Introducción

El objetivo de esta conferencia es exponer las ideas más recientes en el manejo de la displasia en la enfermedad inflamatoria intestinal, extraídas de las conclusiones del Simposio Internacional sobre este tema, efectuado en Nueva York a mediados de noviembre de 2004.

Los tumores malignos son la complicación más temida de la enfermedad inflamatoria intestinal. En colitis ulcerosa, los factores de riesgo son el número de años de enfermedad y la extensión del compromiso intestinal; a mayor extensión, mayor riesgo de carcinoma. En la enfermedad de Crohn los factores de riesgo son los mismos, agregándose el compromiso de al menos un tercio del colon, o sea, en colitis ulcerosa debe estar gran parte del colon comprometido, mientras que en la enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn, debe estar afectado al menos un tercio del colon.

El riesgo de cáncer es relativamente bajo cuando se compara con todos los casos de cáncer colorrectal, alrededor de 1%, pero en colitis ulcerosa es extremadamente importante, porque causa una sexta parte de todas las muertes y la incidencia acumulada es de 0,5 a 1% por año luego de ocho años de enfermedad; por esto, se considera que el riesgo de cáncer comienza luego de ocho años de evolución y aumenta posteriormente.

Manejo de la displasia

Uno de los problemas que existen en este tema es que los médicos no manejan correctamente la displasia en enfermedad inflamatoria intestinal. La mayoría de los médicos, incluso de los gastroenterólogos, no entienden que la displasia es un cambio neoplásico inequívoco, es decir, no es cáncer, pero sí es un cambio neoplásico en enfermedad inflamatoria intestinal.

La displasia está siempre presente en los adenomas, los que se definen como displásicos; aparte de la enfermedad inflamatoria intestinal, los adenomas resecados en pacientes sin enfermedad inflamatoria intestinal siempre tienen displasia. Se piensa que hay una progresión de bajo grado a alto grado, pero no todas las lesiones displásticas progresan.

En Inglaterra, en un cuestionario enviado a un grupo de gastroenterólogos en ejercicio se encontró que 4% de ellos aconsejaban una colectomía para displasia de bajo grado, la mitad aconsejaban colectomía para displasia de alto grado y 16% no se daban cuenta de la importancia que tenía la lesión asociada a una displasia y pensaban que ésta era sólo una histología desorganizada y discordante.

Ante las siguientes preguntas, las respuestas fueron las siguientes:

• ¿Cuándo se comienza la vigilancia? Las respuestas variaron entre 1 y 15 años.
• ¿Con qué frecuencia es necesario realizar biopsias y endoscopías? La respuesta fue, cada cinco años o frente a la aparición de síntomas nuevos.
• ¿Cuántas biopsias se debe tomar? La mayoría tomaba un total de seis a diez biopsias y muchos tomaban biopsias de pseudopólipos. La mitad de los encuestados tomaba seis a diez biopsias, sólo unos pocos tomaban más de 20.
• ¿Cómo se debe hacer la vigilancia? Algunos trabajos muestran que si se toman 33 biopsias, se encuentra displasia, si está presente, con 90% de precisión; si se toman más biopsias la precisión es de 95%.
• Recomendamos que se pongan las biopsias en botellas distintas.
• En cuanto a los intervalos de vigilancia, en el caso de colitis ulcerosa de más de ocho años de evolución, no importa el grado de actividad ni la edad del paciente, los criterios son los siguientes: si se hace a los ocho años y a los nueve años de evolución, se toman dos biopsias seguidas y si no hay displasia se puede hacer cada dos años.
• No hay que tomar biopsias de los pólipos inflamatorios.

En el temido caso de la lesión o masa asociada a displasia Dysplasia Associated Lesion or Mass o DALM), la idea sobre el manejo adecuado ha cambiado radicalmente. Se solía decir que si un paciente tenía una lesión o masa asociada con displasia necesitaba cirugía, pero ya no se piensa lo mismo. Si se revisa el trabajo original de Blackstone, de Chicago, el grupo dice que las lesiones no se pueden resecar por colonoscopía, porque son similares a adenomas irresecables; hoy pensamos que se pueden resecar las lesiones adenomatosas, siempre que se hagan buenas biopsias de ellas.

Puede haber displasias planas o pólipos dentro o fuera del segmento enfermo del colon; puede haber una lesión DALM, que es una lesión adenomatosa que se puede resecar por vía endoscópica, o pequeños pólipos o pólipos adenomatosos, en colitis. Las lesiones que más preocupan son las que no se puede resecar endoscópicamente.

En resumen, un enfoque razonable, tanto en colitis ulcerosa como en enfermedad de Crohn, es comenzar la vigilancia con biopsias durante los años ocho y nueve de la enfermedad y si son negativas, continuar cada dos años.

La importancia de las lesiones displásicas depende de su aspecto, de la facilidad para resecarlas y de si se pueden resecar por completo. Además, es imprescindible tomar biopsias del tejido circundante para evaluar si existe lo que se llama un “defecto de campo” es decir, un área displásica alrededor de una lesión adenomatosa que se ha resecado; si hay displasia remanente en la mucosa circundante, es un mal signo y generalmente constituye una indicación de cirugía.

Displasia y cáncer

Cuando se encuentra displasia, el cáncer colorrectal ya podría estar presente. Si se evalúa a pacientes con displasia de alto grado que fueron tratados con cirugía, en 42% de los casos existe cáncer concomitante, al igual que en 27% de las displasias de bajo grado intervenidas quirúrgicamente. Sin embargo, varios estudios realizados en Escandinavia señalan que la incidencia de cáncer es mucho menor que la que se ha encontrado en el Reino Unido o en los Estados Unidos.

Es importante tener cautela en la definición de displasia y la conducta a seguir, para no operar a los pacientes en forma precipitada. Cuando una biopsia informa la presencia de displasia, se debe consultar la literatura y la biología sobre displasia; también hay que conocer al patólogo e informar al paciente, haciéndolo partícipe del proceso de toma de decisiones, explicándole los riesgos y precisando el hecho de que la vigilancia no da 100% de garantía de que se va a prevenir el cáncer en su caso.

En el carcinoma colorrectal común, la p53 se altera tardíamente en la transformación de adenoma a carcinoma, mientras que en el cáncer asociado a colitis su comportamiento es totalmente distinto, ya que la p53 se activa tempranamente y el APC, que es un marcador precoz del cambio de adenoma a carcinoma, es un marcador tardío de carcinoma en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Por lo tanto, hay diferencias biológicas que hacen que el cáncer asociado a displasia en colitis sea considerado como una entidad biológica distinta del cáncer colorrectal en pacientes sin colitis.

Altman, de Mount Sinai, evaluó a un gran número de pacientes con colitis ulcerosa que se controlaban en este hospital y observó colitis indeterminadas durante varios meses, para evaluar la aparición de displasia, encontrando casos de pacientes cuyas biopsias habían dado resultados negativos, indeterminados, displasia de bajo grado e incluso, negativos, pero que en la siguiente biopsia se les informaba la presencia de carcinoma. Se concluyó que el carcinoma puede aparecer en cualquier momento en los pacientes con colitis de más de ocho años de evolución, aunque se les vigile muy bien; por eso es indispensable que los pacientes participen en la toma de decisiones, ya que el seguimiento puede pasar por alto el desarrollo de cáncer.

Estudio anatomopatológico

Los médicos suelen discrepar respecto al procedimiento que se debe seguir, pero lo más importante es que a veces el patólogo no está de acuerdo en que se trate de una displasia. Por eso, conviene conocerlo previamente o bien, si se encuentra displasia, antes de tomar una decisión se deben enviar los cortes a un patólogo experto, para tener una segunda opinión.

En un estudio sobre la concordancia en el examen de lesiones displásicas, entre un patólogo gastrointestinal y un patólogo general, el resultado global fue pobre, aunque mejoró en las lesiones de alto grado, en las que hubo alto grado concordancia. En los casos de displasia de bajo grado la concordancia fue muy mala, casi como si hubiera ocurrido solamente al azar. Por eso es preciso conocer al patólogo para saber lo que quiere decir cuando informa displasia, ya que el diagnóstico diferencial entre las de bajo y alto grado es muy difícil. Es recomendable leer un artículo reciente, publicado en la revista Gastroenterology, en el que se describe el manejo adecuado de las lesiones displásicas.

Conducta frente a displasia

Un enfoque razonable es realizar múltiples biopsias a los ocho y nueve años de evolución y luego, cada dos años.

Se debe efectuar colectomía si se encuentra cáncer en la biopsia de control o si se confirma displasia de alto o bajo grado en varias ocasiones o lugares del colon. La displasia de bajo grado es considerada como señal de alarma, pero exige cirugía si aparece repetidamente y en distintos exámenes, si existe compromiso multifocal del colon en una misma ocasión o si se transforma en displasia de alto grado.

La displasia de alto grado siempre se maneja con cirugía. Hay consenso en que una masa irresecable con displasia de alto grado tiene indicación quirúrgica, a menos que la lesión se pueda resecar totalmente y que las biopsias circundantes sean negativas, en cuyo caso recibe la denominación de adenoma con cambios displásicos y no hay necesidad de cirugía.

El cáncer en enfermedad de Crohn es más proximal que en la colitis ulcerosa. El riesgo de cáncer de colon subsiste incluso si la enfermedad está limitada al intestino delgado, y los casos de estrangulación tienen un riesgo de cáncer de colon 30 veces mayor en colitis ulcerosa y seis veces mayor en enfermedad de Crohn..

Si hay displasia de bajo grado, nuestra opinión es que debe ser controlada cada tres a seis meses y luego anualmente, en forma indefinida. En la última edición de Gastroenterology se publicó un artículo en que se presenta un esquema para el manejo de pacientes con diagnóstico patológico de displasia y las indicaciones de tratamiento; además, se señala en qué casos no se debe tratar y se debe hacer sólo seguimiento.

Si se realiza cirugía, se le puede asegurar al paciente que no habrá cáncer de colon, ya que éste va a ser resecado, pero se debe explicar claramente al paciente lo que esto significa, cuáles son sus riesgos y las consecuencias que pueden aparecer en la vigilancia posterior, en caso de displasia de alto o bajo grado. Incluso si no tiene displasia, el paciente debe saber que no se le puede garantizar totalmente que su colon no va a desarrollar cáncer en el futuro.

Muchos médicos no ofrecen cirugía con una o múltiples biopsias que indican displasia de bajo grado, porque durante mucho tiempo se pensó que en casos de displasia de bajo grado había que hacer de todo, menos cirugía, situación que cambió radicalmente hace cinco años, cuando se propuso la cirugía para todos los grados de displasia, basándose en el hecho de que se trata de un cambio neoplásico.

El enfoque actual de las lesiones displásicas en colitis ulcerosa ha cambiado mucho; ya que no se propone la cirugía a los pacientes con displasia de bajo grado, a menos que sea recurrente o multifocal. Por lo tanto, cuando aparece displasia en una biopsia no se debe tomar como un dato aislado que exige hacer algo especial, ni debe ocasionar un movimiento reflejo que incite a operar, sino que se debe tratar el problema con el patólogo y el clínico para decidir lo mejor para el paciente y, de todas maneras, éste debe dar su opinión informada sobre la decisión final.