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← vista completaPublicado el 1 de junio de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.05.663
Dolor, inflamación, enfoque terapéutico funcional
Functional therapeutic approach to pain and swelling
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del IV Congreso Latinoamericano de Geriatría y Gerontología, Simposio: Dolor, realizado en Santiago entre los días 3 al 6 de septiembre de 2003. El evento fue organizado por la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile, el Comité Latinoamericano de Geriatría (COMLAT) y la Asociación Mundial de Gerontología (IAG).
Presidente del Congreso: Dr. Pedro Paulo Marín.
Presidente Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile: Dr. Salvador Sarrá.
Presiden el Simposio: Dr. Juan Carlos Molina y Dr. José Francisco Parodi.
Editor Científico: Dr. Pedro Paulo Marín.
El concepto de que los pacientes geriátricos no son adultos viejos es importante por varias razones:
- El índice cardíaco disminuye en 1% al año después de los 30 años de edad.
- El volumen sanguíneo y el agua corporal tienden a disminuir en las etapas finales de la vida, debido a los hábitos de las personas ancianas.
- Las proteínas plasmáticas disminuyen en cantidad y en su capacidad para unirse a medicamentos, lo que facilita el paso de los fármacos a través de la barrera hematoencefálica y aumenta su acción en el sistema nervioso central.
- Hay una declinación cognitiva gradual, con atrofia y disminución de la síntesis de neurotransmisores y de receptores en el sistema nervioso.
- La función pulmonar disminuye, por lo que se debe considerar el riesgo de la depresión respiratoria.
- La función renal disminuye, a razón de 1% al año.
- En el hígado, disminuye el flujo sanguíneo, la masa de tejido hepático y la función de las enzimas microsomales.
En conjunto, todos estos cambios, en especial los que ocurren en el riñón y el hígado, causan una disminución del metabolismo, excreción y eliminación de los analgésicos, lo que se traduce en un mayor porcentaje de reacciones adversas a los fármacos utilizados. Además, es necesario tener presente la polifarmacia de los ancianos al momento de administrar analgésicos en este grupo etario.
El anciano, a pesar de tener algunas enfermedades y tomar medicamentos, aún se siente joven y capaz de realizar actividades durante las cuales puede sufrir una caída, lo que le va a acarrear dolor e inflamación.
Inflamación
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, desencadenada por el daño real o potencial de los tejidos. En la inflamación se produce una liberación inmediata de mediadores químicos en la zona dañada, que van a producir vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar, lo que atrae células de defensa al sitio de la lesión y activa los sistemas de la coagulación y la fibrosis, como medida de reparación frente a la lesión. Entonces, al ocurrir una lesión o agresión, se produce una cascada tisular en la que se liberan distintas sustancias, como bradiquininas, histamina, serotonina, productos del ácido araquidónico, neuropéptidos y sustancia P.
Entre los productos del ácido araquidónico, es importante considerar las prostaglandinas. Frente al daño que sufre el tejido, el nociceptor produce una respuesta de liberación de prostaglandinas, que a su vez liberan sustancia P, la que actuaría a nivel vascular, causando dilatación, aumento de la permeabilidad y producción de bradiquininas en esta zona. Además, esta sustancia causa degranulación de los mastocitos y liberación de histamina. Todo esto constituye el proceso inflamatorio.
Desde el momento en que ocurre la lesión hasta que el sujeto tiene conciencia del dolor, ocurre una secuencia de episodios electroquímicos conocidos como procesos de transducción, transmisión, modulación y percepción.
La transducción es lo primero que ocurre después de la lesión; en este proceso, que tiene lugar en la periferia, actúan los antiinflamatorios; también actúan en el asta posterior de la médula y afectan el proceso de modulación; luego el mensaje sigue hacia la vía espinotalámica, que tiene vías inhibidoras descendentes; los opiodes actúan a este nivel central alto.
Dolor
Cuando el paciente relata que tiene dolor, lo primero es clasificarlo en cuanto a duración, origen y forma de transmisión. En cuanto a su duración, puede ser agudo, y dura sólo el lapso que demora la reparación de los tejidos; o crónico, que dura más de tres meses. En cuanto al origen, puede ser somático, visceral o referido; por último, la forma de transmisión puede ser nociceptiva o neuropática. A continuación se pondrá énfasis en la primera.
El dolor se puede evaluar de distintas formas: con escalas visuales análogas; con la escala numérica de la intensidad del dolor, que va de 0 a 10; con una escala simple descriptiva de intensidad de dolor; con la descripción clínica; y con la calidad de vida del paciente.
En la escala simple descriptiva de intensidad de dolor, en un extremo no hay dolor y, en el otro, el peor dolor posible. La escala numérica va del 0 al 10 y es visual; también se usa mucho la escala verbal, donde 0 significa ausencia de dolor y 10, el dolor más insoportable que existe. Se debe asignar un número que represente la intensidad del dolor y, si está sobre 4, es necesario tratarlo; bajo 4 es tolerable. También hay escalas de intensidad sin marcas, pero el paciente marca con un lápiz una zona y al reverso de la hoja se encuentra el número que corresponde.
Además de la evaluación con escala, es importante preguntarle directamente al paciente, porque algunos no entienden este sistema, por lo que es importante saber si el dolor es leve, moderado o intenso y correlacionar esto con la escala.
Con respecto a la calidad de vida, es necesario preguntar al paciente si duerme, come bien, camina, lee o ve televisión, cómo está su humor, cómo está su relación con la familia y los vecinos. Son signos importantes y fáciles de pesquisar, que van a servir para determinar el grado de dolor del paciente, si afecta otros sistemas y si se acompaña de depresión o ansiedad.
En cuanto al tratamiento farmacológico del dolor, según la escalera analgésica de la OMS, en el primer peldaño está el uso de no opiodes y se recomienda como primera línea el acetaminofeno y los antiinflamatorios no esteroidales. Si no se tiene éxito con estos fármacos, se pasa al segundo peldaño, en el cual se utiliza opiodes débiles, como codeína, tramadol y oxicodona, que se pueden usar solos, pero lo ideal es administrarlos junto con los fármacos del primer peldaño, para disminuir las necesidades y las reacciones adversas a estos fármacos. El tercer peldaño está destinado a pacientes con dolor más intenso y cáncer.
Antiinflamatorios no esteroidales (AINES)
El primer analgésico de este grupo fue la Aspirina, que apareció en 1899 y aún está vigente. En 1970 se empezó a desarrollar los AINES que inhiben la ciclooxigenasa (Cox), que es la enzima que cataliza el paso de ácido araquidónico a prostaglandinas. En 1997 aparecieron los Cox-2 selectivos y, en 1999, los Cox-2 específicos, entre los cuales están celecoxib (Celebra), rofecoxib (Ceoxx) y valdecoxib (Bextra).
Para entender el mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroidales, conviene recordar que, en la cadena de la inflamación, el ácido araquidónico pasa a prostaglandinas. Dos enzimas son importantes: Cox-1, constitutiva, que protege la mucosa gástrica y participa en la hemostasia o coagulación, y Cox-2, inducible por el dolor, que actúa sobre el dolor, inflamación y fiebre, que son el objetivo del tratamiento.
Los AINES bloquean la enzima Cox-2, disminuyen el dolor, la inflamación y la fiebre. Los antiguos actuaban también sobre Cox-1, disminuían la protección de la mucosa gástrica, aumentaban la secreción de ácido clorhídrico y alteraban la hemostasia, reacciones adversas que siempre hay que deben tener presente, sobre todo en los ancianos.
En cuanto a los efectos adversos, los AINES pueden producir úlceras, sangrado, alteración de la función renal, de la coagulación y efectos cardiocirculatorios por retención de líquidos y edema. Es importante considerar que todos los AINES causan retención de sodio durante las primeras 48 horas de tratamiento, hecho que hay que considerar en los pacientes hipertensos y con edema.
En un trabajo publicado en 1997 se demostró la presencia de sangrado gastrointestinal en 1% de la población general que consume AINES, cifra que sube a 3-4% en mayores de 60 años y puede llegar a 10% en mayores de 60 años con antecedente de hemorragia digestiva.
Los pacientes con riesgo renal para el uso de AINES son los ancianos, los hipovolémicos, los usuarios de diuréticos de asa y los portadores de insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis o nefrosis, ya que en ellos se presenta hipertensión, retención de agua y sodio, edema e hiperkalemia, configurando el síndrome de falla renal. En las últimas publicaciones se ha descrito que todos los AINES, tanto los comunes como los Cox-2 específicos, pueden producir este efecto renal, aunque depende de la dosis utilizada y del tipo de paciente.
Las ventajas de este grupo de fármacos son su utilidad en el dolor leve a moderado, el hecho de que los puede administrar el mismo paciente y que son de venta libre. Además, pueden ser útiles como analgesia adicional junto a fármacos más potentes, como los opiodes.
Las desventajas son que tienen un efecto máximo, sobre el cual el paciente puede seguir con dolor aunque se aumente la dosis, es decir, hay un límite de dosis sobre el cual ya no hay más efecto analgésico y se presentan efectos colaterales gástricos, renales y hemostáticos. Además, algunos son de alto costo.
Cox-2 selectivos
En este grupo están celecoxib (Celebra), rofecoxib y valdecoxib (Bextra). Dos son parecidos por tener un derivado de sulfonamida, lo que hay que tener presente, porque pueden presentarse reacciones en pacientes alérgicos a la sulfa. El uso de estos fármacos inhibe la Cox-2 inducible, disminuye el dolor y, según lo descrito en una investigación, al aumentar la dosis se podría inhibir la Cox-1 en algunos, pero en dosis adecuadas sólo inhiben la Cox-2.
Entre sus ventajas, producen menos efectos gastrointestinales, en cuanto a la génesis de úlceras, su tolerancia por vía oral es buena, su toxicidad plaquetaria es menor, por lo que producen poca o ninguna alteración de la hemostasia, dan una buena analgesia y algunos se indican en toma única, como el Bextra, que se utiliza en dolor agudo y de corta duración; los otros, en cambio, se usan cada 12 horas, lo que es una ventaja en los ancianos.
Recomendaciones de la OMS para uso de AINES
Se debe seleccionar el AINE según el paciente y el tipo de dolor, en cuanto a duración, y se debe administrar con las comidas, aunque esto no es necesario con los de última generación. En el anciano es importante partir con dosis más bajas que lo habitual, 25% a 50% de las dosis del adulto; por ejemplo, si la dosis habitual es un comprimido cada 12 horas, partir con uno al día y observar la tolerancia. Después se puede aumentar progresivamente la dosis hasta llegar al efecto máximo o a la aparición de reacciones adversas, cuando el dolor no desaparece antes.
Es importante vigilar constantemente la posible aparición de efectos adversos; en los pacientes con patología hepática o renal se debe controlar periódicamente el hematocrito y los exámenes de función hepática y renal; y, en los usuarios crónicos, se deben buscar hemorragias ocultas, además de administrar protectores gástricos.
No se deben asociar AINES entre sí, pues aumenta el riesgo de reacciones adversas en el adulto mayor; en caso necesario, se puede asociar un analgésico no AINE, como, idealmente, paracetamol o tramadol, codeína u oxicodona.
Cabe recordar que se puede efectuar acciones a distintos niveles de la vía del dolor para lograr una analgesia multimodal o balanceada; por ejemplo, se puede hacer bloqueos regionales en la periferia y administrar AINES y opiodes simultáneamente, con lo que se logra disminuir las dosis de los fármacos y, por lo tanto, sus efectos adversos. De la misma manera, se puede administrar paracetamol con un Cox-2 selectivo, con lo cual se pueden disminuir las dosis de ambos medicamentos.
Recomendaciones específicas
El paracetamol es eficaz y seguro como analgésico en el adulto mayor; no produce complicaciones gástricas, pero puede producir dispepsia; es barato. No deben sobrepasarse los 4 gramos diarios, sobre todo en pacientes con nefropatía o cuadros hepáticos, porque se puede causar un daño hepático irreversible, con muerte del paciente.
El tramadol es un agonista puro no selectivo de los receptores opiáceos mu, cuyo mecanismo de analgesia es desconocido. En dosis altas causa náuseas, por lo que es importante partir con dosis bajas como, por ejemplo, 10 gotas cada 8 horas, o asociarlo, como fármaco de rescate, con un AINE o con paracetamol. En la actualidad hay tramadol en comprimidos de 50 mg asociado con paracetamol 37,5; constituye una buena alternativa analgésica. Si hay inflamación, se puede asociar con un AINE.
La codeína, derivado de la morfina, es una de las primeras líneas analgésicas en el dolor leve a moderado. Existe codeína con paracetamol, 375 mg; la dosis habitual es de 60 mg, pero en algunas partes se fabrican cápsulas de 15, 30 y 60 mg. Se administra cada cuatro o cada seis horas, y a veces se usa cada 12 horas o una vez al día, pero el efecto de la codeína dura sólo 4 horas. La dosis máxima son 360 mg diarios.
Cuando se indica codeína con paracetamol, es preciso tener en cuenta que el paciente puede además tomar paracetamol por su cuenta, cosa que hay que evitar o pesquisar a tiempo, para no sobrepasar los 4 g diarios. También está la codeína en gotas, cuya utilidad radica en que se puede aumentar la dosis paulatinamente y que se puede administrar a pacientes que tienen alteraciones de la deglución.
La oxicodona es un derivado sintético de la morfina que se caracteriza por ser más biodisponible por vía oral. El tratamiento se inicia con una tableta al día, que puede ser de 10, 20 o 40 mg, y luego se aumenta a cada 12 horas. Fuera de Chile se encuentra mezclada con paracetamol.
Recomendaciones generales en geriatría
El dolor es un síntoma importante, que se debe tratar y medir en forma objetiva, aplicando escalas visuales e interrogando al paciente acerca de la eficacia de la analgesia. Los AINES exigen precaución, por las potenciales reacciones adversas. El paracetamol es el fármaco ideal para comenzar la analgesia y los opiodes son eficaces en el dolor moderado a intenso; pero si este tipo de dolor no se logra solucionar, hay que derivar al paciente a un equipo multidisciplinario, en alguna unidad de dolor.
Siempre es mejor prevenir antes que curar problemas como la somnolencia, la constipación, la interacción entre drogas, los mareos, náuseas, vómitos y dispepsia; esto es posible, porque las reacciones adversas que provocan los fármacos son conocidas. Por ejemplo, si el medicamento produce constipación, hay que indicar una dieta rica en fibras, y en caso de que el fármaco produzca náuseas, se debe asociar un antiemético.
Es importante oír no sólo a la familia sino también al paciente, ya que con frecuencia el anciano estorba y la familia sólo quiere que duerma todo el día.
En la lucha contra el dolor, en geriatría, es preciso elegir la dosis cuidadosamente, partir con la más baja y titular su efecto.
Los estudios demuestran que el diagnóstico y tratamiento del dolor en el anciano son poco eficaces y que este síntoma le produce depresión, aislamiento, alteración del sueño, inmovilización y retraso en la rehabilitación. Se ha descrito que el dolor está presente en 25% a 50% de los ancianos que viven en casas de reposo en los países del norte; si es así, en América Latina es importante educar a las generaciones que vienen para que logren una vejez digna y ayuden a lograrla.
