Introducción

En esta conferencia se presenta una reflexión, desde el punto de vista de la bioética moderna, acerca de la sexualidad en los menores de edad, pensando que la bioética es una guía para la acción médica, independiente de los sistemas valóricos personales.

Es importante definir lo que se entiende por competencia, ética, moral, autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia y confidencialidad, e ilustrar estos conceptos con casos de la vida real que seguramente todos han visto alguna vez. Los nombres están cambiados.

Caso 1

Carolina, paciente de 15 años, consulta, junto con su madre, por dismenorrea. Una vez a solas en la sala de examen, Carolina dice: - Tengo un pololo de 17 años, estamos pensando empezar a tener relaciones sexuales, necesito anticonceptivos. Por favor no le cuente nada a mi mamá.

Consentimiento
Se analizará este problema, en primer lugar, desde la perspectiva legal. ¿Puede una adolescente tener relaciones sexuales? Esta es la pregunta básica antes de analizar el caso desde el punto de vista de la ética.

El Código Penal chileno responde con un semáforo en rojo para el menor de 12 años, ya que establece que “no puede tener consentimiento para tener actividad sexual un joven que tenga de 0 a 12 años”, o sea, la actividad sexual se considera sin consentimiento hasta esa edad.

Entre los 13 y los 17 años aparece una luz amarilla, ya que ahí se define el término “estupro”, que significa que la actividad sexual es sólo sancionable si se obtuvo mediante engaño. Dicho de otro modo, si un joven de entre 13 y 17 años da su consentimiento, legalmente puede decidir tener actividad sexual.

Para los mayores de 18 años hay luz verde: ellos pueden decidir tener actividad sexual sin ningún problema.

La edad de consentimiento para las relaciones sexuales varía de país en país. En Holanda, por ejemplo, son los 12 años; en los Estados Unidos varía, según el estado, entre 14, 16 y 18 años; o sea, en ciertos estados los jóvenes menores de 18 años no pueden consentir voluntariamente las relaciones sexuales.

Competencia
La bioética define la palabra competencia como la condición en la cual los seres humanos son moral y judicialmente responsables de sus actos.

La competencia se puede ver desde el punto de vista del modelo paternalista tradicional, según el cual todo menor de edad es incompetente y las decisiones deben quedar a cargo de adultos responsables que consideren el mayor beneficio, coincida esto o no con el deseo o criterio del menor.

El gran error del modelo paternalista tradicional es que considera inmaduro o incapaz a todo el que tenga un sistema de valores diferente; por ejemplo, los papás de Carolina afirman que “las relaciones sexuales se deben tener sólo dentro del matrimonio”, o sea, ellos tienen un sistema valórico y Carolina tiene otro, lo que no significa que ella sea incompetente, sino sólo que hay diferencias en los sistemas de valores.

Otro punto de vista para analizar la competencia es el concepto de que la adolescencia es un período de transición, entre la dependencia total del niño a la total independencia de un adulto competente, transición que es gradual y que demora un tiempo variable en cumplirse, de modo que es difícil establecer a qué edad se cumple el proceso. De hecho, la determinación de la mayoría de edad en Chile ha pasado por cambios históricos y ha sido motivo de diferentes legislaciones. Hace 15 años, se consideraba mayor de edad al individuo que cumplía los 21 años; actualmente se considera como tal a los 18 años, aunque varía según la estructura social, cultural y familiar.

La ética define la doctrina del menor maduro, según la cual el individuo puede ejercer los derechos desde que tiene la madurez necesaria para entenderlos. En el tema del consentimiento en los menores de edad, la bioética definió este concepto del menor maduro para evitar que los adolescentes tuvieran que pedir consentimiento para todo a sus padres.

La madurez moral se define cuando se incorpora la normativa interpersonal y el sistema social, es decir, cuando se entiende cómo funciona la sociedad en la que estamos insertos. Esto ocurre cuando Carolina plantea que entiende sus deberes y derechos, y comprende por qué esta sociedad funciona como lo hace. La mayoría de los adolescentes llegan a esta madurez moral entre los 13 y los 15 años.

Entonces, para saber si Carolina es o no competente, es preciso saber reconocer las características de la competencia. Para ser competente:

• Se debe comprender el problema. Carolina lo comprende, porque dice: “quiero tener relaciones, pero sé que me puedo embarazar y quiero evitarlo”.
• Es preciso tener capacidad de razonamiento. Carolina tuvo cierto grado de razonamiento, al plantear la necesidad de ver a un médico que le enseñe cómo evitar el embarazo.
• Se necesita tener presencia de valores. Ella siente que las relaciones sexuales son una manera de desarrollar su capacidad de amar, y ese es su sistema de valores, aunque sea diferente del nuestro o del de sus padres.

Caso 2: ética y moral

María José tiene 20 años, ya no es adolescente y su examen revela un condiloma anal. Cuenta que ha tenido relaciones anales con su pololo y le pregunta al profesional si eso es inmoral, lo que exige que éste tenga las cosas claras para poder responder.

La ética es una ciencia humana que apunta a que la persona tenga un buen vivir, lo que depende de la relevancia de sus experiencias y de la manera de vivir sus valores. Si esta persona piensa que eso forma parte de un buen vivir, podría ser un acto ético.

La moral, en cambio, es una construcción social desde la cual se deciden los juicios aprobadores y sancionadores; por lo tanto, la determinación de si la conducta de esta joven merece aprobación o sanción depende de la construcción social en que ella se ubica.

La moral tradicional respeta lo natural; para ella la naturaleza determina lo que es bueno y sano, de modo que lo que ocurre en la naturaleza, en cuanto a la sexualidad, es bueno para los seres humanos y lo que no ocurre en la naturaleza es malo, y los seres humanos no deben practicarlo.

Esta moral acepta la sexualidad para la reproducción y es tan respetuosa de lo natural que define conceptos como el estupro, el adulterio, el rapto de una virgen y el incesto como episodios que ocurren en la vida natural de la especie y de los animales, y por lo tanto no los condena de manera total, sino que los encuentra, en cierto modo, naturales.

La moral tradicional desprecia lo antinatural y encuentra inmoral la homosexualidad, la masturbación, la bestialidad y las relaciones por vías diferentes a las usuales, que, según un listado de Santo Tomás de Aquino, son antinaturales e inmorales. Desde este punto de vista, esta joven es inmoral.

La ética moderna, en cambio, al referirse a la sexualidad, afirma que no hay actos sexuales naturalmente buenos o malos, sino que todos pueden ser buenos si se rigen por el respeto al ser humano, su dignidad y libertad.

Para acotar esto, la ética moderna se basa en cuatro principios fundamentales que se pueden aplicar a la ética de la sexualidad, a la bioética y a la ética de la actuación médica, y que son la autonomía, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia.

Autonomía
La autonomía es el derecho de tomar decisiones que tiene toda persona. En una sociedad moderna, la libertad de conciencia es un derecho, de modo que los jóvenes pueden decidir el tipo de vida sexual que quieren tener.

El modelo de la autonomía, en lo que respecta a la sexualidad, separa claramente el ámbito de la gestión privada y de la pública, y establece que la sexualidad es un problema privado, no público, y que queda a discreción de la gestión privada de las personas.

Beneficencia
La beneficencia rige esencialmente lo que es la gestión privada, de acuerdo a los valores, proyectos de vida y circunstancias que cada persona encuentre buenas para sí misma.

La beneficencia consiste en hacer las cosas buenas. Desde el punto de vista médico, significa que el profesional debe hacer lo que es bueno para sus pacientes y evitar dañarlos destruyendo su sistema de valores o yendo contra ellos.

Dentro de la gestión privada, esta joven puede determinar que nadie debe opinar sobre lo que hace en la cama o porque le gusta participar en prácticas sexuales diversas; a ella eso le gusta y le hace bien, y eso es lo bueno para ella.

No maleficencia
Este concepto rige la gestión pública y establece que la beneficencia está limitada por la no maleficencia pública. La no maleficencia pública limita la beneficencia privada, es decir, el bienestar está limitado por el cuidado de no causar malestar a los demás.

La decisión, por ejemplo, sobre la actividad sexual debe darse entre dos personas competentes adultas, o por lo menos competentes, que tengan capacidad para tomar la decisión. Una persona que guste mucho de cierto tipo de sexualidad no puede abusar de una persona incompetente que no tenga libertad y competencia para tomar esa decisión.

Esta joven afirma que es mayor de edad y decide libremente su vida sexual, y que su práctica sexual no hace mal a nadie, no abusa ni provoca embarazos no deseados. Un médico sagaz pensaría que en este caso quizás hubo un poco de maleficencia, porque la joven se contagió una enfermedad de transmisión sexual (ETS), que es maleficente no sólo en lo personal sino también en lo social. En este caso, la beneficencia está limitada por la no maleficencia, de modo que ella debe tratarse la ETS y protegerse de ella con métodos adecuados; de lo contrario, su conducta es maleficente.

Justicia
Es el aspecto social comunitario, que se debe considerar en toda acción de salud. Por ejemplo, se da cuando los jóvenes plantean que desean evitar el embarazo en la adolescencia, porque eso les permitirá llegar a ser mejores personas para su sociedad, pues les va a ser más fácil lograr sus metas y llegar a ser personas productivas.

Cuando ellos se dan cuenta de que, al ser padres demasiado jóvenes, su hijo va a tener menos probabilidades de llevar una vida buena y eso le va a restar opciones, están aplicando el concepto de justicia ética.

Caso 3

En una reunión del programa de educación sexual de un colegio, una profesora dice que en su curso hay niñas que van a la matrona a solicitar pastillas sin el conocimiento de sus padres y que se siente en la obligación de informar a éstos de “lo que hacen” sus hijas.

Confidencialidad
La confidencialidad es un derecho humano de los niños, sin discusión alguna, y debe respetarse siempre. Las reglas que protegen la orientación que el profesional acuerda con su paciente garantizan la confidencialidad. Por supuesto que en situaciones excepcionales ésta se puede suspender, como en casos de riesgo vital, embarazo complicado o intención suicida.

Cada institución debe elaborar políticas que aseguren la confidencialidad y que sean conocidas de los pacientes, los padres, el personal de salud y la comunidad. Las políticas de confidencialidad deben ser públicas para que realmente se respeten.

Es importante establecer un pacto de confidencialidad y aclararle al adolescente, cada vez que se atiende, que lo que se le va a preguntar va a quedar entre él y el médico, recordarle una y otra vez que lo que se diga en la consulta pertenece al secreto médico, para así favorecer una relación de confianza y educación.