Introducción

La composición corporal de la mujer tiene un fuerte componente de tipo esteroide-gonadal, es decir, son las hormonas las que determinan las diferencias de composición corporal entre los sexos; por ejemplo, que las mujeres tengan 35% de grasa más que los hombres y ellos, 50% de masa muscular más que las mujeres.

Cambios corporales de la postmenopausia

En la postmenopausia ocurren numerosos cambios hormonales, metabólicos y fisiológicos; entre ellos está la disminución del gasto energético, que se traduce en un balance de energía positivo, aun cuando no hubiera aumento de la ingesta, lo que generalmente también ocurre. Estos cambios son causa, en parte, de la mayoría de las patologías que originan enfermedad y muerte en este grupo etario.

Otros cambios importantes son la disminución de la masa esquelética, que se traduce en una deformación; la reducción del agua corporal y la redistribución de la grasa corporal, la que se observa aunque no haya incremento de peso y aunque la mujer sea muy delgada, con aumento de la grasa visceral; este aumento es quizás uno de los problemas más importantes de la postmenopausia, además de la pérdida de masa ósea.

Con respecto a la masa ósea, en 1997 publicamos un estudio en International Journal of Obesity, en el que se observó que la obesidad era un factor protector de osteoporosis, ya que el odds ratio de osteoporosis en columna y cadera disminuía más de la mitad en mujeres obesas postmenopáusicas tempranas, entre 50 y 60 años, lo que cambiaba un poco más adelante en la vida.

El estudio SADES, que comenzó en 2000 y se realizó en una muestra representativa de la ciudad de Santiago, en mayores de 60 años, demostró que en este grupo no hay diferencias en el porcentaje de grasa corporal ni en la cantidad de masa magra y ósea, en personas normales, osteopénicas y osteoporóticas; sin embargo, en el análisis multivariado aparecieron la masa magra y la altura de rodilla como factores protectores. Este último parámetro es una mejor medida del tamaño del esqueleto en mujeres ancianas, ya que no cambia como la talla, por lo que es de mayor utilidad para hacer comparaciones de este tipo.

La disminución de la masa magra tiene importancia fundamental en la aparición de limitaciones funcionales en la mujer mayor. Según nuestros estudios, 37% de las mujeres mayores de 60 años, en Santiago, sufren de problemas osteoarticulares y 70% manifiestan que este hecho limita sus actividades de la vida diaria. La situación se puede corregir, al menos parcialmente, con la mantención de la masa muscular.

Adiposidad central

El aumento del tejido graso y de la adiposidad central son los problemas más prevalentes en este grupo; la redistribución causa resistencia a la insulina, aumento de los lípidos plasmáticos y aumento de la presión arterial, los que se traducen en un aumento del riesgo cardiovascular y de diabetes.

Para estudiar la masa grasa se usa el Índice de Masa Corporal (IMC); en este grupo, la correlación con la masa grasa es mayor de 90%, en la mujer. Es muy útil, ya que la determinación de la cantidad de grasa corporal es un elemento clave. Se habla de obesidad en la mujer cuando hay más de 30% de grasa corporal y algunos autores hablan de más de 33%; pero nuestros resultados orientan a que este cálculo no es aplicable a todos los grupos etarios.

Al construir las curvas ROC de composición corporal, medida con dexa, para ver la equivalencia, se encontró que, por ejemplo, con IMC 23 las mujeres tenían 35% de masa grasa, en promedio; esta curva es excelente, muy confiable (con área bajo la curva de 0,99). Con IMC 27, las mujeres de esta edad tenían casi 40% de masa grasa corporal y con IMC 30 tenían 43%; lo que demuestra que a esta edad la cantidad de masa grasa aumenta de manera extraordinaria.

Si la magnitud de la obesidad en este grupo se mide sobre la base del IMC, se obtiene valores muy altos; en la encuesta nacional de salud llegan a 40% en las mujeres de 45 a 64 años de edad, en quienes la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular prácticamente iguala la de los hombres, incluso la sobrepasa en cuanto a alteración de la circunferencia de cintura, la que se encuentra aumentada en 30% de los hombres y en 71% de las mujeres.

Alteraciones metabólicas asociadas con la obesidad visceral

La prevalencia de obesidad abdominal en este grupo es de casi 55%, lo que corresponde a un factor de riesgo. Las alteraciones metabólicas y hormonales de la obesidad visceral son conocidas:

• resistencia a la insulina
• intolerancia a la glucosa
• alteración del metabolismo de las hormonas sexuales
• hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
• aumento de la actividad opioide.
• Todas ellas producen aumento de los ácidos grasos libres, que son uno de los principales agentes de insulinorresistencia.

El resultado neto de estas alteraciones en el obeso es que el proceso de lipólisis en el tejido adiposo, a cargo de la lipasa hormonosensible, es insulinorresistente y la curva se desplaza hacia la derecha. Sin embargo, como la cantidad de tejido adiposo es muy grande, se origina un balance neto positivo de ácidos grasos libres, cuyo flujo, la mayoría de las veces, disminuye la utilización de la glucosa a nivel muscular, aumenta la producción hepática de glucosa, se potencia la secreción de insulina y se origina efectos lipotóxicos sobre la célula beta. Lo anterior conduce al síndrome metabólico, de gran frecuencia en este grupo, cuyos componentes esenciales son la intolerancia a la glucosa, la obesidad visceral, la hipertensión arterial y la dislipidemia, cuya causa común sería la insulinorresistencia.

La prevalencia de síndrome metabólico a esta edad, en los Estados Unidos, según el estudio NHANES III, realizado entre 1988 y 1992, es de 44%; en 2004, en Chile, se está llegando a casi 50% en mayores de 56 años. Por otra parte, en el estudio SADES se observó que el IMC promedio de las mujeres con síndrome metabólico es 29,2; en cambio, en las que no tienen este síndrome, el promedio es de 26. Sin embargo, lo más importante son los puntos de corte de circunferencia de cintura respecto a síndrome metabólico: con valores sobre 85, 92% de las pacientes presentan el síndrome metabólico. La situación es más grave de lo que se pensaba. En el análisis multivariado, la circunferencia de cintura es el único valor que se asocia con síndrome metabólico, más que ninguna otra medición.

Hay correspondencia entre el número de componentes del síndrome metabólico y la cantidad de grasa visceral, como se demostró en un estudio de Yu de 2004. En nuestro estudio, la PCR, marcador inflamatorio de la inflamación leve crónica presente en la obesidad visceral, al que se deben muchas de las alteraciones y la insulinorresistencia, estaba aumentada; además, a medida que aumentaba el número de componentes del síndrome metabólico, aumentaba también la PCR.

Terapia de reemplazo hormonal y composición corporal

Sería interesante saber si la terapia de reemplazo hormonal puede reducir la grasa visceral y mejorar la sensibilidad a insulina, ya que, si la falta de estrógenos es la que modifica la composición corporal, se podría pensar que la terapia de reemplazo podría ser la solución, al menos en parte.

El único estudio que entrega evidencia de tipo A está publicado en Journal of Clinical Endocrinology. Es un estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, en el cual no se observó diferencias en grasa abdominal, masa grasa ni masa magra. Los autores utilizaron terapia continua con estrógenos conjugados más medroxiprogesterona y observaron que en las mujeres postmenopáusicas tratadas se redujo la sensibilidad a la insulina, pero sin efecto en la composición corporal. La disminución de la sensibilidad a la insulina se observó en mujeres menopáusicas tempranas (entre 50 y 55 años) y fue reversible al año de suspender la terapia hormonal de reemplazo.

El régimen y la vía de administración influyen en los resultados. En el estudio HERS se utilizó terapia estrogénica sin progesterona y se observó una leve disminución de la grasa visceral y del riesgo. En el estudio PEPI, en el que se utilizó una terapia cíclica con estrógenos y progesterona, también se observó disminución de la grasa visceral postmenopáusica. Otros estudios no han comprobado diferencias.

Resumen

• En terapia oral, los resultados de la terapia continua son adversos y los de las terapias cíclicas, y con estrógenos puros, no son concluyentes.
• Cuando se utiliza estrógeno transdérmico con progestina oral, la sensibilidad a la insulina no se alteraría.
• El uso de estrógenos transdérmicos puros tampoco afectaría la sensibilidad a la insulina.
• En general, los estudios no avalan el uso de terapia hormonal para paliar los cambios en la composición corporal.
• De acuerdo con los estudios publicados, la vía transdérmica tendría menos efectos, tanto negativos como positivos, pero nada es concluyente.

Lo que importa es que los beneficios más importantes se obtienen con la baja de peso, la que se debe lograr mediante cambios en el estilo de vida. Es importante recordar que una baja de peso de sólo 5% a 10% disminuye en 30% la grasa visceral; por lo tanto, no hay que desesperarse cuando el paciente baja poco de peso, porque lo que baja es principalmente la grasa visceral, especialmente cuando se acompaña de ejercicio.

Conclusión

• Los cambios en la composición corporal son un importante riesgo de enfermedades crónicas; fuera de las mencionadas, aumenta el riesgo de cáncer de mama.
• La principal causa de estos trastornos es el aumento de la grasa visceral, con la consiguiente aparición de síndrome metabólico, de gran impacto sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
• La evidencia actual no es clara respecto a la terapia hormonal de reemplazo y los efectos que tiene sobre la composición corporal.
• En este grupo, el control del sobrepeso mediante cambios en el estilo de vida y en el ejercicio, es la manera más saludable de combatir los efectos negativos de los cambios en la composición corporal en la menopausia.