Introducción

Antes de julio de 2002, y antes del estudio WHI, alrededor de 6 millones de mujeres estaban recibiendo tratamiento hormonal, en los Estados Unidos; en mayo de 2003, la cifra estimada era de 2,7 millones, o sea, 3.300.000 pacientes discontinuaron el tratamiento y otras tantas, probablemente, no quisieron iniciarlo, por el temor que suscitaron los resultados del estudio WHI.

Gran parte de la información que tienen las mujeres acerca de la menopausia la obtienen de revistas, las amigas, la televisión o sus madres; pocas averiguan lo que saben preguntándoles a los profesionales de la salud. Antiguamente, se pensaba que las hormonas eran eficaces para prevenir los efectos vasomotores, la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular, entre otras cosas, y cuando las pacientes interrumpieron su tratamiento, hubo que indicar una terapia separada para cada uno de estos sistemas orgánicos separados.

Terapia no hormonal para los síntomas menopáusicos

Se sabe que 15% de las mujeres tienen síntomas vasomotores graves, que interrumpen totalmente sus actividades de la vida diaria y que 25% acuden al médico por bochornos; algunas los sufren durante muchos años, aunque en la mayoría de los casos desaparecen a los tres a cinco años. La mayoría tiene síntomas leves a moderados.

En las mujeres que no desean utilizar hormonas para manejar los bochornos, la terapia no hormonal podría ser lo indicado. Hay que evitar las causas de estos síntomas, como los ambientes calurosos, las almohadillas y frazadas eléctricas; si los bochornos son leves se pueden controlar hasta en 39% con respiración profunda regular. Otras causas no se evitan con tanta facilidad: el estrés, el ejercicio, el trabajo intelectual extenuante, las comidas muy condimentadas.

Hay varios tratamientos no hormonales para los bochornos leves, entre ellos diversas hierbas y vitaminas, como el cohosh negro (Remifemin), soya y vitamina E. Todos ellos tienen una baja incidencia de efectos colaterales, pero también una baja incidencia de efectos; los estudios que han evaluado su efecto son contradictorios, no está clara su relación con el cáncer de endometrio y su potencia, equivalencia y dosis no están bien determinadas. Además, se ha documentado la utilidad de numerosos medicamentos para disminuir los bochornos, como los antidepresivos tricíclicos, la fluoxetina, la paroxetina y anticonvulsivantes como la gabapentina (Neurontin). Una publicación reciente demuestra que incluso los antihistamínicos fuertes reducen los bochornos.

La sequedad vaginal se puede tratar con cremas humectantes vaginales no hormonales, que tienen la capacidad de atraer agua hacia la vagina, bajar su pH, lubricarla y reducir las infecciones; hay numerosos lubricantes de venta libre, que facilitan la penetración y reducen el dolor. No se debe usar lubricantes derivados del petróleo, porque aumentan la incidencia de infecciones. Los lavados vaginales pueden empeorar la situación y los antihistamínicos, si bien reducen los bochornos, causan sequedad de ojos, vagina y garganta.

Uno de los mejores estímulos para la salud vaginal es la relación sexual. La función sexual en ambos sexos está controlada por andrógenos y estrógenos; pero la escasez o ausencia de hormonas puede traer consecuencias importantes para la mujer que interrumpe la terapia hormonal.

Uno de los mayores inconvenientes se produce en mujeres que están en la menopausia temprana, interrumpen la terapia y tienen sus huesos en el límite entre lo normal y la osteoporosis. En estos casos, ésta debe tratarse, y hay excelentes estudios que avalan la utilidad de los bifosfonatos y relaxafine para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Distinto es lo que ocurre en la mujer que interrumpe la terapia hormonal y está relativamente normal, pero no del todo. El WHI cambió los patrones de práctica clínica. Probablemente se usaría un modulador selectivo del receptor de estrógenos, como relaxafine, en mujeres que ya pasaron la etapa de síntomas vasomotores y en aquellas con riesgo de cáncer de mama. Hay datos preliminares con relaxafine que se ven muy prometedores, aunque es necesario esperar los resultados de los estudios prospectivos aleatorios que se están realizando.

En una mujer que recién está comenzando la menopausia, que tiene síntomas tolerables y baja masa ósea, se podría usar bifosfonatos para prevenir la pérdida de masa ósea, pero que lo necesiten, que funcione y que el costo-beneficio sea positivo, son aspectos que están aclarados. Al suspender los estrógenos, la necesidad de suplemento de calcio sube a 500 mg al día, debido a una disminución de la absorción, y si se pretende agregar 500 mg de calcio elemental por medio de la dieta solamente, se verá la magnitud del cambio necesario.

Es indudable que la densidad mineral ósea y el T-score disminuyen y que el riesgo de fracturas y osteoporosis aumenta, pero es muy diferente para mujeres de 50, 60, 70 u 80 años, que tienen el mismo T-score. En el estudio WHI la edad no sólo es importante, es de importancia crítica en las pacientes que interrumpen la terapia hormonal. Lo anterior se ilustra en un estudio realizado por Gallagher, en el cual se administró estrógenos a mujeres mayores, observándose un aumento de la densidad mineral ósea durante los tres primeros años del estudio; se suspendió la terapia y este parámetro cayó rápidamente, de tal modo que la densidad ósea inicial y la densidad ósea a cinco años fue la misma, a pesar de los tres años de terapia estrogénica.

Estrategias frente a interrupción del tratamiento

Es necesario determinar lo que se debe hacer cuando una mujer decide recibir sólo la mitad, un tercio o una pequeña parte de los estrógenos, o abandonarlos del todo. ¿Debería ser tratada con bifosfonatos?¿Con qué T-score? ¿Con qué riesgo de osteoporosis?

Las estrategias de intervención que se utilizan actualmente en todo el mundo son variables, como se resume a continuación:

• La Organización Mundial de la Salud dice que el diagnóstico de osteopenia es un T-score de -1 a –2,5.
• La Fundación Nacional de Osteoporosis propone intervenciones farmacológicas o de otro tipo cuando el T-score igual a –2 o menos, o igual a –1.5 o menos, asociado con otros factores de riesgo de osteoporosis y fractura, pero estos parámetros no son uniformes en todo el mundo.
• La Sociedad Nortemericana de Menopausia indica comenzar la terapia con un T-score de -2 más un factor de riesgo adicional.
• La Sociedad Canadiense de Menopausia dice -1,5 más factores de riesgo.
• La Organización Americana de Endocrinología Clínica, -1,5 más factores de riesgo.
• Pero tanto la Sociedad Británica como la Sociedad Australiana de Menopausia dicen -1 más cualquier fractura previa, de columna o cualquier otra.
• Hay otros umbrales de intervención aceptados; por ejemplo, en caso de osteoporosis secundaria a tratamiento corticoidal o trasplante, en los que la intervención será precoz, porque esos pacientes tienen alto riesgo de fractura.

Entonces, por qué no tratar a toda paciente con T-score de -2, antes de que se presente una fractura, si la probabilidad de fractura de cadera, columna, muñeca u hombro es la misma con -2 que con –2,5, en mujeres mayores (60, 70 u 80 años de edad); los riesgos no son tan diferentes. El riesgo de fractura de cadera aumenta bruscamente al decaer la densidad mineral ósea y aumenta claramente con masa ósea baja, frente a la normal, pero estas mujeres eran mayores y no se sabe lo que ocurre con las de 50 años. El estudio SOF se refiere a mujeres mayores y demuestra que más de 50% de las fracturas ocurrían en mujeres que no tenían osteoporosis; por lo tanto, no hay evidencia en el sentido de que las mujeres cuyo T-score es de –2,5 o más, es decir, mujeres con osteopenia, se beneficien con la intervención terapéutica.

Los actuales datos de densitometría ósea demuestran que la terapia antiresortiva aumenta la masa ósea. Los estudios de fracturas son más limitados, en particular en mujeres jóvenes, porque esas mujeres no se consideraron en la mayoría de los estudios de densidad ósea. Para participar en un estudio de osteoporosis con fines de tratamiento o intervención, la mayoría de las mujeres tienen que presentar masa ósea baja u osteoporosis. Cuanto más baja sea la masa ósea, más probabilidad de efecto tendrá el medicamento. Si se trata de demostrar que un fármaco funciona, se busca a las peores pacientes.

El WHI tal vez sea el mejor estudio en cuanto a evidencia de que la intervención puede reducir las fracturas en pacientes con densidad ósea promedio y con salud promedio, pero las pacientes eran de edad demasiado avanzada. Hay estudios en mujeres que no tenían osteoporosis, sino osteopenia, como uno en el que se usó alendronato y demostró una reducción en el riesgo de otras fracturas, no de columna, y una reducción de la incidencia de fracturas del orden de 50%, es decir, de 4% a 2%, en las mujeres tratadas, pero no se toman decisiones terapéuticas para sólo 2% de la población.

En otro estudio, también con alendronato, el riesgo de fracturas vertebrales disminuyó en mujeres con T-score entre -1,6 y -2,5, las que tuvieron una incidencia de fracturas de 1%, cifra que no basta para justificar la terapia. Otro estudio con resindronato en pacientes con osteopenia, llegó a resultados parecidos: disminuyó el riesgo de fracturas, pero con un porcentaje muy pequeño de mujeres afectadas.

Un hecho inquietante, aun cuando afecta a pocas mujeres, se refiere a las que abandonan la terapia hormonal. En el estudio NORA (National Osteoporosis Risk Assessment), realizado en 34 estados de los Estados Unidos, participaron más de 200.000 mujeres de 4.000 consultorios de atención primaria. En ellas se determinó una línea basal de densidad ósea y luego se les siguió mediante cuestionarios entre 1997 y 1999, para ver cómo evolucionaba su salud ósea. En el primer año, 164.000 mujeres respondieron las encuestas (98%); en el segundo año quedaban 125.000 mujeres y 50% de ellas, aproximadamente, respondieron.

En el primer año se comunicaron 364 fracturas de cadera, de las cuales, 269 se confirmaron mediante un llamado telefónico. Las demás no se confirmaron, porque la participante había muerto, estaba en un hogar de ancianos, había tenido un reemplazo de cadera y no una fractura o se había cambiado de casa y no se pudo ubicar. El promedio de edad era de 64 años, muy similar al de las mujeres del WHI, y todas debían clasificar su estado de salud como excelente, bueno o muy bueno. Muy pocas habían sufrido una fractura anterior.

Entre las mujeres que abandonaron la terapia hormonal durante los cinco años de tratamiento hubo un aumento de 65% en la incidencia de fractura de cadera. Lo interesante es que las mujeres que habían dejado la terapia mucho tiempo antes no mostraron este aumento, éste se manifestó sólo en las participantes que habían discontinuado recientemente la terapia. Cabe agregar que la densidad mineral ósea de estas mujeres, aunque medida con un densitómetro periférico, era de –0,8, de manera que, en promedio, tenían una densidad ósea normal.

Este resultado podría explicarse si el abandono de la terapia hubiera aumentado el recambio óseo, complicando el riesgo; o si hubiera disminuido la resistencia del hueso al microtrauma, al deterioro de la arquitectura o a la desmineralización por otra causa; pero, en vista de que estas mujeres tenían densidad ósea normal, es más probable que el aumento del riesgo de fractura en estas mujeres se haya debido a un cambio en su propensión a caerse o en la dinámica de las caídas.

Se sabe que el abandono de la terapia hormonal tiene un efecto adverso sobre el sueño; podría tenerlo también sobre la necesidad urgente de orinar; tiene un efecto adverso sobre el equilibrio y el tiempo de reacción. Por ejemplo, una paciente se despierta en la noche a causa de un bochorno, se levanta porque siente urgencia miccional, corre al baño, tropieza con la pelota que dejó su nieta en el suelo, se cae y se quiebra la cadera.

Si se modifican las pautas acerca del momento de hacer la intervención, ¿habría alguna diferencia en los resultados? No, y la explicación es la siguiente: los datos del estudio NORA sobre la tasa de fracturas por 1.000 personas y por año se comparan con los puntos de corte para la intervención que sostienen la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF), la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NEM) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Según sus pautas respectivas, la NOF hubiera manejado el mismo número de fracturas (45%); la NEM, menos (33%); y la OMS, menos aún (18% de las fracturas).

Ocurre que la distribución de la densidad ósea en el estudio NORA, incluso en los Estados Unidos, no corresponde a los umbrales. Si se usara el sistema británico y australiano, con un T-score de –1, se aplicaría el mejor, pero aun así se detectaría sólo 69% de las fracturas. Con las pautas de la NOF y las canadienses se detectaría sólo 45% de las fracturas. Con las de NEM, 33%, y con la OMS, en espera de que se declare la osteoporosis, se detectaría apenas 18% de las fracturas y se pasaría por alto 72% de las fracturas. No tengo explicación.

Voy a terminar con el ABCDE, tomado de un excelente estudio de Johns Hopkins, que se refiere a la manera de manejar a una paciente que abandona el tratamiento hormonal, como se había previsto, cuyo sistema cardiovascular estaba protegido por las hormonas y que tal vez esté aguardando los resultados de los estudios que ya hemos visto.

• A: significa agentes antiplaquetarios, incluso aspirina, bloqueadores de los receptores de angiotensina e inhibidores de enzimas convertidoras de la angiotensina. También significa agentes antianginosos, nitratos de acción prolongada y bloqueadores de los canales de calcio.
• B: significa bloqueadores beta y control de presión arterial.
• C: significa colesterol, cuyo manejo hoy contempla mantener el LDL en menos de 100 en un inmenso porcentaje de la población mundial, lo que exigirá tratamiento con fármacos. También significa cese del hábito de fumar.
• D: aconsejar al paciente en la reducción de peso, mantener el índice de masa corporal óptimo; controlar la diabetes, con los niveles de hemoglobina A1c inferiores a 7% y la glicemia en ayunas bajo 110 mg/dl, o bien 100 mg/dl según las últimas pautas.
• E: significa ejercicio, al menos 30 minutos diarios, tres veces por semana. También significa enseñanza, educación y conocer la fracción de eyección en pacientes cuya función cardiovascular está comprometida.

Las mujeres son de todos los colores, todas las tallas, todas las etnias y hay que cuidarse de tomar decisiones únicas, iguales para todas, especialmente sobre la base de un solo estudio que, como ya se señaló, no es igual para todas.