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← vista completaPublicado el 1 de diciembre de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.11.697
Racionalizando el estudio y las alternativas terapéuticas en el hiperparatiroidismo: gimmicks versus true advances
Rationalizing the study and treatment options in secondary hyperparathyroidism: gimmicks versus true advances
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en "Controversias Médico-Quirúrgicas en Patología Endocrina, Primeras Jornadas Conjuntas", Capítulo Chileno Colegio Americano de Cirujanos y Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo, en el XLVI Congreso Anual Capítulo Chileno American College of Surgeons, 2002.
Coordinadores: Dr. Eugenio Arteaga, Dr. Ricardo Rossi.
El objetivo de esta exposición es discutir aspectos del hiperparatiroidismo, particularmente relacionado con la asociación de la localización de las paratiroides.
Caso clínico
Hombre de 54 años de edad, que se presenta con niveles sanguíneos altos de calcio, y la hormona paratiroidea (PTH) es el doble de lo normal. Presentó en dos ocasiones cálculos renales en el último año y tiene, como antecedente mórbido, hipertensión grave, tratada con fármacos betabloqueadores.
Preguntas
- ¿Qué le recomendaría a su cirujano? O si usted es cirujano, ¿qué le haría en caso de cirugía? ¿realizaría usted una exploración cervical bilateral?
- ¿Realizaría usted una localización preoperatoria con cestamibi, para luego usar una gamma-cámara transportable para encontrar el tumor durante la cirugía?
- ¿Realizaría usted una localización preoperatoria con ultrasonido o cestamibi, o ambos, para luego realizar una exploración cervical unilateral?
Estas son controversias, no existe una razón clara para elegir una u otra opción, y no hay acuerdo en estos casos en particular.
Cirugía en hiperparatiroidismo
Las razones en la práctica de la cirugía de las paratiroides son claras: 95% de los pacientes con enfermedad primaria se curan en la exploración inicial. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos endocrinos están de acuerdo que las técnicas de reconocimiento deben ser utilizadas en enfermedad recurrente. La tendencia de usar estudios de localización en casos iniciales está aumentando progresivamente, como el uso de ensayo rápido con PTH en la sala de operaciones. También se está intentando hacer por videolaparoscopía.
Los objetivos de mi discusión serán revisar el desarrollo de la cirugía de las paratiroides, analizar cuáles son los beneficios entre lo tradicional versus los avances reales.
Las razones de desarrollar estas ideas incluye scanning con cestamibi, el ensayo rápido con PTH intraoperatorio, y cirugía videolaparoscópica. La localización preoperatoria se puede hacer con una gran variedad de técnicas: ultrasonido, cestamibi, la técnica con talio (una técnica antigua que no debiera usarse), tomografía computada (TC), resonancia magnética (RM), angiografía y ocasionalmente muestreo venoso (venous sampling).
Por ejemplo, en un adenoma paratiroídeo con ultrasonido se puede observar muy claramente una lesión hipoecogénica. En una imagen de TC o de RM se pueden observar nódulos. En el caso de tumores que son muy vascularizados pueden observarse bien con una angiografía, pero nosotros utilizamos este test sólo en pacientes reoperados.
Si uno evalúa la sensibilidad y la especificidad de las técnicas imagenológicas, y las analiza de acuerdo a niveles de evidencia 1, 2, 3, basados en los resultados, es importante saber que el nivel 1 corresponde a estudios prospectivos aleatorios y son los que tienen mayor valor en términos de asignación de nuevas técnicas o tratamientos. El nivel 2 representa estudios prospectivos no aleatorios y el nivel 3 estudios retrospectivos. La mayoría de los estudios realizados corresponden a revisiones retrospectivas, hay algunos estudios prospectivos, pero sólo con un número pequeño de pacientes.
La sensibilidad y especificidad con el ultrasonido y el scanning con cestamibi son los dos test más precisos para hiperparatiroidismo primario. El scanning de cestamibi es una técnica usada en imagenología cardiológica, se concentra en la glándula paratiroides y se visualiza después en el escáner. Tiene ventajas sobre la técnica de talio, porque se requiere sólo un nucleótido y tiene una vida media más corta.
Esto permite la aplicación de esta técnica para realizar dos tipos de procedimientos: uno para la tiroidectomía concisa, recomendada por el Dr. Cady, en la que se realiza el test de cestamibi preoperatoriamente y luego una disección cervical unilateral, combinado con un ensayo rápido de PTH en el intraoperatorio. La segunda técnica que se puede utilizar ha sido descrita por Norman y otros investigadores, usando una técnica de mapeo intraoperatoria. Se realiza un scanning de cestamibi en el preoperatorio y el día de la cirugía se realiza otro scanning en la sala de operaciones en una gamma-cámara transportable, para localizar la lesión y bajo anestesia local se reseca el adenoma paratiroideo, a través de una incisión limitada, sin utilizar ensayo rápido de PTH.
No existen análisis comparativos prospectivos entre estas dos técnicas. Mi opinión es que estas técnicas aún permanecen en investigación y con uso limitado.
Ventajas de la localización preoperatoria
- Termina con la incertidumbre de dónde está el adenoma.
- Permite el uso de anestesia local, que puede ser un beneficio para el paciente.
- Permite una exploración mínima, con una incisión única y pequeña a un lado del cuello.
- Puede ayudar al cirujano inexperto a ubicar la lesión tumoral.
Las desventajas de la localización preoperatoria son los costos, el porcentaje de falsos positivos está claramente establecido en un 15%; en los adenomas mixtos pueden ocurrir en 20 a 30% de los casos, en particular aquellos que pesan más de 500 mg. Podría aumentar el rango de fracaso si la exploración unilateral falla en identificar adenomas múltiples que pueden ocurrir en un 7 a 9% de los pacientes o un paciente con hiperplasia paratiroidea. Claramente el test no ha demostrado agregar eficacia a la mayoría de los cirujanos expertos en paratiroides.
Con respecto al ensayo rápido con PTH, esto permite el ensayo durante la cirugía. Los niveles de PTH generalmente disminuyen entre 30 a 90 minutos, un tiempo largo de espera, sin embargo, en la TC paratiroidea, se observa una disminución de más del 15%, en 15 minutos, si la cirugía es exitosa. Sin embargo, no existen comparaciones prospectivas por lo que no existen buenos estudios para establecer el valor de esta tecnología. No hay informes positivos o negativos, y se necesita un protocolo de laboratorio específico en cada hospital con el fin de utilizar la técnica de una forma adecuada.
Las indicaciones primarias de localización en un paciente, con el uso de PTH rápida se dan, en mi opinión, en un paciente con anatomía desfavorable, por ejemplo un paciente que ha tenido cirugías previas en cuello, ya sea por enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo recurrente; en pacientes obesos con un gran cuello, en que la disección será dificultosa; y en un paciente desfavorable, con esperanzas muy grandes, que pide un procedimiento del cual se enteró por Internet, o está inclinado en el aspecto médico legal.
La cirugía video-laparoscópica también tiene sus indicaciones. Es muy importante entender que los cirujanos deben conocer las limitaciones de las nuevas técnicas que han sido introducidas. Esto no es un deporte, no jugamos con laparoscopios para obtener puntos con nuestra técnica.
Estamos realizando cirugías con paratiroidectomías exitosas, y no estamos guiados por el tamaño de la incisión, o la técnica elegante que podemos usar, sino por los resultados del ensayo con PTH, y los resultados de los niveles sanguíneos de calcio.
En conclusión, la localización preoperatoria y la PTH intraoperatoria no se necesitan en todos los pacientes con hiperparatiroidismo primario. Puede ser valioso en algunos casos. En mi opinión, la cirugía videolaparoscópica no tiene indicación alguna.
Este algoritmo me ha sido útil en el análisis de mis pacientes: si el paciente no ha tenido cirugía previa, realizamos una exploración bilateral, con 95 a 96% de éxito. Si el paciente ha tenido previamente cirugía en el cuello, o presenta situaciones anatómicas dificultosas, realizaremos técnicas imagenológicas no invasivas, generalmente comenzando con ultrasonido o cestamibi, pero se pueden realizar otras técnicas, si está indicado. Si el test es positivo, realizamos cirugía. Si es negativo podemos utilizar otras pruebas de localización, incluyendo muestreo venoso selectivo, en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente, en los cueles no podemos localizar la lesión con ninguna de las técnicas previamente mencionadas.
