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Congresos
Medwave 2007 Sep;7(8):e584 doi: 10.5867/medwave.2007.08.584
Enfermedad coronaria en poblaciones especiales: mujeres y diabéticos. Utilidad del SPECT de perfusión
Utility of SPECT perfusion in coronary heart disease in special populations: women and diabetics
Teresa Massardo V.
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del II Congreso Chileno de Medicina Nuclear, realizado en Viña del Mar entre los días 6 al 11 de noviembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Nuclear. Presidente de la Sociedad: Dr. Juan Carlos Quintana Fresno. Presidente Comité Científico: Dra. Teresa Masssardo Vega.


 

Introducción

En esta presentación se revisará la enfermedad coronaria (EC) en poblaciones especiales, específicamente, la utilidad del SPECT de perfusión miocárdica en mujeres y diabéticos.
En la actualidad, ambos temas se consideran de gran importancia en Cardiología Nuclear.

Enfermedad coronaria (EC) en mujeres

En la evaluación de la EC en mujeres hay mitos y también realidades bien demostradas. Entre los mitos: se dice que las mujeres jóvenes con dolor precordial no presentan EC; que la administración de anticonceptivos orales aumenta la incidencia de infarto agudo del miocardio (IAM); que la muerte de origen cardiovascular no afecta a las mujeres, lo que es falso, ya que en los Estados Unidos de América se ha observado una disminución de la tasa de mortalidad en hombres y un aumento en las mujeres, en los últimos años (Fig. 1) y se ha demostrado que la muerte por causa cardiovascular aumenta con la edad, es más importante que la muerte por cáncer y afecta en mayor proporción a mujeres de raza negra (Fig. 2). Lo anterior se asocia con el aumento de los factores de riesgo cardiovascular en las mujeres, tales como tabaquismo, hipertensión arterial y obesidad. Otro mito es que la presentación clínica del síndrome coronario agudo (SCA) es variable en las mujeres.

Figura 1. Tendencia de la mortalidad cardiovascular en mujeres y hombres, Estados Unidos, 1979-2003 (1)

Figura 2. Mortalidad de causa cardiovascular total (CVD) y cáncer en mujeres blancas por edad, Estados Unidos 2002

Las realidades son: las mujeres tienen mayor incidencia de síntomas no causados por EC; tienen corazones más pequeños; tienen protección hormonal contra EC; esta patología se presenta en ellas a mayor edad; por tanto, tienen más comorbilidad, por aumento de los factores de riesgo; mayor incidencia de IAM sin supradesnivel del segmento ST; los IAM son de peor pronóstico y hay mayor tasa de complicaciones. Análisis multivariados demuestran que las diferencias entre sexos parecen disminuir y dependen de las características clínicas de base.

Existen datos interesantes sobre la EC en mujeres. Según informes de National Center on Health Statistics, NIH, NHLBI y AHA, después de un IAM las mujeres reciben menos tratamiento específico, por ejemplo, beta-bloqueadores, ácido acetilsalicílico y antagonistas de la enzima convertidora de angiotensina; la mortalidad durante el primer año posterior al IAM es 38% en mujeres y 25% en hombres; hay mayor recurrencia de IAM en mujeres (35%) que en hombres (18%) en los 6 años siguientes al episodio; las mujeres presentan el doble de mortalidad post revascularización con puentes coronarios (bypass) que los hombres. Además, las mujeres reciben menos terapia: 33% de las angioplastías con o sin stents, 36% de las revascularizaciones quirúrgicas y 28% de los desfibriladores implantables. En un análisis de mortalidad cardiovascular por sexo se vio que, después de los 84 años, la mortalidad femenina duplica a la masculina; entre 65 y 84 años es discretamente menor en mujeres y, entre 45 y 64 años, francamente menor en ellas (2). Este hecho se explica por la falta de protección hormonal en la post-menopausia.

Es interesante reconocer que hay algunas diferencias en la presentación sintomática del IAM, según sexo: en las mujeres los síntomas son más discretos e inespecíficos, incluso pueden evolucionar sin dolor y presentar sólo debilidad y disnea. Milner et al.demostraron que los síntomas no anginosos de consulta a urgencia por EC varían y que los más comunes en mujeres son las náuseas, vómitos y disnea (Fig. 3).

Figura 3. Síntomas no anginosos de consulta a urgencia por cardiopatía coronaria, según sexo (3)

Por otra parte, la sensibilidad de la prueba de esfuerzo en mujeres oscila entre 60% y 80% y su especificidad, entre 41% y 68%, con mayor tasa de falsos positivos (4). Una medida de carga de esfuerzo son los METS o equivalentes metabólicos; por ejemplo, para procedimientos quirúrgicos se considera excelente más de 7 METS y, adecuado, alcanzar más de 4 METS, que equivale a subir dos pisos por escalera. Para evaluar la carga de esfuerzo respecto a la mortalidad se compararon mujeres asintomáticas y sintomáticas. El hecho de efectuar estrés farmacológico en pacientes sintomáticas es un predictor de alto riesgo, casi similar a alcanzar un bajo número de METS en la prueba (5).

Hachamovitch et al. evaluaron la tasa de episodios en función de los resultados del SPECT de perfusión miocárdico, según sexo, en 2.742 hombres y 1.394 mujeres. El SPECT identificó igual de bien en grupos de bajo riesgo, pero lo hizo en forma más efectiva en mujeres de alto riesgo (6). Por otra parte, las mujeres portadoras de EC de alto riesgo, es decir, con lesiones de tronco o enfermedad de tres vasos, se pueden identificar con 201Tl-SPECT de ejercicio (Fig. 4) (7).

Figura 4. Tasa de episodios en función de resultados de SPECT de perfusión miocárdica, según sexo (entre definitivamente normal o anormal)

En un estudio, al analizar el valor pronóstico incremental del SPECT de perfusión con 99mTc-MIBI, usando adenosina, en un grupo de 923 mujeres con sospecha de EC que tuvieron un seguimiento de 26±8 meses, se demostró que en pacientes con anormalidades moderadas y graves había más muertes de causa cardiaca que en aquellas con lesiones menos graves; por ejemplo, 4,1% y 7,5% de episodios al año, respectivamente, considerando las muertes cardíacas, en comparación con 0,8% y 0,9% al año con exámenes normales o levemente anormales, respectivamente (Fig. 5) (8). Además, Marwick et al. demostraron que las imágenes de perfusión miocárdica son importantes predictores independientes de sobrevida, en ambos sexos (9).

Figura 5. Valor pronóstico incremental del resultado del SPECT 99mTc-MIBI adenosina en mujeres con sospecha de EC, para muerte cardiaca e infarto de miocardio no fatal expresado en porcentaje de eventos anuales. Con n = 923 y seguimiento = 26 +/- 8m (8)

Enfermedad coronaria (EC) en diabetes mellitus (DM)

Según estadísticas de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA) de 2006, alrededor de 7 millones de mujeres tienen diagnóstico de diabetes mellitus (DM); el síndrome metabólico está presente en 23,7% de la población adulta; el riesgo de muerte cardiaca es 3 veces mayor en mujeres con DM y ésta duplica el riesgo de un segundo evento en mujeres, no así en hombres. La presencia de DM crea mayores riesgos en mujeres con EC: 65% de los DM muere por enfermedad cardiaca o accidente cerebral y la DM aumenta el riesgo de EC en 3 a 7 veces en mujeres, versus 2 a 3 veces en hombres, con cifras especialmente altas en mujeres afro-americanas (10). En pacientes con DM, el riesgo de presentar un IAM sin evidencias de EC es similar al riesgo de presentar un segundo IAM en pacientes sin DM (11). La evolución de los episodios coronarios es peor en pacientes diabéticos post IAM; en diabéticos, la mortalidad a 30 días aumenta en más de 50% (12). Además, los pacientes diabéticos tienen mayor incidencia de EC oculta (13).

En Chile, según estadísticas del Ministerio de Salud (MINSAL), el infarto agudo de miocardio (IAM) es la principal causa de muerte en adultos, cifra similar a la de países desarrollados. El Programa Nacional de Garantías Explícitas en Salud (GES) incluye, entre sus prestaciones, la DM y el SCA. Según la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2003, la prevalencia de DM en población adulta joven es de 0,1%; en la población mayor de 45 años aumenta a 9% y en mayores de 65 años, a 15%. No hay diferencias entre población rural y urbana, pero hay diferencias regionales; 15% de los diabéticos ignora su enfermedad; 77% está en tratamiento, pero sólo 25% son euglicémicos. Además, las migraciones de poblaciones originales a centros urbanos aumentan la prevalencia. Según un estudio de Lanas et al., con una muestra de más de 2.000 personas en población de la zona sur del país, la prevalencia de DM es 4,5% en empleados urbanos (14). De acuerdo con el grupo de Gajardo et al., hay alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular no tratados: la DM con EC determinan menor sobrevida y mayor extensión de enfermedad y los pacientes diabéticos con EC presentan menos angina estable (15).

En la Fig. 6 se observa un ejemplo de SPECT de perfusión miocárdica normal, con 99mTc-MIBI, en paciente de sexo femenino. Es bien conocido que un estudio normal, como éste, sin alteraciones en las fases de estrés y de reposo, se asocia a una probabilidad baja (menor de 1% anual) de presentar episodios cardíacos mayores.

Figura 6. SPECT de perfusión miocárdica con 99mTc-sestamibi normal en paciente de sexo femenino. Imágenes de eje corto en filas superiores, de eje largo vertical en filas centrales y de eje largo horizontal en las inferiores. Obsérvese un corazón con cavidad pequeña; no hay cambios entre estrés y reposo

Se sabe que la presencia de DM aumenta el riesgo anual de IAM o de muerte cardiaca; niveles intermedios son de 1% a 3% anual y altos, mayores de 3% anual. Según datos publicados en la revista Circulation 2004, en población femenina, el hecho de tener EC establecida o DM eleva el riesgo a más de 20% (16). Las pacientes de mayor riesgo son las que presentan:

  • EC conocida
  • DM, que equivale a EC
  • estrés farmacológico
  • edad avanzada
  • mala función ventricular izquierda
  • enfermedad vascular periférica en la evaluación preoperatoria
  • SCA.

En una prueba de estrés de perfusión normal, la tasa de eventos mayores aumenta en grupos de mayor riesgo: 1,4-1,8% anual (17). La Fig. 7 muestra que la población femenina portadora de DM tiene significativamente mayor riesgo de presentar eventos cardíacos, incluso con SPECT normal, que la población no diabética: el riesgo se eleva a niveles intermedios.

Figura 7. Riesgo cardiovascular (tasa de eventos porcentual) según sexo en sujetos con DM y en no diabéticos.

En mujeres con SPECT de perfusión miocárdica normales, los predictores de mayor riesgo son: EC conocida, DM (equivalente a EC), estrés farmacológico y mayor edad, aunque se deben considerar estas variables en cada caso en forma individuales. El riesgo previsto de episodios aumenta en forma aditiva y es mayor en el segundo año que en el primero.

El estudio DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics), realizado en los Estados Unidos en 1.123 pacientes diabéticos asintomáticos de ambos sexos, distribuidos en forma aleatoria se encontró 22% de estudios de perfusión anormales, lo que equivale a isquemia silente; de ellos, 6% presentaron defectos graves. En este estudio, fueron predictores de riesgo: sexo masculino (odds ratio u OR: 2,5), duración de la DM (OR: 5,2) y disfunción autonómica (OR: 5.6) (18). En la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA) se está llevando un estudio multicéntrico similar, también con seguimiento, en el que están participando Chile y otros países de América Latina.

Además de la tasa de episodios significativamente mayor, considerando porcentajes de muertes e IAM, los pacientes diabéticos presentan mayor proporción de revascularización, la que es muy significativa al analizar los puentes coronarios; y además estos pacientes tienen menor sobrevida cardiaca (Fig. 8)(19).

Figura 8. En presencia de SPECT de perfusión en estrés normal, análisis de Kaplan Meier muestra la menor sobrevida cardíaca de los pacientes portadores de DM versus no diabéticos (19)

En un trabajo de Berman et al. con SPECT de perfusión, usando adenosina como estresor en población de ambos sexos, se observó que cuando el SPECT era normal había mayor mortalidad cardiaca en pacientes con DM no insulino- requirentes o dependientes que en no diabéticos y que la mortalidad era mayor aún en insulino-dependientes. Si el SPECT era anormal, la mortalidad era significativamente mayor en quienes requerían insulina que en los otros grupos. Si se compara SPECT normal con anormal, también hay mortalidad significativamente mayor en pacientes no diabéticos (0,6% comparado con 4,6%) y mayor en insulino- dependientes (2,5% versus 9,0%), como se ve en la Fig. 9 (20).

Figura 9. SPECT de perfusión con adenosina en hombres y mujeres: mortalidad según resultado normal-anormal

Existe asociación entre mortalidad cardiaca y puntaje de estrés en el SPECT de perfusión, con más episodios en los diabéticos y, en mayor proporción, en los insulina-dependientes (Fig. 10).

Figura 10. Mortalidad cardiaca relacionado con puntaje o score de perfusión de estrés (SSS)

En el mismo estudio anterior (20), que analizó el impacto de la DM en el valor pronóstico incremental y efecto en el manejo del paciente, se encontró que las mujeres diabéticas y los pacientes insulino-dependientes tendrían mayor tasa de mortalidad que otros pacientes, con cualquier resultado de la perfusión; esto, según diferencias de mortalidad con base en el puntaje de isquemia (SSS), usando análisis multi y univariado de Cox (Figs. 11 y 12).

Figura 11. SPECT de perfusión con adenosina. Mortalidad cardiaca en pacientes no diabéticos (20)

Figura 12. SPECTde perfusión con adenosina. Mortalidad cardiaca en pacientes diabéticos (20). Esta es mayor que en no diabéticos, especialmente en mujeres (compárese con figura anterior)

Al analizar las complicaciones de la revascularización, se ha demostrado que también existen diferencias de género. Las mujeres presentan menos riesgo de re-estenosis post stent coronario, a pesar de tener más riesgo de reestenosis, DM y enfermedad de pequeño vaso. A largo plazo, existe mayor mortalidad en mujeres diabéticas, la cual es significativamente mayor que en los hombres diabéticos, lo que no sucede en el grupo no diabético. Además, hay mayor mortalidad en mujeres diabéticas que en no diabéticas (Figs. 13 y 14).

Figura 13. Mortalidad en pacientes con DM según sexo post-revascularización. Es significativamente mayor en mujeres (21).

Figura 14. Mortalidad en población general según sexo post-revascularización (21). Es menor que en la diapositiva anterior y sin diferencia por géneros.

El síndrome metabólico se refiere a un conjunto de factores de riesgo de EC causados por resistencia a la insulina, dislipidemia, hipertensión arterial y obesidad. Shaw et al. demostraron que hay una relación directamente proporcional entre su número de factores de riesgo y la extensión y gravedad de las alteraciones del puntaje sumado de estrés del SPECT de perfusión miocárdica. El porcentaje de resultados moderada o gravemente anormales en el SPECT variaba entre 11% y 44%, en las pacientes con tres a cinco factores de riesgo de síndrome metabólico (Fig. 15).

Figura 15. Prevalencia de anormalidades de perfusión en SPECT con estrés respecto al número de factores de riesgo de síndrome metabólico (22)

Otro trabajo interesante se refiere al valor pronóstico de los defectos de perfusión del SPECT sestamibi con estrés, en pacientes diabéticos sintomáticos, sin EC conocida. Incluyó a 180 pacientes de ambos sexos con seguimiento de 36±18 meses. De ellos, 26% tenían defectos de perfusión: 15% reversibles, 6% mixtos y 5% fijos. El SPECT fue mejor estratificador de riesgo que la clínica y la prueba de esfuerzo, usando análisis multivariado de Cox y puntaje de estrés (23). Al comparar los resultados de la perfusión, el grupo con SPECT normal presentó 2% de episodios mayores y 5% de episodios totales/año, en comparación con 9% y 38% de los pacientes con SPECT anormal, respectivamente (Figs. 16 y 17).

Figura 16. SPECT con 99mTc-sestamibi estrés anormal en diabéticos asintomáticos sin EC conocida

Figura 17. SPECT sestamibi estrés con defecto mixto en diabéticos asintomáticos sin EC conocida

En cuanto a algunos aspectos técnicos que se deben considerar, en general, 60% de las mujeres tienen el corazón pequeño, por lo que una imagen borrosa dificulta la interpretación de defectos poco extensos; se ha demostrado que los estudios de perfusión miocárdica con 201Tl y 99mTc-sestamibi tienen sensibilidad similar en mujeres, aunque habría menos seguridad y especificidad con el primero; se ha planteado que el análisis de las imágenes diastólicas con SPECT gatillado disminuiría esta desventaja. Por otra parte, en cuanto al tipo de estrés farmacológico, tanto el dipiridamol como la adenosina han demostrado buen rendimiento en estos casos; la tolerancia al dipiridamol es adecuada, aunque las mujeres requieren más aminofilina para revertir los efectos colaterales secundarios (hay mayor porcentaje de efectos no cardiovasculares). La dobutamina tiene buen rendimiento, sin diferencia por género. Por lo tanto y resumiendo, la seguridad del estrés farmacológico, en cuanto a eventos, es similar en ambos sexos (24-28).

EC en DM: Resumen

  • La DM es un factor de alto riesgo, similar a la presencia de EC.
  • El hecho de no efectuar estrés físico en pacientes diabéticos oculta los síntomas coronarios
  • La isquemia silente es frecuente
  • El SPECT de perfusión miocárdico tiene valor como estratificador de riesgo: en SPECT normal o con defecto leve hay mayor riesgo en pacientes diabéticos que en pacientes no diabéticos
  • Las mujeres y los diabéticos requieren estrés farmacológico con mayor frecuencia
  • Las mujeres diabéticas tienen mayor riesgo cardiovascular que los hombres diabéticos
  • Las mujeres tendrían EC más difusa.

Referencias
  1. Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex: American Heart Association 2000:4-5. AHA - Facts about women and cardiovascular disease.
  2. Anderson R.N. National Vital Statistics Reports, 2002
  3. Milner K.A. et al. Am J Cardiol. 1999.
  4. Heller G.V., Fosatti A.T. Chapter 18: Detection of coronary artery disease in women. in Nuclear Cardiology: State of the Art and Future Directions. (2nd Edition), eds. Zaret B, Beller G. Mosby, 2002
  5. Mieres J.H. et al. Circulation 2005.
  6. Hachamovitch R. et al. J Am Coll Cardiol
  7. Chae S.C. et al. J Am Coll Cardiol, 1993
  8. Amanullah A. et al. Am J Cardiol 1998,
  9. Marwick T.H. et al. Am J Med. 1999 [The noninvasive prediction of cardiac mortality in men and women with known or suspected coronary artery disease. Economics of Noninvasive Diagnosis (END) Study Group]
  10. Mieres J.H. Review of the American Heart Association's guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Review of the American Heart Association's guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Heart 2006.
  11. Haffner S.M. et al. N Engl J Med 1998
  12. Miettinen H. et al. Diabetes Care 1998
  13. Cabin H.S. et al. Am J Cardiol 1982
  14. Lanas F. et al. Rev MedChil 2003
  15. Gajardo J. et al. Rev Med Chil, 2004
  16. Mosca L. et al. Circulation 2004
  17. Hachamovitch R. et al. J Am Coll Cardiol. 2003
  18. Wackers F. et al. Diabetes Care 2004
  19. Giri S. et al. Circulation 2002
  20. Berman D. et al. J Am Coll Cardiol 2003
  21. Mehilli J. Eur Heart J 2003
  22. Shaw L.J. et al. Am J Cardiol 2006
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  24. Amanullah A. et al. JACC 1996
  25. Hansen C.L. et al. JACC 1996
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  27. Taillefer R. et al. J Nucl Cardiol 1999
  28. Lette J. et al. J Nucl Cardiol 1995

Medwave Año VII, No. 8, Septiembre 2007. Derechos Reservados.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del II Congreso Chileno de Medicina Nuclear, realizado en Viña del Mar entre los días 6 al 11 de noviembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Nuclear. Presidente de la Sociedad: Dr. Juan Carlos Quintana Fresno. Presidente Comité Científico: Dra. Teresa Masssardo Vega.

Expositora: Teresa Massardo V.[1]

Filiación:
[1] Hospital Clínico Universidad de Chile; Centro Radiológico Fleming, Santiago, Chile

Citación: Massardo T. Utility of SPECT perfusion in coronary heart disease in special populations: women and diabetics. Medwave 2007 Sep;7(8):e584 doi: 10.5867/medwave.2007.08.584

Fecha de publicación: 1/9/2007

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