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Medwave 2004 Jun;4(5):e662 doi: 10.5867/medwave.2004.05.662

Dolor crónico y cuidados paliativos

Chronic pain and palliative care

Claudio Di Tella

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del IV Congreso Latinoamericano de Geriatría y Gerontología, Simposio: Dolor, realizado en Santiago entre los días 3 al 6 de septiembre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile, el Comité Latinoamericano de Geriatría (COMLAT) y la Asociación Mundial de Gerontología (IAG).
Presidente del Congreso: Dr. Pedro Paulo Marín.
Presidente Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile: Dr. Salvador Sarrá.
Presiden el Simposio: Dr. Juan Carlos Molina y Dr. José Francisco Parodi.
Editor Científico: Dr. Pedro Paulo Marín.


 

El dolor es una experiencia humana universal, única; no es igual en dos pacientes, aunque estén en el mismo contexto, y presenta una variabilidad significativa entre los distintos individuos. Siempre que una persona dice que siente dolor, éste existe y no hay que minimizarlo.

El dolor puede ser de distintos tipos: físico, emocional, espiritual o social, que confluyen en dolor total, por lo que este síntoma se debe evaluar desde un punto de vista integral. En ancianos que presentan dolor, es necesario creer en su dolencia y evaluar la intensidad, la forma de presentación, sobre todo en lo que se refiere a su comienzo, los factores relacionados (con qué aumenta, con qué disminuye) y la historia y repercusión del síntoma, tanto a nivel sicológico como funcional, sobre el paciente.

Es importante establecer una metodología diagnóstica apropiada y evaluar otros tipos de tratamiento, como la kinesiterapia, así como la intensidad del dolor antes del tratamiento, mediante escalas analgésicas, y después del tratamiento, para evaluar la respuesta a éste.

Por último, se debe establecer una estrategia para la terapia, sea con fármacos, bloqueos o procedimientos neuroquirúrgicos, además de una asistencia y apoyo médico social continuos, para lo cual se debe organizar un equipo interdisciplinario de cuidados paliativos, que permita abordar el dolor desde distintos puntos de vista.

El umbral del dolor aumenta con el alivio de los síntomas, la mejoría del sueño, la compañía adecuada por parte del médico o de la familia, la disminución de la ansiedad, el uso de ansiolíticos y antidepresivos, y con una comunicación adecuada, para saber qué tipo de dolor es y qué consecuencias puede acarrear.

Prevalencia del dolor

El dolor tiene una alta prevalencia, pero la literatura científica con respaldo serio es escasa en personas mayores de 65 años. Menos de 1% de las comunicaciones científicas anuales corresponden a este grupo de edad, que queda excluido sistemáticamente en los protocolos farmacológicos, por falta de experiencia en el manejo de adultos mayores. Los estudios farmacológicos actuales están dirigidos a dosis únicas en adultos jóvenes, y pocos miden complicaciones ni efectos secundarios en ancianos, que además suelen quedar excluidos de los programas de tratamiento agresivo contra el dolor.

El dolor tiene una prevalencia mayor de 75% entre los pacientes ancianos institucionalizados, lo que revela la importancia del dolor en este grupo etario, como lo revela una gran variedad de estudios realizados en instituciones para estudiar los problemas del dolor agudo y crónico, en pacientes oncológicos y no oncológicos.

Los ancianos tienen muchas fuentes de dolor y el hecho de recibir muchos fármacos dificulta su tratamiento. Además, ellos tienen mayor tasa de efectos secundarios, especialmente con algunos AINES, por lo que suelen utilizarse más los opioides, que tienen un mayor efecto analgésico peak y mayor duración. Lo dicho se traduce en un alivio más prolongado de los síntomas; sin embargo, es necesario tener mucho cuidado al efectuar su indicación.

Se debe evaluar el dolor en forma continua, mediante la escala analgésica, para ir modificando el tratamiento según la intensidad y calidad del dolor, y según la tolerancia del paciente y su respuesta a las medidas practicadas, en cuanto a persistencia y eficacia; así se puede determinar la necesidad de utilizar dosis intermitentes a intervalos regulares, o una infusión continua, en algunos casos.

En la actualidad, el problema del dolor es muy importante, debido al aumento del número de adultos mayores, razón por la cual cada vez se incluye más este tema en los protocolos de tratamiento. De aquí se ha originado un aumento del consumo de fármacos, la formación de equipos multidisciplinarios y la institucionalización, en algunos casos, la que ocasiona un fuerte impacto en los costos sanitarios y sociales.

Por otra parte, los ancianos y sus familias poseen actualmente mayor información sobre diagnóstico, tratamiento, pronóstico y derechos, de modo que conocen y exigen el acceso a las alternativas terapéuticas para mejorar su calidad de vida. Así, el mayor consumo de recursos para el manejo del dolor y cuidados paliativos se ve en las personas mayores, por el crecimiento brusco que ha experimentado ese grupo.

Todavía existe el concepto erróneo de que los ancianos están excluidos de las alternativas de tratamiento actuales; también existe temor frente al uso de la quimioterapia, pero ya se ha demostrado que prácticamente cualquier paciente mayor de 65 años puede recibirla. Dada la gran variedad de cánceres que existe, hoy estos pacientes pueden acceder a una amplia gama de tratamientos.

Dolor oncológico en el anciano

La creencia de que el cáncer es más indolente o menos agresivo en el anciano es falsa. Los tumores más frecuentes en el hombre mayor de 65 años son el cáncer de pulmón, que presenta una curva ascendente vertiginosa, a partir de los 40 años; el tumor de próstata, que es el más frecuente en mayores de 80 años, y el cáncer colorrectal. En mujeres, el más frecuente es el cáncer colorrectal, seguido por el cáncer de mama, que tiene el primer lugar entre los 60 y los 70 años, y el de ovario y endometrio, en las mujeres mayores de 75 años.

En los Estados Unidos, más de 58% de los cánceres se diagnostican después de los 65 años; en cambio, en Europa, 50% de ellos se diagnostica en mayores de 70 años. Las campañas de prevención de patología oncológica suelen ser poco eficaces, porque generalmente no se prolongan en el tiempo. De los pacientes mayores de 65 años con diagnóstico de cáncer, 40% de los casos tienen otra enfermedad asociada y, muchas veces, la pluripatología y la polisintomatología esconden los síntomas oncológicos primarios.

En cuanto al dolor oncológico en ancianos, se dice que muchos mueren con neoplasias, pero no a causa de ellas, ya que las alternativas actuales de tratamiento en estos pacientes son mucho mejores que las que existían antiguamente. La enfermedad oncológica es sólo una patología más entre las muchas que afectan a los adultos mayores, y es con frecuencia menos incapacitante y dolorosa que otras (cardiopatías, síndromes cerebrales, paraplejias, alteraciones visuales, etc).

No se debe considerar que el dolor agudo o crónico forma parte del envejecimiento normal. Lo que sí es cierto es que, en los pacientes con trastornos cognitivos o psiquiátricos, es difícil emplear las escalas de evaluación del dolor, lo que no significa que se le deba subvalorar en ellos.

Se debe realizar una evaluación cuidadosa del dolor y un manejo agresivo, pero teniendo en consideración el tipo de paciente que se está tratando. Para evaluar adecuadamente al paciente se debe determinar su estado general, su situación funcional y su estado mental, condiciones que no se pueden aislar, porque son propias del envejecimiento. Es importante preguntar si hay o no enfermedades asociadas y el grado en que afectan al paciente.

Al iniciar un tratamiento, es necesario conocer y aceptar la opinión del anciano y proporcionarle información acerca de su eficacia, costo y beneficio, tomando en cuenta también las características ambientales y familiares que lo rodean.

Tratamiento del dolor crónico

Hay tres tipos de tratamiento; el primero es el tratamiento quirúrgico, que exige una minuciosa evaluación preoperatoria, con las interconsultas pertinentes; el segundo es la radioterapia, que es más tóxica en ancianos y capaz de producir mielosupresión, miopatía o retraso en la recuperación medular, y cuyo mayor escollo es la alta tasa de abandono, fundamentalmente por motivos socioeconómicas.

La tercera opción es la quimioterapia, de la cual los ancianos generalmente quedan excluidos debido a su eventual toxicidad medular, cardíaca y neurológica. Por ende, en algunas ocasiones se realiza un tratamiento paliativo en lugar de uno curativo; lo primordial es proporcionar bienestar físico y psíquico, por las múltiples enfermedades asociadas.

En el anciano se encuentra un aumento en la incidencia de disnea y dolor secundarios a estos tratamientos y una disminución de la sensación de náuseas, vómitos y constipación. Hay un alto porcentaje de reacciones adversas por polifarmacia, automedicación y uso incorrecto de fármacos. En lo posible, se deben elegir pautas simples y cómodas, evitar los esquemas de días alternados o de dosis semanales. Hay una mayor sensibilidad a los efectos secundarios.

El dolor se trata de acuerdo con la escala analgésica habitual, sin cambios ni improvisaciones. Se empieza con dosis bajas, sostenidas y mantenidas, con una evaluación cuidadosa de la respuesta. En lo posible, se debe administrar fármacos de vida media corta en dosis más bajas, pero eficaces. El esfuerzo debe centrarse en el paciente más que la enfermedad; el médico debe escuchar, comprender, transmitir confianza, reducir la ansiedad y la necesidad de analgesia.

Características especiales del adulto mayor

Los pacientes mayores tienen con mayor frecuencia trastornos psiquiátricos asociados, como depresión o delirio, y tienden a presentar exacerbación de otros cuadros. En 25% de los casos, los pacientes con dolor presentan síntomas depresivos anteriores y 70% presentan un estado depresivo cuando la enfermedad se encuentra avanzada; 25% a 40% presentan un cuadro de delirium, proporción que sube a 80% en etapas avanzadas de la enfermedad. Los cuadros de delirium por lo general son reversibles, pero es raro que lo sean en las 24 a 48 horas antes de la muerte.

Ante este tipo de síntomas, siempre se debe plantear la posibilidad de que los cause un dolor que no ha sido controlado. Los síntomas somáticos de la depresión, como la anorexia, el insomnio, la fatiga y la pérdida de peso, son inespecíficos en pacientes con cáncer; en cambio, los síntomas psicológicos, como la desesperanza, la disforia, la inutilidad, la culpa y la ideación suicida, tienen un mayor valor diagnóstico.

El estado depresivo surge con el dolor, los esteroides, la quimioterapia, la radioterapia, las complicaciones endocrinas y metabólicas, y los síndromes paraneoplásicos. A su vez, el estado de delirium se ve favorecido por fármacos, trastornos electrolíticos, deficiencias de órganos vitales, deficiencias multiorgánicas, complicaciones vasculares, trastornos cognitivos previos, tratamientos combinados o múltiples, y por el uso combinado de hipnóticos con morfina, metadona o meperidina. Este cuadro es muy frecuente en los pacientes con tratamientos paliativos.

Cuidados paliativos

Se habla de enfermedad terminal ante la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, en la que se ha determinado en forma razonable que no hay respuesta al tratamiento específico. Esta situación se traduce en múltiples problemas y en síntomas intensos, multifactoriales y cambiantes, lo que ocasiona un alto impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, todo muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Lo anterior aparece cuando el pronóstico de vida es menor de tres meses.

Se define el concepto de Cuidados Paliativos como la atención total, activa y continua de los pacientes y sus familiares, efectuada por un equipo multiprofesional. Cuando no hay expectativas de curación, el objetivo final debe orientarse a mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, sin intentar prolongar la supervivencia, para lo cual se deben atender las necesidades físicas, sicológicas, sociales y espirituales de todos ellos. Si es necesario, el apoyo debe abarcar el tiempo de duelo.

Desde el punto de vista de los cuidados paliativos, los adultos mayores se pueden clasificar en oncológicos y no oncológicos, siendo más numeroso el grupo de los oncológicos específicos. Entre los no oncológicos están todos los pacientes con demencia, con todas las complicaciones derivadas de las dificultades que se presentan durante el interrogatorio para establecer la gravedad de los síntomas, lo que no significa que en ellos se deba quitar importancia al dolor.

Los conceptos fundamentales que hay que tomar en cuenta al entregar los cuidados paliativos son, en primer lugar, que la unidad que se va a tratar se compone del enfermo y su familia; luego, que se debe promover la autonomía y la dignidad del enfermo, y que se debe tener una concepción terapéutica activa, recordando siempre que el ambiente es muy importante y que la atención debe ser integral.

La medicina paliativa busca controlar los síntomas, con el objetivo de mejorar la calidad de vida y la dignidad del paciente. Esto va de la mano con la entrega de un apoyo emocional adecuado, lo que a su vez exige que se desarrolle una buena comunicación con la familia, ya que muchas veces es preciso recomendar cambios en la organización y en otros aspectos del ambiente familiar. De ahí la importancia de que en este apoyo participe un equipo multidisciplinario.

Entre los principios básicos para el control del dolor, es importante tomar en cuenta siempre todos los síntomas y hacer un diagnóstico específico de la causa que los origina, usando métodos simples.

Existen conceptos obsoletos, como el de que los adultos mayores son incapaces de tolerar los tratamientos antineoplásicos o que el comportamiento tumoral es menos agresivo en ellos, lo que causa que muchas veces se apliquen tratamientos insuficientes o se rechacen las terapias más eficaces. La falsedad de estas afirmaciones queda demostrada por el hecho de que la mortalidad por cáncer en mayores de 65 años ha disminuido en 23% en los últimos años, simplemente con los tratamientos que existen para cada enfermedad.

Es importante tener presente el antiguo aforismo sobre el objetivo de la Medicina: “Curar a veces, aliviar muchas, consolar siempre” .

 

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ISSN 0717-6384