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← vista completaPublicado el 1 de enero de 2005 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.01.1234
Reanimación sin volumen
Hypotensive resuscitation strategy
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el IL Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons-Trauma, Santiago, 3-7 de Mayo de 2005.
Presidente: Dr. Alejandro Mandujano; Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Uribe.
En esta exposición se tratará los temas de reanimación sin volumen y uso de fluidos en el paciente postraumático.
Antecedentes históricos
La mortalidad por heridas de guerra se mantuvo relativamente plana entre la guerra de Crimea y la de Vietnam, con cifras entre 20 y 25%; hubo un leve aumento en el momento de la introducción de los proyectiles de alta velocidad y una disminución con el advenimiento de los antibióticos, las UCI y el transporte rápido. La mayoría de las muertes se produjo antes de llegar al hospital, debido a la hemorragia. Esto habla de la importancia de controlar el sangrado, concepto que no es nuevo, ya que en El Mercader de Venecia, Portia le dice a Shylock que “restañe sus heridas para que no sangre hasta la muerte”.
Antes de 1960, la reanimación se hacía con restricción de líquidos; entre 1960 y 1995 se instauró la doctrina de la reanimación agresiva, con dos agujas intravenosas gruesas y tres litros de cristaloides en la ambulancia y la sala de urgencias; luego comenzó la práctica de la reanimación sin volumen, hipotensiva. A continuación se analizará la evidencia clínica, de investigación y militar acerca de este tipo de manejo.
Bases de la reanimación sin volumen
La reanimación postraumática sin volumen surgió a partir de una serie de preguntas: ¿Porqué reanimar?¿Podría la reanimación ser dañina?¿Es malo que suba la presión arterial? Esto, porque el manual del ATLS establece que lo primero es instalar dos agujas intravenosas grandes, para administrar gran cantidad de líquidos, y luego llevar al paciente a pabellón; sin embargo, los hechos demuestran que esta práctica puede aumentar las complicaciones y la mortalidad.
Se sabe que sólo 6 a 8% de los pacientes lesionados están hipotensos y éstos se pueden clasificar en tres grupos característicos. Un tercio de los pacientes hipotensos a causa de un trauma tienen lesiones irreparables, o sea, mueren en el lugar del accidente o antes de llegar al hospital; otro tercio, es decir, 2% del total de pacientes con trauma, tienen hipotensión por otros motivos, como tener el estómago lleno de aire o un neumotórax. Si se piensa bien, nuestro servicio de trauma y reanimación no puede hacer nada por ninguno de estos dos grupos, porque en el primero no hay nada que hacer, y en el segundo, tanto si se les administran líquidos y medicamentos como si no se les hace nada, todos los pacientes van a sobrevivir. El otro tercio de los pacientes están hemodinámicamente estables, con una presión arterial sistólica de 70 u 80: sólo en este grupo pueden hacer algo nuestros servicios de trauma, pero en ellos, el aumento de la presión arterial causa la ruptura del coágulo y hace que el paciente necesite más y más líquidos, o sea, nosotros fabricamos a este tercer grupo con la reposición de líquidos.
La reanimación sin volumen consiste en mantener la presión baja en este tercer grupo de pacientes, con el fin de salvar sus vidas. La pregunta es: ¿Cómo se logra esto?¿Cuál es el volumen de líquido que se puede utilizar?¿Cuáles son los resultados de la reanimación?¿Cómo detenemos el sangrado?
Estas preocupaciones no son nuevas; en un libro sobre shock traumático publicado en el año 1900, el autor señalaba que la inyección de líquidos para aumentar la presión arterial podría favorecer una hemorragia que hasta ese momento no hubiera ocurrido, precisamente porque la presión estaba demasiado baja como para vencer el obstáculo representado por un coágulo. Por otra parte, en la Primera y Segunda Guerras Mundiales, la oficina del Secretario de Salud de los Estados Unidos recibió dos informes parecidos, que sugerían mantener la presión baja hasta lograr el control operatorio de la hemorragia.
Un cambio importante en la reanimación en trauma ocurrió a comienzos de la década de 1960, en Dallas, Texas, cuando Shire demostró que era posible reponer el déficit de volumen mediante la administración de cristaloides, en un modelo de animales con hipovolemia crónica; sin embargo, esto nunca se probó en personas con trauma, porque Shire tenía una personalidad fuerte, e incluso llegó a ser Presidente del Colegio Americano de Cirujanos, por lo que su palabra se transformó en ley. Así, antes del desarrollo de los servicio de trauma y del EMS (Emergency Medical System), la administración de líquidos en trauma se mantuvo como doctrina hasta mediados de1995, sin haber sido evaluada nunca en seres humanos.
Todos los cirujanos, traumatólogos y médicos de urgencia aprendieron a administrar líquidos en abundancia, sin datos que avalaran esta conducta; fue una especie de fenómeno cultural. La infusión endovenosa rápida de líquidos se convirtió en el ícono del ATLS y del EMS y, frente a aquel paciente que comenzó a aparecer en las UCI con falla multiorgánica, nadie se preguntó si esto podría deberse al exceso de aporte, ni las enfermeras, ni los médicos, ni los asistentes de ambulancia, ni los intensivistas, porque estaba indicado por el ATLS. Entonces se utilizaba la presión arterial y el débito urinario como parámetros de la reanimación; más adelante se agregó el déficit de base, la lactacidemia y el gasto cardíaco, con lo que se vio que era posible mantener la perfusión periférica con una presión arterial más baja.
Hay algunas excepciones: en un aneurisma de la aorta abdominal que pierde sangre, nadie administraría líquido en abundancia ni subiría la presión arterial mientras no se hubiera colocado el clamp, y todos administrarían fármacos para bajar la presión arterial. En la contusión pulmonar también se limita el volumen. En la guerra de las Malvinas, entre Argentina y Gran Bretaña, no tenían líquidos, porque se habían perdido durante la campaña. Ante úlceras duodenales que sangran, los internistas suelen recomendar no administrar sangre, porque eso aumenta la presión y sangrará más; y en muchos países del Tercer Mundo no se utiliza la estrategia de administrar líquidos, porque no los tienen, a pesar de lo cual, la tasa de mortalidad no es más alta que en los centros de trauma.
Reanimación sin volumen en trauma
¿En qué es diferente el trauma? Yo planteo que no es diferente. En 1994 se produjo un verdadero terremoto cuando apareció un artículo, en la revista New England Journal of Medicine, que recomendaba mantener hipotensos a los pacientes con hipotensión postraumática. Fue un trabajo clásico sobre reanimación con líquidos, inmediata o diferida, en pacientes con hipotensión postraumática secundaria a heridas penetrantes del tórax, en el que se evaluó la conducta de restringir los líquidos en casos de trauma torácico penetrante, hasta el momento del control en pabellón. En este trabajo se demostró que la sobrevida era mejor cuando no se administraban líquidos, en comparación con la técnica del ATLS; además, la duración de la estadía hospitalaria era menor. La administración de líquidos, incluso sólo 700 cc de cristaloides, causaba coagulopatía iatrogénica, incluso en pacientes normales, y aumentaba la incidencia de síndrome de distrés respiratorio, insuficiencia renal aguda y síndrome compartimental abdominal.
Este trabajo planteó al mundo que la administración de líquidos es perjudicial. Lo que no se dijo es que se debe restringir el volumen en trauma vascular, TEC y en niños, aunque la evidencia actual apoyaría esto también, ni tampoco se incluyeron pacientes con trauma rural o que necesitaran un tiempo de transporte prolongado. La reanimación agresiva con líquidos es dañina, porque cuando la presión llega a 80 mmHg hace saltar el coágulo y aumenta más el sangrado; además, diluye los factores de coagulación, origina un aumento cíclico en el uso de líquidos y aumenta la inflamación.
Después de 1994, muchos centros de los Estados Unidos intentaron probar que este trabajo era erróneo e intentaron desacreditarlo, a pesar de ser un artículo de fondo del New England Journal of Medicine, con evidencia prospectiva, aleatoria y de nivel 1. Entre 1997 y 1998, numerosos estudios efectuados en animales grandes, con el modelo de hemorragia no controlada, demostraron que eran idénticos al modelo humano; entonces comenzaron los estudios clínicos, los que, entre 1998 y 2001, confirmaron la hipótesis. Esto se comentó en varias reuniones sobre políticas militares que tuvieron lugar en Washington D.C., y muchos centros cambiaron su política.
Antes de 2003, en el Instituto de Medicina y en la Oficina de Investigación Naval se aprobó una política en el sentido de que, en caso de haber otra guerra, los médicos que asistieran a ésta no llevarían en el maletín un esfingomanómetro ni bolsas de litro de líquidos, sino sólo jeringas endovenosas para el cuero cabelludo y alícuotas de 25 cc de pentastarch y solución hipertónica. En 2003, después de estas reuniones, entramos en guerra en Irak y Afganistán; la tasa de muertos en combate en Irak, cuando se realizó este simposio, en marzo de 2004, era de 12,2%, y las cifras más recientes señalan que ha disminuido a 10%, lo que contrasta con las cifras históricas desde Crimea, que, como se mencionó, oscilaban entre 20 y 25%.
Un suplemento especial del Journal of Trauma, en 2003, documentó, con apoyo de 35 artículos, que la restricción de líquidos y la reanimación sin volumen salvan vidas. Tal fue la conclusión de una conferencia sobre líquidos realizada en Bethesda. La portada de esa revista muestra un soldado que no lleva el soporte de equipo endovenoso que se asocia tan a menudo con las campañas militares. No se trata de un error; en ella hay varios artículos relativos a la búsqueda del método óptimo de reanimación y recomendaciones para las bajas de guerra.
El material es anterior a la guerra en Irak y señala que, cuando el médico llega junto al herido de guerra, le preguntará su nombre, grado y número de serie; si el soldado puede dar estos datos, no le hará nada, ni líquidos, ni examen físico, ni nada; si el soldado no puede dar estos datos, se explorará la presencia de pulsos periféricos en la muñeca o en el pie, y si hay pulso, tampoco se le hará nada, porque los pulsos periféricos se pierden con presiones de 70 a 80 mmHg. Si no se palpan pulsos periféricos o si el soldado no puede dar su nombre, grado y número de serie, se administrarán volúmenes pequeños de suero hipertónico o pentastarch, en alícuotas de 25 cc, hasta que vuelva el pulso; luego se suspenderá la administración de líquido, aun cuando el tiempo de transporte sea de 10 ó 12 horas. La restricción de líquido continuará en la Unidad Quirúrgica del frente. Este Journal of Trauma documenta este enfoque particular con estudios en cerdos, en los cuales el coágulo salta con una presión de 80. En ese número de la revista hay muchos artículos que apoyan esta filosofía.
Actualmente se sabe que la reanimación agresiva con líquidos y con la hemoterapia es dañina, porque hace saltar el coágulo, crea una lesión iatrogénica y altera el mecanismo de coagulación, a lo que con frecuencia se suma el daño producido por el uso excesivo de antibióticos y otros fármacos. El exceso de reanimación acentúa la inflamación, activa los neutrófilos, diluye los factores de coagulación y hace saltar el coágulo, lo que ocurre cuando la presión arterial sistólica llega a 80 mmHg. Numerosos estudios clínicos han corroborado lo que se describió en el artículo original del New England Journal of Medicine.
En cuanto a las necesidades de líquido, éstas dependerán de los objetivos. Antes se pensaba que había prioridades contrapuestas entre prevenir la deficiencia multiorgánica y lograr un balance en la entrega de oxígeno, pero los datos iraquíes demuestran que estas inquietudes están superadas. Hacen falta estudios futuros para saber qué líquidos pueden causar inflamación. ¿Son beneficiosos los coloides? ¿Es beneficiosa la albúmina? La respuesta es que no causa inflamación, pero no se queda en el circuito; la sangre derramada no causa inflamación y en Irak también usaron sangre fresca total. También falta determinar el valor de la solución salina hipertónica.
Hubo varios aspectos diferentes en Irak. Hubo equipos de protección personal, modelos nuevos de cascos y una nueva estrategia de reparación, consistente en cirugía de control de daños en la unidad de campo original, en Irak, y traslado y cirugía definitiva en Alemania, con tiempos de transporte largos. Se utilizó la estrategia de reanimación en el frente que ya se describió, en la cual la presión arterial fue reemplazada por la presencia de pulsos periféricos, como factor fundamental para la decisión.
La reanimación sin volumen salva vidas, porque disminuye la tasa de sangrado; previene complicaciones postoperatorias, como la insuficiencia renal o el síndrome de distrés respiratorio; impide la tormenta de citoquinas; y preserva los factores de coagulación y la respuesta inmune.
Conclusiones
La reanimación sin volumen salva vidas y ya es hora de corregir el manual de la ATLS. En países como Irak y Chile, donde los tiempos de transporte suelen ser largos, se puede utilizar la clasificación descrita para los pacientes hipotensos, que los agrupa en clase I, II y III. La restricción de líquidos en los pacientes hipotensos clase III, que definitivamente no se van a morir o que están hipotensos por otros motivos, permitirá reducir la mortalidad si NO se efectúa la reanimación agresiva con líquidos. Se debe aceptar que la presión arterial sistólica menor de 80 es protectora.
¿Sirve esta estrategia para pacientes con TEC? Probablemente, aunque no en el mismo grado; en un paciente con TEC hipotenso se podría usar solución salina hipertónica o vasopresores para elevar la presión a 90, por supuesto que no a 120. ¿Sirve para niños pequeños? Es probable que sí. ¿Sirve para el adulto mayor con cardiopatía coronaria? Aquí se necesita una presión de perfusión más alta, para preservar el corazón, pero esto podría lograrse con solución hipertónica y vasopresores, incluso dentro de la ambulancia, en vez de una hiper-reanimación agresiva con líquidos.
La reanimación sin volumen, un nuevo concepto que se ha desarrollado en los diez últimos años, se está diseminando por todo el mundo a gran velocidad y, en mi opinión, sí salva vidas. Yo soy cirujano cardíaco de profesión y el trauma es mi afición. ¿Qué se hace en mi hospital con el paciente cardíaco en pabellón, o con el paciente que tiene una resección abdominal peritoneal, o una exoneración pélvica? La misma cosa: se restringe el volumen de cristaloides, se acepta una presión arterial más baja en el pabellón y se controla al anestesiólogo, que generalmente quiere administrar vasopresores y líquidos para que la ficha se vea bien. El resultado es que logramos extubar a los pacientes con mayor rapidez en el pabellón, logramos disminuir el tiempo de estadía en la UCI e incluso, logramos aumentar la tasa de sobrevida.
