Reflexiones sobre el enfoque actual de los pacientes osteoporóticos

A pesar de la evidencia disponible sobre el estudio y tratamiento de la osteoporosis, no siempre se logra alcanzar la meta, que es evitar que los pacientes se enfermen, específicamente que se fracturen, como consecuencia de esta condición. Para reflexionar sobre esta realidad, es importante analizar dos puntos importantes: qué esperan los pacientes, y qué deben hacer los médicos para enfrentar mejor al paciente con osteoporosis.

¿Qué esperan los pacientes?

Los pacientes siempre esperan del médico:

• Educación
• Dedicación (tiempo)
• Conocimientos del médico (eficiencia)
• Proporcionalidad de estudios
• Oportunidad y proporcionalidad de tratamientos

La educación y dedicación al paciente no sólo son importantes en Osteología, sino en todos los ámbitos de la Medicina y es probable que sean especialmente significativos y demandantes para quienes trabajan en el sistema público. Si no se entrega educación y no se dedica el tiempo necesario a los pacientes, no se podrá conseguir que el paciente comprenda los conceptos de su enfermedad y destierre los mitos que suelen existir en torno a ésta.

El médico tiene el deber de explicar los conceptos básicos de la enfermedad a los pacientes, tanto en forma directa como a través de campañas en los medios, para así mejorar su adherencia a los controles y tratamientos. Un mito típico es que la osteoporosis duele, de modo que es frecuente que se presenten pacientes que creen tener osteoporosis porque tienen dolor óseo o articular; asimismo, se suele confundir osteoporosis con artrosis, entidad cuyo enfoque y estudio son completamente distintos.

El manejo integral de la osteoporosis también requiere tiempo y dedicación, ya que no sólo implica un manejo farmacológico adecuado, sino que también incluye terapias no farmacológicas y actividades educativas sobre alimentación y ejercicio, que no necesariamente requieren una gran infraestructura y pueden ser entregadas por una enfermera entrenada, un fisiatra o un kinesiólogo.

En cuanto a la eficiencia y proporcionalidad, el paciente espera que el médico sepa todo lo relacionado con su enfermedad y que el estudio que solicite sea proporcionado y adecuado para su caso en particular. No se puede solicitar una gran lista de exámenes a una paciente de 60 años que consulta por una osteoporosis posmenopáusica clásica; en cambio, habrá que pedir un estudio exhaustivo en una paciente de 45 años que tiene una fractura osteoporótica. Asimismo, los controles deben ser proporcionados, considerando que la osteoporosis es una enfermedad de evolución lenta, por lo tanto, no se puede controlar al paciente cada mes.

El paciente también espera que los tratamientos que se le indiquen sean eficaces y coherentes, lo que implica que el médico debe emplear medicamentos de eficacia probada, fácil administración y buena tolerancia y enseñar a los pacientes cómo recibir y tolerar mejor los medicamentos; además, debe evaluar las interacciones con otros medicamentos, ya que los adultos mayores tienen con frecuencia polimedicación; finalmente, debe considerar los costos sin sacrificar la calidad del tratamiento.

El paciente espera que el equipo médico tenga metas concretas y establecidas y espera que se las expliquen, para así lograr una expectativa proporcionada a lo que se le está ofreciendo y evitar frustraciones y abandonos de tratamiento.

¿Qué deben hacer los médicos para tener un mejor enfoque del paciente con osteoporosis?

En primer lugar se debe tener metas desde el punto de vista del diagnóstico, lo que implica:

• Trabajar en prevención primaria, mediante campañas de educación masiva a través de los medios, en clubes de pacientes, en sedes sociales, a través de monitores entrenados, desarrollando materiales explicativos de difusión masiva, etc.
• Entregar educación a los familiares de los pacientes osteoporóticos dado que se trata de una enfermedad con un importante componente genético.
• Reservar recursos para los pacientes que lo requieran, haciendo los estudios en forma proporcionada y determinando la indicación de las densitometrías con base en encuestas de factores de riesgo y evitando los controles demasiado frecuentes.
• Poner énfasis en los pacientes de mayor riesgo.

Con respecto al último punto, es importante recordar que los pacientes con fracturas previas deben ser tratados, cosa que lamentablemente no se hace en la mayoría de los casos; y que se debe evaluar a los pacientes que usan medicamentos que provocan osteoporosis, como los glucocorticoides, los tratamientos anti estrógenos y las terapias contra el cáncer de próstata; si todos estos pacientes se evaluaran y trataran en forma adecuada, se lograría reducir la tasa de fracturas en forma muy importante y con un costo muy bajo. Finalmente, es importante buscar causas secundarias antes de usar tratamientos inespecíficos; muchas veces no está indicado administrar un anti-resortivo, sino corregir la causa de la osteoporosis secundaria.

Las metas en cuanto a tratamiento se deben basar en la administración de calcio y vitamina D; además se indicará medicamentos específicos anti-resortivos en todos los pacientes que lo necesiten, pero en ninguno que no lo necesite; por lo tanto, el llamado es a no sobre-tratar.

Finalmente, se deberá tener claras las metas en términos de duración de los tratamientos y de la compliance, lo que significa que se debe establecer el tiempo mínimo necesario para un tratamiento y se debe tomar medidas para lograr que los pacientes tengan una adherencia adecuada. Se debe establecer qué se va a hacer cuando se alcance una densidad ósea aceptable, concepto que debe estar claramente definido y evaluar a quien tratar cuando la densitometría no esté en rango osteoporótico (situación excepcional, reservada a pacientes con fracturas osteoporóticas).

El objetivo de esta breve exposición es motivar la discusión sobre los puntos descritos y pretende despertar nuestra creatividad y autocrítica para mejorar el tratamieto de nuestros pacientes.