Introducción

Los cambios epidemiológicos, nutricionales y socioeconómicos que ha experimentado Chile en los últimos años han sido extraordinariamente rápidos. En esta presentación se revisan en detalles estos cambios.

Cambios epidemiológicos

• En 1970, 40% de la población era menor de 15 años, cifra que bajó a 25,7% en el año 2002, mientras que los adultos mayores aumentaron de 5% en 1970 a 7,2% en 2002.
• La mortalidad ha disminuido, especialmente la mortalidad infantil, cuyo descenso es prácticamente único en el mundo y ha llegado a los niveles de países desarrollados.
• La tasa de natalidad ha ido disminuyendo progresivamente, igual que el porcentaje de crecimiento de la población, lo que significa que los adultos y adultos mayores aumentan cada vez más, mientras que los niños van disminuyendo.
• La expectativa de vida se ha elevado de 60 años en 1970 a 73,2 años en 2002, para los hombres, y de 67 años en 1970 hasta cerca de 80 años en 2002, para las mujeres.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), según datos demográficos estimados en 2000 ó 2001, clasificaba a Chile entre los países de baja mortalidad del adulto y no tan baja mortalidad infantil, junto a Brasil y México; sin embargo, una vez conocidos los resultados del Censo 2002 se modificó nuestra clasificación, y Chile quedó en el segmento de muy baja mortalidad infantil y muy baja mortalidad del adulto, junto a países como Canadá o Cuba.

Esto es muy interesante, porque en un lapso muy corto Chile ha cambiado su perfil demográfico y epidemiológico, asemejándose a países desarrollados, fundamentalmente por las bajas tasas de crecimiento de la población, de mortalidad general y muy especialmente por la baja mortalidad infantil.

Cambios socioeconómicos y nutricionales

El porcentaje de población urbana, que era de 75% en 1970, aumentó a 86,7% en 2002. En los países desarrollados la población urbana no sobrepasa 75%, lo que significa que estamos sobre urbanizándonos y eso tiene consecuencias directas en nuestros estilos de vida, factores de riesgo y enfermedades actuales.

El ingreso anual per capita aumentó en forma muy importante en la década de 1990, con un leve descenso posterior, y llegó a US$ 4600. Esto ha permitido mayor acceso al consumo, lo que no necesariamente se asocia con una mejor calidad de vida; por ejemplo, en alimentación la gente tiene mayor acceso a comidas con alto contenido de grasas, azúcar, sal y alimentos procesados y, en otros aspectos, tiene mayor acceso a vehículos y electrodomésticos, con las consecuencias que ello tiene. Por otra parte, aunque el analfabetismo en Chile sigue siendo muy bajo; mucha gente sabe leer, pero no entiende lo que lee.

Las condiciones de saneamiento ambiental también han mejorado notablemente. En 1970, la mitad de la población de las zonas urbanas no tenía agua potable y sólo un tercio de las ciudades tenía alcantarillado, de modo que los principales problemas de salud pública eran las diarreas infantiles, las enfermedades infecciosas y las transmitidas por vectores. En un plazo corto, entre 1970 y 1980, esta situación mejoró y hoy tenemos prácticamente 100% de las ciudades con agua potable y 94% con alcantarillado, lo que se tradujo en una notable disminución de la mortalidad infantil por diarreas.

El gasto en salud siempre ha sido muy bajo en Chile; en 1970 era de US$52 per capita y en 2002, de US$360, a pesar de lo cual Chile tiene un perfil epidemiológico similar al de países desarrollados, que gastan entre US$1500 y US$2000, llegando al extremo de US$4000 per capita, en el caso de Estados Unidos.

Las principales causas de muerte, en 1970, eran cardiovasculares, cáncer, accidentes y respiratorias (fundamentalmente, bronconeumonías infantiles), con una proporción muy importante de enfermedades infecciosas, parasitarias y perinatales. En 2000, las enfermedades cardiovasculares y cáncer constituyeron cerca de 50% de las causas de muerte, los accidentes disminuyeron como porcentaje del total y las causas respiratorias todavía eran importantes, pero mostraban un desplazamiento hacia los adultos mayores, neumonías en pacientes con patologías agregadas. Este grupo correspondía a 15% del total y disminuyó en forma importante como causa de muerte.

La carga de enfermedad (indicador que suma el tiempo por muerte prematura más el tiempo de discapacidad), o AVISA, está constituida en 73% por enfermedades no transmisibles; otro 15% por traumatismos y envenenamientos, y el otro 10% por enfermedades maternoinfantiles, perinatales, nutricionales e infecciosas, que eran las más importantes en la década de 1970.

En cuanto a las enfermedades relacionadas con la dieta, las principales son las cerebrovasculares y la enfermedad isquémica cardíaca, las que se han ido reduciendo, porque la mortalidad ha descendido, pero constituyeron la primera causa de muerte en 2000. La diabetes y los cánceres mamario, vesicular y prostático, que son enfermedades relacionadas claramente con la dieta, han aumentado sus tasas brutas en forma importante.

Cambios en el perfil de consumo de alimentos en Chile desde 1980

• la cantidad total de verduras consumidas per capita al año se ha mantenido sin cambios;
• el consumo de legumbres ha ido desapareciendo:
• el consumo de lácteos ha aumentado de 83 a 127 litros por habitante/año, lo que aún es bajo;
• entre los lácteos ha aumentado en forma notable el consumo de manjar blanco y de lácteos procesados, como el yogur, lo que refleja un mayor acceso, secundario al desarrollo económico;
• en cambio, el consumo de leche descremada se ha mantenido constante;
• el consumo de pescado sigue siendo bajísimo, ya que no excede los 7 kilos por habitante/año;
• el consumo de todas las carnes es de 64 kilos por habitante/año y se ha duplicado en relación con 1980, principalmente por aumento del consumo de carne de bovino, de cerdo y de aves, lo que también implica consumo de vísceras y cuero, ricos en colesterol;
• el consumo de pan ha disminuido un poco;
• el porcentaje de calorías grasas ha aumentado de 19%, en 1975, a 26,6%, por lo que todavía estamos bajo 30% y muy por debajo de 34%-36% en países como Estados Unidos o Canadá. Sin embargo, el alza es importante, sobre todo en el aumento de la grasa de origen animal, aunque la vegetal también ha aumentado.

En resumen, se mantienen las papas en cantidades adecuadas; disminuyen los porotos; aumentan los lácteos y las carnes, en especial de bovino y porcino. Estos datos provienen de la encuesta de Presupuestos Familiares del Instituto Nacional de Estadística (INE), que evalúa el gasto en general.

El gasto en alimentos: en 80% de la población, exceptuando el 20% más rico, el mayor gasto es en pan (alrededor de 60%) y el segundo en carne de vacuno, lo que significa que cuando la gente tiene dinero, lo que prioriza, además del pan, es la carne de vacuno. En tercer lugar está el consumo de bebidas gaseosas; Chile ocupa el segundo lugar en el mundo en consumo per capita, lo que trae problemas asociados con el consumo de azúcar. En los Estados Unidos se ha ido reduciendo el consumo de grasas y aumentando el de azúcares, lo que ha elevado las tasas de obesidad. El pollo y las cecinas también originan gastos importantes.

El consumo fuera del hogar aumenta a medida que aumenta el nivel socioeconómico; el 20% más rico gasta alrededor de 20% de sus ingresos en comer fuera del hogar. Los grupos de menores ingresos comen alimentos de muy baja calidad nutricional, como sopaipillas y completos; los de mayor poder adquisitivo consumen pizzas, hamburguesas y pollo con papas fritas.

En una encuesta realizada en todo el país (6.000 hogares con representación urbano-rural) se estimó que el consumo de frutas (una al día) se da en 40% de los hombres y 52% de las mujeres, bajísimo para un país exportador y productor de fruta. La situación empeora en los tramos socioeconómicos bajos, determinado fundamentalmente por el nivel de educación.

En una encuesta nacional, realizada con el fin de determinar cuánto se ajustaba el consumo de verduras a las recomendaciones nutricionales, se comprobó que ocurre exactamente lo mismo en lugares como Copiapó, Melipilla o Dalcahue: los niños de 5° a 8° básico, en Chile, consumen sólo un tercio de lo recomendado en cuanto a verduras y la mitad de lo recomendado, en cuanto a frutas. Por lo tanto, estamos frente a un problema importante de déficit de consumo de frutas y verduras.

Sedentarismo

La actividad física, muy relacionada con los problemas nutricionales, de salud y enfermedades crónicas, fue evaluada en la encuesta mencionada, con el siguiente resultado: 73% de la población no hace actividad física, 18% hace actividad física 1 ó 2 veces por semana (generalmente hombres, los fines de semana) y sólo 9% hace 30 minutos 3 veces por semana o más, lo que denota altos niveles de sedentarismo.

En este aspecto, conviene destacar el aumento del número de vehículos, de 300.000 en 1970 a 2.200.000 en 2002. Todos los años el parque automovilístico aumenta en 110.000 a 120.000 vehículos, lo que significa un amplio acceso a este tipo de locomoción, con la consiguiente reducción de la actividad física.

Otro tema interesante es el aumento del número de televisores, desde 17.000 unidades, en 1970, a 2.300.000, en 2002, con un promedio de estadía frente a un televisor, de 2 a 3 horas diarias, que sube a 4 ó 5 horas en los fines de semana. Además, el tiempo de estadía en el trabajo es muy alto, pero con muy baja productividad.

Esto significa que cada persona está alrededor de 10 horas en el trabajo y destina 2 a 3 horas al día a ver televisión, por lo que el tiempo que queda para la actividad física es mínimo; esta situación no es muy distinta en los niños. Esto explica gran parte de los problemas de salud prevalentes hoy en día.

Situación nutricional actual

Los cambios en la dieta y en la actividad física han llevado a un aumento explosivo de la obesidad. Cada año, los niños que ingresan a 1° básico son pesados, medidos y comparados con una referencia de peso/talla, siendo catalogados de obesos los que tienen más de dos desviaciones estándar sobre el promedio para su talla. En 1987, la obesidad representaba 6% en los hombres y 8% en las mujeres; en 2000 llegó a 17% en hombres y 18% en mujeres, y en 2003 promedió 17,3% en hombres y mujeres.

En 1987 se comenzó a utilizar la gráfica Rosso-Mardones, que cataloga a las embarazadas, al comienzo del embarazo, en enflaquecidas, normales, sobrepeso y obesas. Según esta tabla, las obesas correspondían a 12%, pero han ido aumentando año a año, hasta llegar a 32% en 2000 y a 33-34% en 2004.

Los adultos mayores con Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 30 llegan a 20% en los hombres y 30% en las mujeres, junto con un alto porcentaje de sobrepeso (28% en hombres y 27% en mujeres). Si se suman estos porcentajes, tenemos que más de 50% presentan sobrepeso u obesidad.

Afortunadamente, no todo son malas noticias. La JUNJI, en 1987, inició un programa muy intenso para cambiar la dieta y logró estabilizar los datos de obesidad entre 10% y 11%, porcentaje relativamente alto, pero que al menos no tiene tendencia a subir. Lo mismo ha ocurrido con los datos del Ministerio de Salud. En el último tiempo se han tomado medidas para controlar este fenómeno.

Soluciones

En este momento, el aspecto más importante es la obesidad. La osteoporosis y las enfermedades relacionadas con la dieta también son importantes, pero la magnitud de la obesidad y su comportamiento explosivo la posicionan como el problema principal, el que no se puede enfrentar únicamente mediante actuaciones propias del sector salud. En cuanto a la desnutrición, la conducta necesaria era muy clara: prevención primaria mediante la alimentación complementaria; prevención secundaria mediante controles de salud más regulares y refuerzo del PNAC; y prevención terciaria, que consistía en la rehabilitación de los niños en CONIN. En cambio, frente al problema actual, es necesario cambiar los hábitos de la población chilena, lo que no puede llevar a cabo únicamente el sector salud.

Por este motivo se ha constituido el Consejo Nacional para la Promoción de la Salud VIDA CHILE, que agrupa a 27 instituciones del país, de las cuales 25 son organizaciones gubernamentales, descentralizado a 12 Regiones y 308 municipios, con el objetivo de tomar medidas que enfrenten los condicionantes y factores de riesgo presentes hoy. Con tal fin se establecieron metas muy precisas para 2010, que fueron presentadas al Presidente de la República, en 2000. Las metas propuestas apuntan a disminuir:

En este momento, el aspecto más importante es la obesidad. La osteoporosis y las enfermedades relacionadas con la dieta también son importantes, pero la magnitud de la obesidad y su comportamiento explosivo la posicionan como el problema principal, el que no se puede enfrentar únicamente mediante actuaciones propias del sector salud. En cuanto a la desnutrición, la conducta necesaria era muy clara: prevención primaria mediante la alimentación complementaria; prevención secundaria mediante controles de salud más regulares y refuerzo del PNAC; y prevención terciaria, que consistía en la rehabilitación de los niños en CONIN. En cambio, frente al problema actual, es necesario cambiar los hábitos de la población chilena, lo que no puede llevar a cabo únicamente el sector salud.

Por este motivo se ha constituido el Consejo Nacional para la Promoción de la Salud VIDA CHILE, que agrupa a 27 instituciones del país, de las cuales 25 son organizaciones gubernamentales, descentralizado a 12 Regiones y 308 municipios, con el objetivo de tomar medidas que enfrenten los condicionantes y factores de riesgo presentes hoy. Con tal fin se establecieron metas muy precisas para 2010, que fueron presentadas al Presidente de la República, en 2000. Las metas propuestas apuntan a disminuir:

• la obesidad en preescolares, de 10% a 7%, en 2010;
• la obesidad en niños de 1° básico, de 16% a 12%;
• la obesidad en la embarazada, de 32% a 28%, metas bajas, pero difíciles de cumplir;
• el sedentarismo, de 91% a 84%;
• el tabaquismo en escolares de 8º básico, de 27 a 20%;
• el tabaquismo en las mujeres en edad fértil, de 45% a 40%;
• el tabaquismo en la población general, en la cual es un hábito de altísima prevalencia, debería bajar de 40 a 30%.
• desde el punto de vista psicosocial y ambiental, se propone aumentar la participación en organizaciones sociales de salud, lo que disminuirá la cantidad de problemas de salud mental y psicosociales, de 4% a 10%.

Para lograr estos objetivos se está trabajando en cinco grandes categorías, fundamentalmente en establecimientos educacionales como jardines infantiles, escuelas y universidades, y haciendo promoción en los lugares de trabajo y en las comunas. Ya se ha logrado algunos avances interesantes en estas cinco áreas:

• alimentación y nutrición
• actividad física,
• tabaco
• psicosocial
• ambiental.

En el aspecto de alimentación, la OMS publicó el documento de Dieta, Nutrición y Prevención de Enfermedades Crónicas, en el que se establece la evidencia científica que respalda el hecho de que la mayor parte de las enfermedades prevalentes tienen un condicionante de la dieta y la alimentación, entre ellas la osteoporosis, diabetes, varios tipos de cáncer, etc. En este documento queda muy claro que dichas enfermedades van presentándose en función del estilo de vida. A diferencia de la gran importancia relativa que se asignó al componente genético, en un comienzo, el peso del ambiente es fundamental; por tanto, es posible realizar acciones para cambiar esta situación.

En las escuelas se elaboró, en conjunto con la FAO, un material para niños desde 3° a 8° básico que incorpora en el currículum todos los temas relacionados con educación nutricional y se está implementando en las 11.000 escuelas del país, cada una de las cuales recibió un CD ROM y algunos textos. Se ha comenzado a implementar la misma iniciativa en países de América Central, Argentina, Paraguay y Perú.

Otro campo de acción es el trabajo con los consumidores, porque lo que se come en las casas se determina en el momento de la compra. Este aspecto se ha implementado en algunas cadenas de supermercados, mediante folletos que entregan información a los consumidores.

Con respecto a la actividad física, muchos especialistas tienden a despreciar la utilidad de toda actividad que no signifique al menos 30 minutos de gasto energético, aeróbico, importante; sin embargo, la evidencia científica ha demostrado que el solo hecho de caminar tiene un impacto positivo en la salud.

En un proceso bastante largo, se ha logrado elaborar una guía en que participan el MINSAL, el Instituto Nacional de Deportes y diversas universidades y escuelas formadoras de profesores de educación física; estos últimos participaron en la creación de grupos de expertos nacionales e internacionales (fundamentalmente de Canadá), que trabajaron con encuestas y grupos focales. La guía contiene varios mensajes que aconsejan caminar al menos 30 minutos al día, realizar ejercicios de estiramiento y preferir la recreación activa en el trabajo, de modo de conseguir una escala de ejercicio similar a 30 minutos 3 veces por semana, dosis ideal para mejorar la condición física y la salud, con un esquema adecuado para cada persona.

Los serios problemas nutricionales actuales se deben enfrentar en la niñez, lo más temprano posible.