Resumen

La ventaja del estroncio, comparado con otros compuestos, es que se puede comprobar su concentración sérica. Esta característica permitió detectar a aquellos individuos que realmente tomaban el medicamento en una gran cohorte de pacientes y, por lo tanto, comprobar el grado de curación obtenido con el tratamiento, tanto desde el punto de vista estadístico como clínico.

El estudio SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) fue diseñado para observar el efecto del ranelato de estroncio sobre las fracturas vertebrales en una cohorte de mujeres próximas a los 70 años de edad, con osteoporosis grave de la columna lumbar y del cuello femoral. Los resultados, que se publicaron el año pasado en N Engl J Med, demostraron que el ranelato de estroncio disminuye las fracturas vertebrales en 41% después de tres años de tratamiento y su efecto se inicia muy rápidamente, pues el cambio fue estadísticamente significativo a los doce meses desde que se inició la administración.

Como no todas las fracturas vertebrales tienen la misma importancia clínica y algunos pacientes las sufren sin darse cuenta, era importante determinar si este compuesto, además de reducir la incidencia de fracturas radiográficas, producía el mismo efecto sobre aquellas lesiones que alteran la calidad de vida del paciente, que son las de importancia clínica. El análisis demostró que esto era así, ya que se observó 38% de reducción después de tres años y 52% al año de tratamiento. Esto se traduce, en términos clínicos, en una gran disminución del porcentaje de pacientes que experimentan una reducción de la talla de un centímetro o más y en disminución del dolor de espalda.

El estudio TROPOS (TReatment Of Peripheral OSteoporosis) no se diseñó para observar fracturas vertebrales; su objetivo principal eran las fracturas no vertebrales, pero en cohortes tan grandes con pacientes de este tipo era importante saber si los resultados que se obtuvieron en SOTI se confirmaban en TROPOS. Este último fue publicado en línea en el Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism y aparecerá también en la revista impresa de mayo.

En la cohorte de TROPOS, compuesta por pacientes de más edad que los de la cohorte de SOTI, la reducción en el número de fracturas vertebrales fue igual que en el grupo de mujeres más jóvenes de la cohorte de SOTI; más interesante aún, en los pacientes de TROPOS que no presentaban fractura al inicio hubo una disminución concordante de la tasa de fracturas vertebrales. En la población de mujeres osteoporóticas, con fractura vertebral al inicio o sin ella, disminuyó la tasa de fracturas vertebrales y lo mismo ocurrió en las pacientes con osteopenia, en las que hubo reducción de 62% en la tasa de fracturas vertebrales; y en las pacientes con osteopenia sin fractura vertebral al inicio, que tuvieron 72% de reducción en la tasa de fracturas vertebrales.

El Día Mundial de la Osteoporosis, el año 2004, tuvo como lema prevenir la primera fractura. El ranelato de estroncio permite prevenir la primera fractura vertebral, en pacientes con osteopenia o con osteoporosis; además, desde el término del primer año de tratamiento y por tres años, disminuye la tasa de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis establecida, independientemente de su edad.

El estudio TROPOS tenía por objeto observar la eficacia del ranelato de estroncio para reducir las fracturas no vertebrales. Para evaluar ese riesgo es necesario acudir a los pacientes de edad avanzada y en esta cohorte había pacientes de 76 a 78 años, con osteoporosis grave, densidad ósea baja en la columna y el cuello femoral, 40% de los cuales ya habían sufrido al menos una fractura no vertebral antes de participar en el estudio. En el análisis de intención de tratar, si el objetivo principal era el de reducir la tasa de fracturas no vertebrales, hubo una reducción estadísticamente significativa (16%) de todas las fracturas no vertebrales con ranelato de estroncio.

Antes de este trabajo, sólo se había llevado a cabo un estudio de la reducción de las fracturas no vertebrales en pacientes ancianos, el Risendronate Hip Trial, que fue publicado hace tres años, en el que se observó una reducción de 18% en la tasa de todas las fracturas no vertebrales, lo que permite hacer una comparación favorable con este estudio previo, pero si nos fijamos en las fracturas más importantes, llamadas las “seis grandes”: húmero, sacro-pelvis, costillas, cadera, clavícula y muñeca, hubo una reducción importante (de 19%) en el análisis de intención de tratar. Si se toma a las pacientes que efectivamente tomaron el medicamento, la reducción de todas las fracturas no vertebrales fue de 33% la de las fracturas más importantes, de 35%, en comparación con el grupo placebo.

En cuanto a la cadera, en las pacientes que tomaron el tratamiento la reducción en la tasa de fractura de cadera fue de 41% en el grupo con ranelato de estroncio, comparado con el grupo placebo. La muestra de pacientes que recibieron tratamiento y lo cumplieron fue cercana a 60% de la población inicial incluida en el estudio, un número muy importante de pacientes en este grupo etario y con los criterios que se utilizaron.

Las autoridades reguladoras quisieron saber lo que pasaba en las pacientes de más alto riesgo de presentar fractura de cadera que, en términos epidemiológicos, corresponde a los pacientes mayores de 74 años cuya densidad ósea femoral es de -3 desviaciones estándar o menos, que sumaban alrededor de 2000 pacientes y unas 80 fracturas. No se trata de 10 contra 11, como en algunos estudios con bifosfonato; se trata de cifras elevadas, con una disminución de 36% en el riesgo de fractura de cadera en esta población de riesgo particularmente alto, tratada con ranelato de estroncio.

Se sabe, por estudios con animales, que la disminución de la resorción ósea y el aumento concomitante de la formación ósea, se traduce en un aumento de la densidad ósea. Si se observa lo que ocurre en la columna, otra vez hay concordancia: 14,4% en SOTI, 14,7% en TROPOS; lo mismo en la cadera: 8,3% en SOTI y 8,2% en TROPOS. Una vez más, independientemente de la diferencia de edad entre los grupos, el efecto sobre la densidad ósea y la reducción de la tasa de fractura es similar.

Los marcadores de remodelación ósea reflejan el mecanismo de acción de la sustancia; al analizar el efecto sobre el marcador de formación de hueso (fosfatasas alcalinas) y sobre el marcador de resorción ósea (CTX sérico), se encontró un leve aumento en la formación de hueso y un leve descenso de la resorción ósea, lo que es significativo en todos los puntos de tiempo, en comparación con placebo.

La verdad es que el ranelato de estroncio no es el inhibidor más potente de la resorción ósea, no es un super alendronato, disminuye la resorción ósea entre 12% y 15%; no es PTH, no es el estimulante más fuerte de la formación ósea, la aumenta en 10% a 15%. La característica realmente singular de este compuesto es que hace las dos cosas al mismo tiempo, por lo que, en conjunto, corrige la remodelación ósea y la devuelve a su rango fisiológico, tanto en la resorción como en la formación ósea.

La tolerancia al estroncio fue excelente; en SOTI no hubo diferencias en los distintos sistemas del organismo, en términos de efectos colaterales; lo mismo en TROPOS, tampoco hubo diferencias entre los grupos. La única diferencia que se observó fue un leve aumento de diarrea en los pacientes tratados con ranelato de estroncio, lo que, en pacientes de edad avanzada, no se considera como un efecto colateral relevante. En cuanto a los efectos colaterales gastrointestinales altos, no hubo aumento de esofagitis ni úlcera gástrica, incluso hubo una tendencia a menor incidencia de gastritis, muy distinto de lo que habíamos visto con alguna otra familia de compuestos.

En resumen:

• El ranelato de estroncio es el primer agente capaz de desprender la resorción ósea, que disminuye, de la formación ósea, que aumenta, elevando la densidad ósea y mejorando las propiedades biomecánicas del hueso y de las estructuras óseas.
• En mujeres ancianas postmenopáusicas, los trabajos publicados (NEJM y JCEM) demuestran que su uso se asocia a alta tasa de reducción de las fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia y mujeres ancianas con osteoporosis grave.
• Todas las cifras concuerdan en su efecto sobre marcadores óseos, densidad ósea y reducción de la tasa de fracturas.
• En pacientes de edad avanzada, reduce la tasa de fracturas no vertebrales y las fracturas de cadera.