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← vista completaPublicado el 1 de octubre de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.09.1160
AUGE ¿amenaza a la salud pública y privada? IV
AUGE: A threat to public and private health care? IV
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del II Congreso Masvida 2004, realizado en Santiago el día 30 de abril de 2004, cuyo tema central fue el Rol del Médico en la Nueva Salud. En la ocasión, se publica el panel: AUGE ¿Amenaza a la Salud Pública y Privada?
Presidente: Dr. Juan Badilla.
Fortalezas del AUGE
El plan AUGE, tal como se ha planteado en el contexto de la reforma de salud en Chile, tiene fortalezas.
Hay un grupo de enfermedades cubiertas con garantías mínimas, financieras y técnicas, tanto en el sector público como el privado, con precios estándar y algunos protocolos orientadores de atención, que son importantes con respecto a esas enfermedades.
Hay un fondo de compensación solidaria, respecto al cual se debe destacar algunos puntos. Primero, se necesita más información clínica para un buen diseño y funcionamiento del fondo de compensación solidaria, ya que la corrección sólo por edad y sexo no cubre todas las diferencias de riesgo entre las personas. Lamentablemente, en Chile, las estadísticas de salud pública de los treinta últimos años son estadísticas de producción muy detalladas en el sector público y privado, región por región, de consultas, intervenciones quirúrgicas, exámenes de laboratorio, etc., pero no están vinculadas por diagnóstico, quinquenios de edad ni por tramos de 10 años. Sin esa información, el diseño y funcionamiento de un fondo de compensación por riesgo es complejo.
El segundo punto es que el fondo de compensación redistribuye el riesgo entre el sector público y el privado. Inicialmente, no es razonable que el monto que se compensa pase del sector público al privado, aunque en el mediano plazo puede ser transportable, es decir, puede pasar; entonces se puede diseñar un sistema en el cual, a los tres o cuatro años, lo que se está compensando siga a la persona, si está en el sector privado y se va al sector público, y viceversa.
Teniendo claros estos puntos, podría ser atendible la existencia de un fondo compensatorio, pero su diseño es la tarea más difícil de la reforma de salud chilena, desde el punto de vista técnico, porque la experiencia internacional, que corresponde al tercer punto que cabe considerar, es escasa y compleja. No hay experiencias empíricas internacionales de fácil asimilación a la realidad chilena.
Las guías clínicas no son protocolos. Deben ser referenciales y orientadoras, para respetar la individualidad de cada paciente. El trabajo médico no es equivalente al de una computadora que realiza diagnósticos, porque los pacientes con el mismo diagnóstico suelen ser muy distintos. Sin embargo, según la experiencia de los 25 últimos años, si las guías clínicas son flexibles y tienen algoritmos claros, facilitan el manejo técnico de los casos y la normalización de equipos y fármacos. Por ejemplo, el esfuerzo que se realizó, durante el primer semestre de 2004, en el manejo del infarto del miocardio, servirá para que el protocolo guíe el equipamiento, tanto en el nivel primario como en el secundario y terciario.
Los recursos adicionales son importantes, aunque en salud se prefiere hablar más de inversión que de gasto; pero, si se quiere agregar nuevas garantías, se debe pensar que aumentarán los costos, y en tal sentido se aumentó el impuesto al valor agregado para financiar Chile Solidario y el AUGE.
En quinto lugar, desde el punto de vista técnico, sería un enfoque correcto que las enfermedades incluidas en el AUGE sean seleccionadas con un criterio de años de vida prematuramente perdidos y la discapacidad que esos diagnósticos provocan en la realidad chilena. Esto sería beneficioso, sin perjuicio de que exista un componente político, como en el plan Oregon; pero si se analiza cómo va a estar constituido el consejo consultivo, en el proyecto de ley que está en el congreso, va a haber de todas maneras un componente político en la decisión de las enfermedades que se incluyan.
Otra fortaleza es la creación de la Superintendencia de Salud, que, como continuadora de la superintendecia de ISAPRES, va a igualar los criterios de manejo normales en el sector público y privado, además de implementar normas de acreditación, tanto de especialidades médicas como de centros, hospitales y clínicas. Esto es beneficioso para propender a una mejor calidad del sistema de salud en general.
En las distintas leyes de reforma, no sólo en el plan AUGE, se observa una tendencia a crear organismos de tipo consejos de asesores, en los servicios de salud, en las secretarías regionales ministeriales y en los hospitales. En los dos a tres últimos años, los directores de hospitales realizaron una cuenta pública de lo que hicieron, lo que es provechoso. Todo lo que se haga para mejorar lo que en inglés se denomina accountability, y que equivale a la responsabilidad de rendir cuentas, es bueno.
Por último, la gran fortaleza es haber tomado la decisión política de realizar esta Reforma, que ha sido causa de muchas discusiones, pero que es necesaria para los tiempos actuales.
Debilidades
Hay debilidades presentes en el diseño y la implementación.
La principal debilidad del diseño es que no se explicitan los recursos necesarios para aplicar las garantías del AUGE, en cuanto a equipamiento, recursos humanos, capacitación, incorporación de tecnologías, etc. Una cosa es calcular el costo que tiene el infarto del miocardio con un protocolo A o B, por cada caso tratado, y otra es trasladar lo que se debe hacer a la práctica, determinar cuántos electrocardiógrafos se debe colocar en los SAPU, cómo se van a informar los electrocardiogramas, cómo se va a manejar el tratamiento fibrinolítico en los distintos niveles, etc. Por mucho que se realice un cálculo de costo por caso diagnosticado, debe traducirse en un plan de inversiones explícito para el sistema.
Por otro lado, el nivel primario debe ser un eje de la reforma en salud. En este nivel, se dice que la red de consultorios de Chile debe ampliarse en cien consultorios, con un número importante de ellos en la Región Metropolitana, y se sabe que existe el plan conjunto de la Universidad Católica con el ministerio para Puente Alto, pero no está explícito cómo se van a lograr, en los próximos años, estos cien consultorios.
En segundo lugar está el monto del per cápita municipal, que se debe modificar hacia arriba, por una supuesta vinculación con un mayor número de prestaciones que se debe otorgar en el nivel primario. El aspecto del nivel primario exige un capítulo y énfasis especial dentro de la reforma.
Otro aspecto es el tema de la medicina familiar. En el diseño se ha discutido que las enfermedades no AUGE también son prevalentes en Chile, y es importante mejorar en ellas el abordaje preventivo y curativo. Asimismo, es necesario garantizar el proceso diagnóstico para los diagnósticos del AUGE, ya que cuando el paciente consulta por primera vez a un médico no ingresa con un cartel que dice “diagnóstico AUGE”.
A veces los diagnósticos que están incluidos en el AUGE se hacen de manera rápida, sin mayores dificultades, pero otras veces el diagnóstico no se puede realizar en la primera ni en la segunda consulta, y hace falta todo un proceso para obtenerlo, en el que entra una serie de estudios que tienen un costo financiero y cronológico. Esto debe estar garantizado en todas las etapas, desde la consulta hasta que se determina un diagnóstico incluido en el AUGE. Además, van a existir presiones políticas y técnicas para incluir más enfermedades en el plan AUGE y para mejorar los estándares de los protocolos de las enfermedades.
Otro punto se refiere a la revalorización social de los programas de salud familiar, relacionado con el tema del nivel primario que ya se mencionó. Varias universidades chilenas tienen buenos programas de formación de médicos familiares desde hace 15 ó 20 años, pero lamentablemente, son muy poco valorados desde el punto de vista social. Hasta 2003, cuando los médicos generales de zona eligen sus becas de retornos, las últimas becas elegidas son las de medicina familiar. En la práctica, algunos cupos no se llenan y son las becas más ocupadas por médicos extranjeros. Es necesario otorgar a este médico una mejor posición social, aumentar su remuneración y garantizarle la educación médica continua. En suma, se debe aumentar los incentivos y estímulos.
Por último, en la implementación del AUGE se destacan dos factores: el estado anímico de los profesionales que administrarán diariamente el AUGE, el cual debe mejorar, ya que en la actualidad el estado de ánimo de los profesionales que van a aplicar o que están aplicando el AUGE no es el óptimo.
En segundo lugar, es necesario superar la falta de conocimiento de la población en general y del personal de salud en particular, acerca del contenido del plan AUGE y las garantías. Es toda una labor de difusión que todavía está pendiente.
