de signos y síntomas, ayuda más que un test específico, pero hay ciertos elementos útiles: el Mini Mental Test es simple y corto, pero tiene defectos, como el factor educación, y no evalúa los frontales; el FAB, que sólo evalúa las funciones frontales y deja afuera otras áreas, es un buen test para lo frontal; los test de memoria con reconocimiento pueden ayudar a decidir si es un Alzheimer como primera posibilidad u otra forma de demencia, porque si hay fallas de registro, es Alzheimer, y si hay fallas de evocación, es una demencia subcortical.
Lo otro que ayuda es la fluencia verbal frente a la semántica, que se miden con un test corto, en el que se le pide al paciente que diga palabras con A y se cuenta el número de palabras que dice en un minuto, para medir la fluencia verbal; en la semántica se le pide que nombre todos los animales que pueda en un minuto. La fluencia semántica se altera más en el Alzheimer y la fluencia de palabras se altera más en las demencias frontales; por eso es un elemento de ayuda en cualquier tipo de demencia fronto-temporal o vascular en que haya lesiones frontales.
Resumen
La demencia de tipo Alzheimer se caracteriza por fallas de memoria; la presencia de depresión, apatía y alteraciones de la marcha apuntan más hacia demencia vascular; la progresión rápida apunta a Pick u otro tipo de patología; las alteraciones de lenguaje y de conducta plantean una demencia fronto-temporal; y el parkinsonismo, las alucinaciones y las fluctuaciones señalan una demencia por cuerpos de Lewy.
