Introducción

El objetivo de este módulo es informar a los asistentes acerca de los aspectos fundamentales del tratamiento de la obesidad grave, incorporando las nociones necesarias para lo siguiente:

• Conocer y saber utilizar las herramientas disponibles para evaluar y seleccionar el candidato al tratamiento.
• Saber determinar el nivel de intervención terapéutica que se necesita en cada caso.
• Comprender que el manejo de la obesidad debe ser multidisciplinario.

El tratamiento de la obesidad se compone de una etapa evaluativa y una etapa terapéutica. El primer objeto de la evaluación es determinar el grado de obesidad del paciente y el segundo es determinar su nivel de riesgo. Por otra parte, la etapa terapéutica debe programarse recordando que los objetivos generales son, en primer lugar, obtener una reducción del peso en el paciente y mantener esta reducción a largo plazo, lo que indudablemente exige un esfuerzo prolongado, y, en segundo lugar, controlar las patologías asociadas y los factores de riesgo que tenga ese paciente.

Enfrentamiento y evaluación de la obesidad

La evaluación adecuada de la obesidad comienza por analizar los factores causales, la evolución del peso en el tiempo, el grado de motivación del paciente y las consideraciones culturales, psicológicas, sociales, laborales y metabólicas que han contribuido a producir, aumentar o perpetuar el problema.

Las herramientas más importantes para la evaluación son la estimación del índice de masa corporal (IMC), la medición del perímetro de la cintura y la definición del nivel de riesgo del paciente.

En general, el IMC y el perímetro de la cintura permiten definir la categoría de riesgo relativo del paciente y la necesidad de intervenir, pero no bastan para determinar el tipo de intervención requerida; la detección y evaluación de los factores de riesgo o comorbilidades permiten clasificar al paciente dentro de una categoría de riesgo. Con estos dos elementos sí se puede definir el nivel de intervención.

Algunas consideraciones sobre el IMC
El IMC permite clasificar el sobrepeso y el grado de obesidad, ya que está ampliamente demostrado que este índice se correlaciona con el riesgo de morbilidad; en la literatura se puede ver claramente que a medida que aumenta el IMC aumenta el riesgo de hipertensión, dislipidemias y enfermedad cardiovascular.

Por otra parte, el IMC representa una herramienta simple para expresar la grasa corporal total en la práctica clínica.

Lo más importante es que el IMC permite clasificar al paciente en una categoría de riesgo relativo de morbilidad, sin olvidar que este índice puede estar sobreestimado en pacientes con gran masa muscular, o subestimado en pacientes que han perdido parte de ella, como ocurre en los pacientes añosos.

Perímetro de cintura
La obesidad se puede definir como una enfermedad caracterizada por un exceso de peso a expensas de la masa grasa; sin embargo, la distribución de esta grasa es tan importante como su exceso. Está demostrado que la grasa de localización abdominal es un predictor de riesgo de morbilidad independiente del IMC y el parámetro “perímetro de cintura” es de gran utilidad para determinar si la distribución es preferentemente abdominal.

El perímetro de cintura elevado le agrega al paciente un grado más de riesgo sobre el riesgo estimado según su IMC. Este parámetro es particularmente útil en individuos con IMC normal o con sobrepeso, porque, si bien éstos no son obesos, en caso de que tengan una distribución abdominal de la grasa, se considerarán de mayor riesgo y el nivel de intervención será diferente.

En la clasificación que correlaciona el IMC con el perímetro de cintura quedan claramente expresados tanto el IMC, que permite la clasificación del paciente, como el riesgo según IMC y perímetro.

En los pacientes con IMC entre 25 y 34,9, el perímetro de cintura mayor de 102 cm en hombres y a 88 cm en mujeres se asocia a mayor riesgo cardiovascular, de diabetes y de hipertensión; sin embargo, en los individuos con IMC de 35 o más, este parámetro no introduce mayores diferencias en el riesgo relativo.

Factores de riesgo
El otro elemento importante, dentro de la evaluación para definir el nivel de intervención, es la determinación del nivel de riesgo del paciente. Para esto es necesario identificar la presencia de comorbilidades o factores de riesgo asociados, entre los cuales están la cardiopatía coronaria establecida, otras patologías arterioscleróticas, la ateromatosis carotídea, la insuficiencia arterial de extremidades inferiores y la presencia de aneurismas intraabdominales, así como también la diabetes tipo 2 y la apnea del sueño.

También son factores de alto riesgo el antecedente de tabaquismo, hipertensión, colesterol LDL superior o igual a 160 mg/dL, HDL menor de 35 mg/dL, triglicéridos alterados y glicemia en ayunas alterada en rango de 111 a 125 mg/dL, la historia familiar de cardiopatía coronaria temprana y la edad mayor de 45 años en hombres y 55 años o más en mujeres.

La presencia de tres o más de estos factores de riesgo o comorbilidades clasifica al paciente como de alto riesgo y exige un nivel de intervención diferente.

¿Quién debe tratar a estos pacientes?

Una vez que el paciente está evaluado y se ha decidido el tratamiento, siempre surge la pregunta de quién debe tratarlo y dónde debe hacerlo.

Si el paciente tiene un IMC entre 25 y 29,9 y no tiene factores de riesgo ni patologías asociadas, probablemente no necesita entrar a un programa para bajar de peso; lo fundamental en este caso es trabajar para modificar el estilo de vida y la conducta alimentaria. Este tipo de paciente suele ser sedentario y el cambio de este hábito es la principal herramienta para prevenir el incremento de peso.

En cambio, en los pacientes con IMC igual o superior a 30, es fundamental iniciar una terapia de reducción, lo mismo que en pacientes con IMC entre 25 y 29,9, pero con perímetro de cintura de alto riesgo (102 cm o más en el hombre y 88 cm en la mujer) o que tienen dos o más factores de riesgo.

En este caso, el tratamiento debe estar en manos al menos de un médico y una nutricionista, y si bien se puede hacer en la consulta, en un centro de atención primaria o en un hospital, los resultados a largo plazo indican que lo ideal es tratar a este paciente mediante un equipo multidisciplinario que lo atienda en una unidad o centro especializado.

Con respecto a las terapias disponibles para el paciente obeso, hoy se utilizan las mismas herramientas terapéuticas que hace 40 ó 50 años; en este aspecto no ha habido grandes cambios. La diferencia es que se selecciona mejor al candidato, hay una conducta más activa y los equipos, probablemente, han aprendido a trabajar con un mejor nivel de integración y complemento en el momento de tomar decisiones sobre el paciente.

Objetivos terapéuticos

Lo más importante cuando se propone una terapia es tener muy claros los objetivos. En este caso, el objetivo principal no es sólo la reducción de peso, sino la mantención del logro a largo plazo. Si se concentra el esfuerzo sólo en bajar el peso del paciente, lo más probable es que el tratamiento fracase.

El segundo objetivo es lograr un control sobre las patologías asociadas y los factores de riesgo, también a largo plazo.

Con respecto a la pérdida de peso, se debe proponer una pérdida de peso inicial no superior al 10%, en un plazo aproximado de seis meses. O sea, bajar de peso es lento, largo y, probablemente, muy sacrificado. La velocidad recomendable para la pérdida de peso es de medio kilo a un kilo semanal.

Una vez alcanzada la meta de reducción de 10% del peso, la prioridad cambia y el esfuerzo se enfoca en lograr la mantención de la pérdida por un tiempo variable, idealmente no inferior a seis meses. Según la motivación del paciente, su adhesión y el grado de control de las patologías asociadas y de los factores de riesgo, se decidirá en conjunto con él, si conviene continuar bajando de peso.

Herramientas terapéuticas

Dieta
Dentro de las herramientas terapéuticas disponibles para tratar la obesidad, en primer lugar está la dieta.

Es importante destacar que “hacer dieta” no es sinónimo de comer mal, sino que significa comer en cantidad y calidad adecuadas para el objetivo nutricional propuesto y sin dejar de considerar aspectos como el estrato socioeconómico del paciente, que los médicos y nutricionistas suelen olvidar. No se puede indicar salmón o filete a quien no tiene recursos, ni es necesario recomendar sólo lechuga a quien tiene recursos para adquirir salmón o filete.

En segundo lugar, es necesario considerar los aspectos sociales, culturales y religiosos; no es lo mismo recomendar dieta kosher a un judío religioso que a un musulmán en Ramadán; y lo mismo ocurre con respecto a lo laboral: no es lo mismo un funcionario con ocho horas en una oficina que un ejecutivo con gran contacto social, que viaja constantemente, que debe asistir a cócteles, etc.

En resumen, lo más importante que con respecto a la dieta es que debe ser una indicación personal, dinámica y muy flexible.

Actividad física
La actividad física es otra herramienta terapéutica fundamental, no sólo para bajar de peso, sino especialmente para la mantención de éste. Se debe recomendar inicialmente una actividad moderada, 30 a 45 minutos tres a cinco veces por semana o, idealmente, en forma diaria, con el objeto de incorporarla como un hábito permanente. Para conseguirlo son importantes, tanto la motivación y adhesión del paciente como el arte del equipo que dirige la terapia.

El ejercicio debe cumplir con ciertos requisitos: debe ser eficaz para el objetivo perseguido y debe lograr un incremento del gasto energético suficiente para que el delta calórico sea más negativo, mejorar el efecto de la prescripción dietética y aumentar las probabilidades de lograr el objetivo de bajar medio kilo a un kilo por semana.

Apoyo psicológico
El apoyo psicológico y la terapia conductual son fundamentales en la fase de baja de peso y muy importantes en la fase de mantención.

El objetivo del apoyo conductual en los pacientes obesos es sostener su motivación y adhesión al tratamiento, y mejorar la relación con su imagen corporal que, en la mayoría de ellos, está muy deteriorada. Su autoestima está generalmente muy comprometida y suelen gratificarse o agredirse por medio de la comida, de manera que es fundamental ayudarles a recurrir a vías de gratificación como alternativas a la comida.

En resumen, la terapia conductual es una herramienta fundamental para lograr la modificación de la conducta alimentaria y el estilo de vida en el paciente.

Fármacos
La farmacoterapia está indicada en pacientes con IMC mayor de 30 o en pacientes con IMC de 27 o más, que además tengan factores de riesgo o enfermedades asociadas.

El concepto más importante de la terapia farmacológica es que se debe planificar a largo plazo y, en segundo lugar, que nunca se debe utilizar como herramienta única sino dentro de un enfrentamiento integral del problema.

La farmacoterapia concebida a largo plazo tiene dos objetivos; el primero es ayudar a conseguir la reducción de peso, pero tan importante como éste, o más, es ayudar a mantener el logro a largo plazo.

Cirugía
La cirugía es una herramienta terapéutica más en el enfrentamiento de la obesidad, pero es muy importante tener presente que aquí no se trata de una patología quirúrgica.

La cirugía bien indicada es un procedimiento de baja morbilidad y mortalidad, que da buenos resultados a largo plazo, en el sentido de lograr una baja de peso sostenida a cinco años plazo. Se debe aplicar en pacientes seleccionados, bien informados y motivados, en quienes hayan fracasado otras alternativas. Los candidatos son pacientes con IMC mayor de 40, o mayor de 35, pero asociado a comorbilidades y alto riesgo.

Por último, es preciso saber que la decisión quirúrgica no es de un médico ni de un cirujano, sino de un equipo que la plantea después de una evaluación multidisciplinaria, en un paciente dispuesto a ser controlado a largo plazo.

Conclusiones

• El cambio más importante en el tratamiento actual de la obesidad deriva del concepto de que se la debe considerar como una enfermedad crónica, con una etiología multifactorial, y que como tal exige una iniciativa terapéutica a largo plazo y un enfrentamiento multidisciplinario.
• El nivel de intervención depende del grado de obesidad y del nivel de riesgo del paciente; sin embargo, es muy importante que se propongan a cada paciente objetivos terapéuticos reales y se aplique una terapia proporcional al problema planteado. Para esto es necesario conocer a fondo las distintas herramientas terapéuticas y sus consideraciones.