En el gráfico de la Fig. 2 se observa que la masa ósea en niñas chilenas presenta un incremento importante en la etapa preescolar, según el patrón de crecimiento; en la prepubertad se enlentece el incremento y en la pubertad se produce un brusco aumento. En general, en la población chilena la adquisición de masa ósea en el cuello femoral cesa entre los 16 y 18 años; en cambio, en la columna lumbar persiste hasta los 20 a 25 años. 50% de la masa ósea se adquiere durante la pubertad.


Congresos
Medwave 2007 Abr;7(3):e1270 doi: 10.5867/medwave.2007.03.1270

Adquisición de masa ósea durante la adolescencia

Bone mass acquisition during adolescence

María Loreto Reyes G.

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del V Congreso de Obstetricia, Ginecología Infantil y Adolescencia, realizado en Santiago entre los días 31 de agosto al 2 de septiembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Obstetricia, Ginecología Infantil y Adolescencia. Presidente: Dra. Pamela Oyarzún.


 
Introducción

Dent, en 1973, postuló que la osteoporosis que se presenta en la post-menopausia es una enfermedad pediátrica y que la alimentación, la nutrición y el ejercicio durante los años de crecimiento son fundamentales en la incidencia posterior de osteoporosis, ya que la adquisición de masa ósea aumenta en forma progresiva hasta los 16 a 18 años, edad en que alcanza un plateau hasta la menopausia, en que experimenta una brusca disminución (Fig. 1). La masa ósea máxima está determinada en 70% por factores genéticos y en 30% por factores ambientales, nutricionales, hormonales y de estilo de vida. La disminución de la masa ósea que se presenta en la mujer post-menopáusica es poco modificable, mientras que las intervenciones precoces pueden lograr cambios significativos.


<b>Figura 1</b>. Masa ósea máxima según etapa de la vida.
Figura 1. Masa ósea máxima según etapa de la vida.

<b>Figura 2.</b> Ganancia de masa ósea en niñas chilenas en columna lumbar y cuello femoral.
Figura 2. Ganancia de masa ósea en niñas chilenas en columna lumbar y cuello femoral.

El incremento máximo del contenido mineral óseo (BMC) total se presenta en la menarquia; en velocidad de crecimiento y marcadores de recambio se presentan 20 meses antes de la menarquia, o sea, el incremento en masa ósea es posterior a lo que sucede en crecimiento. El BMC total adquirido en la adolescencia se asocia con el peso, la masa magra y el contenido de grasa inicial, en el momento de la pubertad. También se asocia con la ganancia de masa magra y de grasa durante la pubertad, pero no con la ganancia en talla; además, hay consenso en que el BMC total se asocia con los niveles de estradiol durante los años de pubertad (Cadogan J. JBMR 1998;13:1602-12).

La Fig. 3 ilustra el promedio de densitometría mineral ósea en niñas y niños chilenos. La línea celeste representa la edad promedio en que se presentó la menarquia en las niñas: casi dos años antes de la menarquia se inicia un rápido aumento de la masa ósea en columna lumbar, que después tiende a un plateau alrededor de los 18 años. Algo similar ocurre en cuello femoral, donde el aumento es más lento y el plateau se alcanza antes (Fig. 4).


<b>Figura 3.</b> Densitometría mineral ósea en columna lumbar de niñas y niños chilenos.
Figura 3. Densitometría mineral ósea en columna lumbar de niñas y niños chilenos.


<b>Figura 4.</b> Densitometría mineral ósea en cuello femoral de niñas y niños chilenos.
Figura 4. Densitometría mineral ósea en cuello femoral de niñas y niños chilenos.

En cuanto a la correlación con los marcadores de recambio, está descrito en la literatura que el aumento de dichos marcadores sigue la velocidad de crecimiento y el incremento máximo se presenta antes de la pubertad; lo mismo ocurre con los marcadores de resorción ósea.

La densitometría mineral ósea mide la cantidad de calcio que hay en los huesos; pero en la actualidad se están utilizando técnicas más específicas, como la tomografía axial computarizada (pQCT), para encontrar elementos que se asocien a mayor probabilidad de presentar una fractura en una niña o una mujer, como las variables geométricas del hueso. McKay, de la Universidad de British Columbia, en Canadá, estudió a 68 niñas canadienses con edad promedio de 10,6 años, a las que siguió durante dos años para obtener datos longitudinales de la sección transversal del radio distal, tomando el momento de la pubertad como una forma de estandarizar a todas las niñas, porque las diferencias en el momento de la pubertad pueden alterar los resultados. Encontró que la velocidad de aumento y la sección transversal, o sea, el ancho del hueso, empezaba a aumentar en forma significativa tres años antes de la menarquia y terminaba un año después de ella. En los 3 a 4 años previos a la menarquia la densidad mineral ósea real disminuye y cerca de la menarquia muestra un aumento significativo, lo que puede explicar la mayor susceptibilidad a fracturas durante el período de la pubertad (McKay, Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 20, Nr 6, 2005).

Los cambios son distintos en las distintas zonas óseas. En un trabajo realizado en el Reino Unido, se utilizaron secciones transversales de hueso evaluado por pQCT para determinar el crecimiento, en forma separada, de las superficies periostial y endostial, durante la pubertad temprana, peripubertad y postpubertad. Se consideró que estaban: en pubertad temprana, las niñas que entraban sin menarquia y a los 20 meses de observación seguían sin menarquia; en perimenarquia, las que ingresaban al estudio sin menarquia y la presentaban al final del período; y en postmenarquia, las niñas que al entrar al estudio ya habían presentado la menarquia. Se encontró que en la etapa temprana de la pubertad se produce un incremento significativo de la superficie periostial, debido al estímulo de la formación ósea mediada por testosterona. La densitometría volumétrica real, en la peripubertad, es estimulada positivamente por los estrógenos, pero la testosterona la disminuye; por este motivo, en los hombres la densitometría volumétrica real es menor que en las mujeres. Durante la prepubertad, la sección transversal está estable en la superficie endostial y en el momento de la pubertad esta superficie se estrecha, fenómeno mediado por la presencia de niveles bajos de estrógenos, que inhiben la resorción (destrucción) ósea a nivel endocortical. En la peripubertad sucede el efecto inverso, ya que existe un estímulo importante de la formación ósea por los estrógenos en dosis altas.

En la adquisición de masa ósea participan factores genéticos: la mayor evidencia apunta a los polimorfismos de colágeno tipo 1, receptores de vitamina D, receptores de estradiol y metiltetrahidrofolatoreductasa (MTHFR). Entre los factores nutricionales se cuentan la ingesta de calcio, proteínas y vitamina D. Entre los factores hormonales, los cambios de los esteroides sexuales durante la adolescencia tienen una incidencia muy significativa; además, influyen la presencia de IGF-1, paratohormona (PTH) y leptina. En cuanto a los estilos de vida saludable, es importante el efecto que tiene el ejercicio. Ejercen efectos negativos sobre la masa ósea la cafeína, el tabaco y el alcohol.

Calciterapia

En cuanto a las recomendaciones del National Institutes of Health, de Estados Unidos, la ingesta ideal de calcio durante la pubertad es de 1500 mg/diarios, meta difícil de lograr (Tabla I).


<b>Tabla I. </b>Recomendaciones de ingesta de calcio (National Institutes of Health, USA) <i>versus</i> estimación de ingesta diaria de productos lácteos.
Tabla I. Recomendaciones de ingesta de calcio (National Institutes of Health, USA) versus estimación de ingesta diaria de productos lácteos.

En un estudio de Cadogan, en el Reino Unido, realizado en 82 niñas con edad promedio de 12,2 años, en un grupo se aumentó la ingesta de leche y otro grupo mantuvo una ingesta baja. Después de un año de intervención, la densitometría mineral ósea total y el contenido mineral óseo total mejoraron de manera significativa en el grupo intervenido (Fig. 5) (Cadogan J. Milk intake and bone mineral acquisition in adolescent girls: randomised controlled intervention trial. BMJ. 1997; 315:1255-1260).


<b>Figura 5.</b> La ingesta de leche mejora la adquisición mineral ósea en adolescentes. n = 82 niñas, 12,2 años promedio (Cadogan J. <i>BMJ</i> 1997).
Figura 5. La ingesta de leche mejora la adquisición mineral ósea en adolescentes. n = 82 niñas, 12,2 años promedio (Cadogan J. BMJ 1997).

En otro estudio se tomó a doce pares de gemelos de 6 a 14 años, a quienes se suplementó con un gramo de citrato de calcio. Algunos niños entraron al estudio en etapa prepuberal y otros en etapa puberal. Se observó mayor aumento con la suplementación de citrato de calcio en niños prepuberales que en los puberales, ya que a medida que progresaba la pubertad el aumento era menos significativo (Fig. 6) (Johnston CC. Calcium supplementation and increase in bone mineral density in children. N Engl. J Med. 1992; 327:82-7).


<b>Figura 6.</b> Cambios en BMD en radio medio en 70 pares de gemelos de 6 a 14 años tratados con 1g de citrato de calcio.
Figura 6. Cambios en BMD en radio medio en 70 pares de gemelos de 6 a 14 años tratados con 1g de citrato de calcio.

Un estudio de Rozen demuestra que hay una oportunidad que se extiende hasta poco después de la menarquia. Estudió a 100 niñas post-menárquicas con un promedio de 14 años y durante un año suplementó su alimentación con carbonato de calcio y encontró que hubo un aumento significativo en la densidad mineral ósea de cuerpo total y columna, comparado con el grupo placebo; en cuello femoral no hubo cambios (Fig. 7). (Rozen GS. Calcium supplementation an extended window of opportunity for bone mass accretion after menarche. Am J Clin Nutr. 2003;78:993-8).


<b>Figura 7.</b> Cambios en BMD después de un año de aporte de calcio. 100 niñas postmenarquia, 14 años.
Figura 7. Cambios en BMD después de un año de aporte de calcio. 100 niñas postmenarquia, 14 años.

Otro investigador estudió a 97 niñas del estudio anterior con el fin de evaluar el efecto de la suplementación con carbonato de calcio. El efecto no fue permanente, ya que en gran parte se pierde, aunque se demostró que aún persiste un efecto positivo 3,5 años después de haber suspendido la suplementación de calcio.

Vitamina D

En un estudio realizado en Finlandia en 193 niñas de 10 a 12 años de edad, con niveles bajos de 25 hidroxi-vitamina D, se observó que mientras más bajos eran estos niveles, más altos eran los niveles de paratohormona (PTH) y más baja la densitometría volumétrica en radio y tibia (Cheng S, et al. AM J Clin Nutr. 2003;78:485-92).

En Ushuaia, Argentina, a pesar de tener niveles bajos de 25 hidroxi-vitamina D, no se demostró disminución del contenido mineral óseo total ni de columna lumbar; sólo hubo una tendencia en niñas con ingesta de calcio inferior a 800 mg al día. Por lo tanto, los efectos de la 25 hidroxi-vitamina D no se pueden generalizar, pues hay diferencias étnicas y ambientales respecto a la influencia que pueda tener en la densitometría mineral ósea (Olivieri MB, et al. Calcif Tissue Int 2000;67:220-204).

En un trabajo reciente que se realizó en niñas con niveles bajos de 25 hidroxi-vitamina D (14 mg/ml en promedio), en el que se comparó a un grupo placebo con niñas que recibieron 200 unidades diarias (dosis baja) y con niñas que recibieron 2.000 unidades diarias (dosis alta) de 25 hidroxi-vitamina D, se encontró que hubo cambios significativos en trocánter, pero no hubo una diferencia muy importante al incrementar de 200 a 2.000 unidades diarias de 25 hidroxi-vitamina D.

Según datos obtenidos en niños chilenos, al igual que en Europa, a medida que aumenta la edad del niño y se acerca de la adolescencia, las horas de exposición solar y los niveles de 25 hidroxi-vitamina D disminuyen, debido a que las actividades de juego y deportivas se reemplazan con juegos de Internet y videos. Sin embargo, en un grupo de niñas chilenas no se pudo demostrar que los niveles bajos de 25 hidroxi-vitamina D, en niñas con ingesta normal de calcio, tuvieran algún impacto en la masa ósea.

Proteínas

Respecto a la ingesta proteica, no hay estudios específicos en la adolescencia. Bonjour refiere que cuanto más alta es la ingesta de proteínas, mejores serían los niveles de IGF-1 y mayor la ganancia de masa ósea, en especial a nivel cortical (Bonjour JP. Can J Appl Physiol. 2001; 26 Suppl: S153-66).

Varios estudios se refieren a la influencia de la ingesta de frutas y verduras en la ganancia de masa ósea. Tylavsky demostró, en 56 niñas Tanner 2, que las que ingerían más de tres porciones de frutas o vegetales tenían mayor densitometría ósea en radio y en cuerpo total, lo que estaba asociado con menor excreción urinaria de calcio y niveles más bajos de 25 hidroxi-vitamina D (Tylavsky FA, et al. Am J Clin Nutr. 2004; 79:311-7). Se ha postulado que la ingesta de frutas y verduras aportaría bases, provocando un efecto tampón que evitaría que el hueso tuviera que aportar calcio para mantener el pH a nivel extracelular. Un estudio canadiense de Whiting demostró resultados similares (Whiting SJ, et al. J Nutr. 2004; 134:696S-700S).

Ejercicio

La resistencia del hueso a fracturas está determinada sólo en parte por la densidad mineral ósea. En estudios realizados en animales se ha observado que una carga que aumenta la densidad mineral ósea en 6%, aumenta en 64% la resistencia máxima antes de la fractura y en 94% la energía absorbida por el hueso antes de la fractura. Lo anterior se debe a que el ejercicio induce cambios geométricos significativos, de manera que la resistencia que genera la carga se debe especialmente a la formación de hueso periostal (Robling AG, et al. J Bone Miner Res. 2002; 17:1545-1554).

Estudios realizados en niñas tenistas y atletas de elite demuestran que el grosor periostal persiste después de suspendido el ejercicio. El ejercicio que se realiza durante los años de crecimiento aumenta en forma significativa e irreversible la resistencia y el crecimiento del hueso periostal. No es lo mismo una niña que realiza ejercicio cuatro horas una vez a la semana que una que practica 20 minutos todos los días: cuanto más fraccionado y frecuente el ejercicio, mejor es el resultado, como se muestra en la Fig. 8 (Turner, et al. Exerc Sport Sci Rev. 2003;31:45-50).


<b>Figura 8.</b> Indice osteogénico en saltos en niños.
Figura 8. Indice osteogénico en saltos en niños.

En la pubertad, el efecto positivo del ejercicio es menor; resulta mucho mejor antes de la menarquia que después de ella. Todo ejercicio que contemple carga positiva e impacto es mejor que los ejercicios que no tienen gravedad, como natación o bicicleta. Sin embargo, hay que tener presente que cuando un deporte necesita un bajo peso (ej: gimnasia artística, ballet) y, sobre todo, cuando induce oligomenorrea o amenorrea, o cuando está en concomitancia con trastornos de la conducta alimentaria, el ejercicio pasa a tener un efecto negativo y empieza a ser perjudicial

En un estudio realizado en niñas próximas a la pubertad, a quienes se pidió que saltaran, se observó un aumento significativo de la masa ósea en cuello femoral y columna lumbar (Fig. 9). Se hizo seguimiento 14 meses después y se observó que en columna lumbar persiste un efecto positivo no significativo, pero en cuello femoral todo lo que se ganó persiste, por lo que es importante estimular la actividad física en las adolescentes (Fig. 10) (Fuch RK, et al. Jumping improves hip and lumbar spine bone mass in prepubescent children: A randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2001;16:148-156).


<b>Figura 9. </b>Cambios de BMC cuello femoral y columna lumbar posterior a los saltos.
Figura 9. Cambios de BMC cuello femoral y columna lumbar posterior a los saltos.


<b>Figura 10. </b>Cambios de BMC 14 meses después de suspendido el tratamiento.
Figura 10. Cambios de BMC 14 meses después de suspendido el tratamiento.

En resumen, es importante:

 

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