Resumen

Introducción
En el estudio de salud nacional II y III, publicado en Hypertension en 1995, se analizó la tendencia del conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión en adultos. El estudio demuestra que sólo 10% de las personas tenía buen control de la presión arterial (definido como una presión bajo 140/90), en los últimos 20 años.

En el estudio subsecuente, esta cifra aumentó a 29% gracias a la mejoría en la información y el tratamiento, pero cinco años después se consideró que estos valores eran erróneos. La estimación actual oscila alrededor del 22% en los EE.UU. y en Italia se estima que 20% de los pacientes con hipertensión se encuentran controlados.

Actualmente, el tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en un 14% y el de eventos cerebrovasculares en 41%. La probabilidad de evitar los eventos cerebrovasculares a 10 años es alrededor de 50%, con un tratamiento adecuado y mientras más alto es el riesgo absoluto para el paciente, mayor es el beneficio de tratar la hipertensión arterial. Aparentemente, el beneficio sería menos significativo para los eventos cardiovasculares como infarto al miocardio y angina. El riesgo cardiovascular absoluto asociado a hipertensión y el beneficio de la disminución de la presión arterial están actualmente en revisión.

Las guías destinadas a los médicos se idearon como un paso necesario para proveer un nivel mínimo de cuidados a los pacientes portadores de hipertensión, pero no como un sistema de prescripción global. Por lo tanto, es importante recordar que las guías no son reglas, sino sólo sugerencias.

Para producir las guías, un comité de expertos revisa el tema y entrega recomendaciones para el tratamiento, basándose en los mayores estudios aleatorios existentes acerca de las drogas o intervenciones. Sin embargo, el médico general se ve abrumado por una enorme cantidad de guías que amenazan con consumir el tiempo y la iniciativa que requiere la actividad clínica. Es muy importante, entonces, recordar que las guías son editadas por expertos nacionales para ser discutidas (y criticadas si es necesario) por médicos generales, quienes deben hacer una crítica constructiva y no intentar utilizarlas como una receta literal.

Guías en hipertensión arterial
En este campo se encuentra la mayor cantidad de guías internacionales publicadas en los últimos 10 años. Probablemente, la más famosa es la sexta revisión del Joint National Comittee (JNC) publicada en The Archives of Internal Medicine hace dos años; y más recientemente, las guías de la Sociedad Británica de Hipertensión y de la Sociedad de Hipertensión de la OMS, publicada en el Journal of Hypertension el año 1999. Otras guías importantes son las australianas-neozelandesas y las canadienses. Todas ellas tienen un concepto en común: los pacientes deben ser tratados no sólo según su nivel de presión, sino también de acuerdo a su riesgo cardiovascular estimado. La reducción del riesgo cardiovascular es la primera meta del tratamiento de la hipertensión.

Para simplificar, se revisó y comparó el sexto documento del JNC con las guías de la OMS, ya que estos documentos reflejan la actitud hacia la hipertensión que todos los ciudadanos del mundo deberían seguir.

Clasificación
La clasificación propuesta por el JNC es esencialmente la misma que la de la Sociedad de Hipertensión de la OMS. Las definiciones de presión arterial óptima y de presión arterial normal se han introducido para definir un grupo de pacientes que no son hipertensos por definición, pero que tienen un riesgo cardiovascular aumentado. Esta nueva categoría, más allá del valor normal, se define basándose en estudios que muestran una relación continua entre presión sanguínea y riesgo cardiovascular.

La OMS define etapas y grados en la hipertensión. La etapa implica un concepto de evolución en el tiempo, mientras que el grado es una definición más estática. Si la elevación de la presión no se trata, continuará aumentando en el tiempo, y esto es lo que asume el JNC: la presión se debe mantener en ese grado o menos para que el tratamiento sea exitoso.

Hay una condición especial que aparece en la clasificación principal de la OMS y que sólo es nombrada por el JNC: es la hipertensión sistólica aislada, descrita en estudios mayores que se publicaron después de la preparación del documento del JNC. Estos estudios demostraron claramente que la hipertensión sistólica aislada es una condición de alto riesgo y que la intervención de los pacientes portadores de una presión sistólica mayor de 140 es beneficiosa en reducir los eventos cardiovasculares.

Primer enfoque del paciente hipertenso
Hay exámenes deben realizarse siempre, y exámenes opcionales o adicionales, que deben realizarse siempre que estén disponibles. Este concepto fue introducido por la OMS pensando en los países subdesarrollados en que la ecocardiografía o los exámenes complejos pueden ser de difícil acceso, mientras que el examen clínico, los exámenes rutinarios de orina, sodio, potasio, creatinina, y el electrocardiograma de 12 derivaciones están disponibles en todas partes. El ecocardiograma está incluido en los exámenes adicionales. El electrocardiograma es una manera de detectar signos de hipertrofia ventricular izquierda u otras patologías cardíacas concomitantes, usando los criterios adecuados.

La Sociedad Italiana de Hipertensión y la Asociación Nacional de Cardiología realizaron una propuesta para el uso de la ecocardiografía como parte de la batería de exámenes de la hipertensión, basada en el hecho de que la hipertrofia de ventrículo izquierdo detectada por ecocardiografía, permite determinar mejor el pronóstico del paciente.

Lo primero es definir el riesgo del paciente. En los pacientes de bajo riesgo se puede usar la ecocardiografía sólo cuando la probabilidad de hipertrofia del ventrículo izquierdo es alta, debido a la presencia de elementos sugerentes de ello en el ECG, como anormalidades menores del ST, hemibloqueo izquierdo anterior, componente negativo de la onda P o un puntaje de 4 (no 5) de desviación del eje eléctrico. En estos casos, la ecocardiografía debiera detectar incrementos pequeños de la masa ventricular izquierda, estrechamente relacionados con el pronóstico. En cambio, en un paciente con hipertensión en etapa I y sin daño aparente de órganos blanco, la ecocardiografía no es necesaria si no hay cambios en el ECG.

En un paciente con un perfil de alto riesgo, la ecocardiografía no tiene ninguna utilidad porque no cambia la conducta, ya que el tratamiento debe comenzarse de inmediato y en forma agresiva. Por ejemplo, ante un diabético con proteinuria y presiones de 180/120, se debe iniciar rápidamente un tratamiento agresivo, sin considerar lo que se obtenga en el ecocardiograma. Este es más útil en la categoría de bajo riesgo, cuando no existe seguridad acerca de la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico o no.

El otro punto importante en estas dos guías es la definición de riesgo, que es estratificado en tres grupos por el JNC: A, B y C; y en cuatro por la OMS: bajo, mediano, alto y muy alto riesgo.

Con respecto a los determinantes del perfil de alto riesgo, la OMS entrega una lista común, sin distinción entre factores de riesgo, signos de daño de órganos blanco o enfermedad cardiovascular clínica. Cualquiera de estas condiciones es criterio suficiente para aumentar el perfil de riesgo.

El JNC es más tradicional, puesto que distingue claramente entre factores de riesgo y daño de órganos blanco o enfermedad cardiovascular clínica, lo que implica a los factores de riesgo como causales de la progresión del daño de los órganos blanco. Sin embargo, la hipertrofia de ventrículo izquierdo, daño de órgano blanco, puede estar presente cuando se diagnostica la hipertensión y no es necesariamente una consecuencia que aparece con el tiempo, de modo que ambas posturas son aceptables. Es posible que la posición de la OMS sea mucho más práctica que la del JNC.

Indicaciones de tratamiento
Las indicaciones de tratamiento de ambas guías son muy ambiciosas, y consideran el grupo de riesgo y los niveles de presión arterial. En ambas se incluye al paciente con presión normal alta (no hipertenso). Según el JNC, la terapia farmacológica se debe comenzar con presión normal alta (no hipertensión). En el caso del diabético, el límite máximo es de 139/89, ya que en este tipo de pacientes la progresión de la enfermedad renal está estrictamente relacionada con los niveles de presión. En ellos, es obligatorio el tratamiento con inhibidores de la ECA (IECA).

La misma condición en un paciente no diabético, sin daño de órganos blanco ni cardiopatía clínica, sólo requiere modificación del estilo de vida. En cambio, un paciente con presión normal alta y proteinuria leve debe ser tratado, porque hay estudios que demuestran que el reducir la presión bajo 125/75 mejora el pronóstico más que ninguna otra intervención. O sea, en estas categorías particulares se comienza tratamiento incluso en ausencia de hipertensión.

Por lo tanto, en el paciente con presión normal alta y sano no se comienza tratamiento, sólo se monitorea la presión; si ésta sube y alcanza la etapa I, entrando a la categoría de hipertensión, se considera en grupo A si no hay factores de riesgo y se recomienda modificación del estilo de vida. La presencia de uno o más factores de riesgo, excluyendo a la diabetes, es suficiente para poner al paciente en el grupo de riesgo B, donde las modificaciones del estilo de vida son aceptables sólo por seis meses; si después de los seis meses la presión aún está alta, se debe empezar tratamiento farmacológico. Uno de los factores de riesgo que envían al paciente al grupo B, es pertenecer al sexo masculino.

Las etapas II y III se tratan todas, independientemente del grupo de riesgo, ya que la presión arterial es considerada un factor suficiente para aumentar el riesgo cardiovascular.

Hay consenso en que la forma de pensar de la OMS tiene mucho mayor alcance, pero es esencialmente el mismo mensaje que el JNC. Los pacientes son clasificados de acuerdo a su presión arterial en hipertensión etapa I, leve, moderada, severa y en una categoría extra. Sin embargo, si existe una condición clínica asociada (factor de riesgo, daño de órganos blanco >1 o diabetes), se debe iniciar tratamiento en forma obligatoria e inmediata, porque el riesgo cardiovascular total proyectado para este paciente en los próximos 10 años supera el 40%, lo que significa una probabilidad de uno en tres de desarrollar un evento cardiovascular mayor en los próximos 10 años. La condición de bajo riesgo está dada por la presencia de hipertensión leve con ausencia de factores de riesgo. No se mencionan los valores normales altos; todo se refiere a la condición hipertensiva.

Las guías del JNC parecen ser, al menos para condiciones particulares como falla cardíaca o renal y diabetes, un poco más agresivas en términos de comenzar el tratamiento más tempranamente. En cambio, en condiciones como la hipertensión grado I con una condición clínica asociada, las guías de la OMS se consideran algo más agresivas.

Con respecto al paciente típico, a quien en su primera visita se detecta hipertensión no complicada y sin daño de órganos blanco, hay ciertas diferencias. El JNC recomienda empezar farmacoterapia inmediatamente en todo paciente con una presión mayor de 160/100. Si la presión está entre 140/90 y 160/100, se debe partir con un tratamiento de prueba, que puede durar hasta un año. La OMS, por su parte, indica iniciar tratamiento en cualquier paciente con una presión mayor a 150/95 por tres a seis meses, hasta seis a doce meses.

La aproximación neozelandesa es completamente diferente, novedosa e interesante. En ella no se entregan valores de presión arterial, porque se considera que la única manera de decidir si un paciente debe o no ser tratado es efectuando la proyección del riesgo cardiovascular total a cinco años, que se calcula usando la ecuación de Framingham con 33% de aumento (si el riesgo calculado es 25%, el riesgo cardiovascular global es 25 + el 33% de 25, o sea, 25 + 8).

Con respecto a los estilos de vida, ambas guías están de acuerdo en reducir el peso, reducir la ingesta de alcohol, aumentar la actividad aeróbica, reducir la ingesta de sodio a menos de 6 gramos diarios, mantener una ingesta de potasio, dejar de fumar, reducir la ingesta de grasa y controlar la diabetes. Es particularmente importante proveer un óptimo control de la diabetes, que en estas guías es considerada como un factor de riesgo modificable, porque un mejor control de la diabetes reduce el riesgo cardiovascular del paciente.

Drogas de primera línea
El JNC indica que si no hay indicaciones para otro tipo de drogas, se deberá escoger un diurético o un bloqueador beta, que son los medicamentos de elección para los sujetos con hipertensión no complicada. Esta es una posición muy firme, basada en los resultados de los mayores estudios disponibles, que entregaron evidencias de la eficacia de los diuréticos y los bloqueadores beta para disminuir las presiones arteriales y reducir el riesgo cardiovascular.

La OMS es más liberal, puesto que describe seis líneas de drogas útiles como tratamiento de primera línea para un paciente con hipertensión. Está implícito que no hay distinción en la elección de la primera droga. Esta es una posición más liberal que no está tan basada en la evidencia, contra otra que sí lo está, estrictamente.

En términos prácticos, según el JNC no deberíamos usar los diuréticos y los bloqueadores beta como drogas de primera línea cuando hay indicación de evitarlos, o indicaciones específicas. Las indicaciones obligadas son para los IECA la insuficiencia cardíaca y diabetes; en la hipertensión sistólica aislada, los programas de hipertensión sistólica muestran que los diuréticos han sido el tratamiento más eficaz. El infarto al miocardio es una situación que nos obliga a usar bloqueadores beta sin actividad simpaticomimética intrínseca o IECA.

También hay indicaciones específicas. Cualquiera de estas clases de drogas se puede usar para iniciar un tratamiento de acuerdo a la OMS, para quien los antagonistas del calcio son equivalentes a los diuréticos o a los antagonistas de la angiotensina II.

La característica distintiva de la guía del JNC es que fue la primera en introducir una estratificación de los marcadores de riesgo. El tratamiento recomendado después de un año con cambio de hábitos de vida en el grupo A, es sólo diuréticos y bloqueadores beta como agentes de primera línea, en hipertensión no complicada, y recomienda tratamiento farmacológico en las personas con presiones normal altas, indicación que no está claramente especificada en la guía de la OMS.

Se realizan distinciones entre situaciones que obligan a usar algunas drogas, como la diabetes, insuficiencia cardíaca, infarto al miocardio e hipertensión sistólica aislada, o indicaciones específicas de drogas particulares. Las condiciones que nos obligan a elegir una droga son algo más restrictivas, algo en lo que no podemos dejar de pensar; las indicaciones específicas son un aviso de lo que es recomendable y casi obligatorio utilizar, como en la diabetes.

Seguimiento de los pacientes
En este aspecto la OMS es más específica que el JNC. En un paciente en quien se ha logrado un buen control de la hipertensión y no hay signos de riesgo aumentado, se recomienda un control cada seis meses para monitorear la presión arterial y reforzar el cambio de estilo de vida. Este mensaje aparece casi en todas partes. Se considera un buen control de la presión arterial, en un paciente que no cae en una categoría particular, a la mantención de la presión en cifras inferiores a 140/90, aunque la OMS dice que las presiones bajo 140 son recomendables en todos los pacientes.

Si el paciente no llega a la presión arterial que se desea, es decir, si no hay respuesta, se puede aumentar la droga o combinar el tratamiento con dosis bajas. Por ejemplo, se puede bajar la dosis de la primera droga, que puede ser un IECA, y asociar un diurético en dosis bajas. Además, siempre se debe insistir en el cambio de estilo de vida, porque una de las causas de fracaso de la mayoría de los tratamientos es la falta de adherencia a los hábitos saludables. Si hay efectos secundarios es preferible sustituir la droga, y sólo si esto no es posible, se puede reducir la dosis y agregar otra droga de otra clase. Esta situación se puede dar con los IECA, y justificaría el uso de inhibidores de los receptores de angiotensina II.

Finalmente, es interesante analizar los costos. El costo diario de los diuréticos es de unos pocos centavos de dólar, pero la mayoría de ellos son difíciles de encontrar en las farmacias italianas. Usualmente se asocian tiazidas con IECA o antagonistas de la AT. Sin embargo, según la manera de pensar del JNC, no habría razón para tratar a los pacientes, por ejemplo, con antagonistas del calcio o antagonistas de la AT, cuando tenemos claras evidencias del beneficio de estas otras drogas.

Resumen para el médico clínico

• Se deben realizar al menos dos o tres consultas antes de diagnosticar hipertensión.
• Se debe hacer una evaluación cuidadosa del daño de órganos blanco, aunque sea subclínico, empleando para ello todos los métodos disponibles.
• Con una presión bajo 160/100 sin daño de órganos blanco, se deben cambiar los hábitos de vida por dos o tres meses al menos, y volver a controlar.
• Si existe daño de órganos blanco, se debe ser agresivo.
• Se debe recordar que algunas drogas tienen indicaciones obligatorias o son de indicación preferencial en categorías específicas de pacientes.
• El objetivo en la población general sin condiciones específicas como la diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal, es mantener la presión arterial bajo 140/90.
• El estudio inglés prospectivo de diabetes mostró que con una meta de 150/85 se lograba, como promedio, una presión de 140/86, así que proponiéndose una meta levemente más alta, se pueden obtener valores más bajos.
• Se debe reevaluar al paciente en forma regular, verificando la regresión del daño de los órganos blanco siempre que sea posible, ya que es un signo pronóstico muy importante.