Introducción

El tema que abordaremos es especialmente importante por cuanto el compromiso anímico que implica puede llegar a trastornar la vida de una mujer, limitando y comprometiendo de manera profunda su historia y calidad de vida.

Para hablar de ello, es fundamental mantener una mirada holística, de tal manera de no olvidar que tanto cuerpo como psiquis hacen el todo humano y es en esta unión que encontramos su complejidad y grandeza.

En este mismo sentido, el rubor que aparece en un rostro avergonzado está tan causado por la vergüenza como por la vasodilatación y es de esta forma como transcurren los fenómenos humanos, es decir, en un proceso psico-biológico y social mutuamente influyente.

Esta aclaración se hace por cuanto en congresos, reuniones de especialistas y en la práctica clínica diaria tendemos a enfocar los problemas de nuestros pacientes desde la particular visión de nuestra profesión perdiendo de vista muchas veces el aporte que puede entregar otra mirada. Peor aún cuando vemos al paciente como un conjunto de síntomas descuidando su “ser persona” que implica una forma de interactuar con el mundo y con su cuerpo.

Ahora bien, existen fenómenos que están más influenciados por el elemento fisiológico o bien por el psicológico y se debe prestar atención a aquello que principalmente está generando el trastorno para de esta forma realizar adecuadamente el diagnóstico y el tratamiento.

En este tema es importante intentar visualizar cómo un fenómeno corporal trasciende el soma y se incorpora a la vida psíquica de una mujer generando una perturbación tal que no logra controlar y que más bien la domina.

Se ha observado que al dejar que este “Trastorno Disfórico Premenstrual” se manifieste en su evolución natural constituye un cuadro crónico y limitante en el desarrollo de una persona, presentando frecuentemente morbilidad asociada. Se evidencia deterioro en el área de las relaciones y en lo laboral, especialmente se ve afectada la familia, la pareja y la capacidad de eficiencia, aun cuando se conservan las funciones cognitivas.

Diagnostico del trastorno disfórico premenstrual (TDPM)

La disforia premenstrual es una variante grave del síndrome premenstrual (SPM) que afecta aproximadamente al 5% de las mujeres en edad fértil, sin diferencias socioeconómicas, geográficas, étnicas, culturales o temporales.

Esta enfermedad es descrita ya desde la menarquia, pero su prevalencia se encuentra entre la tercera y la cuarta década de la vida y con tendencia a permanecer hasta la menopausia y a remitir de manera espontánea en cierto porcentaje de casos. Se ha reportado que la sintomatología comienza o se agrava luego de los partos, con la edad, al comenzar o suspender los anticonceptivos orales o luego de someterse a esterilización tubaria.

Las variables clínicas asociadas al TDPM son el antecedente de Trastorno Depresivo Mayor o depresión post parto, los cuales también se presentan con mayor frecuencia luego de diagnosticado el TDPM.

No se encuentra relación entre los trastornos de personalidad y la enfermedad, bordeando el 10% al igual que en el resto de la población.

En general, los síntomas aparecen cerca de la ovulación o durante las dos semanas previas a la menstruación, y finalizan por completo unos días después del inicio de la menstruación.

Síntomas característicos:

• Irritabilidad
• Enfado
• Ánimo deprimido
• Ansiedad
• Labilidad afectiva
• Fatiga
• Apetencia por carbohidratos

Criterios DSM – IV para el TDPM:
A.- Los síntomas ocurren durante la semana previa a la menstruación y remiten unos días después del inicio. Deben estar presentes cinco o más de los siguientes síntomas, y al menos uno debe ser 1, 2, 3 ó 4:

• Animo deprimido, disforia o desesperanza
• Ansiedad, tensión interna
• Labilidad emocional, con llanto frecuente
• Irritabilidad, enfado o aumento de conflictos interpersonales
• Pérdida de interés en las actividades cotidianas
• Dificultad para concentrarse
• Letargia, fatigabilidad o falta de energía
• Cambio significativo en el apetito, atracones o antojos
• Hipersomnia o insomnio
• Sensación de agobio, de estar rebasada o fuera de control
• Otros síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento de tamaño mamario, cefalea, molestias articulares, hinchazón, aumento de peso, etc.

B.- Los síntomas interfieren con el trabajo, la escuela, las actividades cotidianas o las relaciones interpersonales.

C.- Los síntomas no son una exacerbación de otro trastorno del estado del ánimo o de la personalidad (aunque pueden coexistir).

D.- Los criterios A, B y C deben ser corroborados por evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos consecutivos.

Etiología del TDPM
La etiología de esta enfermedad no se ha logrado precisar. A continuación las hipótesis que se han entregado:

• Hipótesis hormonal: una hipótesis antigua hablaba de fluctuaciones hormonales pero ésta no se ha comprobado por cuanto no se han encontrado diferencias hormonales consistentes entre controles y quienes sufren la enfermedad. La observación de que algunas mujeres presentan síntomas cíclicos una vez suspendida la actividad ovárica ha llevado a pensar que el TDPM puede tener un origen encefálico, con síntomas dirigidos por ciclos endógenos centrales, lo que se contrapone con la evidencia de que la supresión de la ovulación provoca una desaparición de síntomas premenstruales. Estudios no publicados de E. Correa revelan que en algunas pacientes postmenopáusicas y asintomáticas durante algunos años, la reaparición del cuadro se correlacionaría con el inicio del tratamiento de sustitución hormonal. De este modo, podría ser la ciclicidad normal o sustituida de la función ovárica el factor gatillante de los eventos biológicos y clínicos del TDPM.

• Hipótesis cerebral: se especula también, que puede corresponder a una enfermedad cerebral con síntomas determinados por ritmos biológicos cíclicos.

• Hipótesis cultural: algunos investigadores postulan que puede llegar a ser el resultado de un estereotipo cultural en que las mujeres estarían socialmente condicionadas a esperar experimentar síntomas en la fase lútea del ciclo, hipótesis que se contradice con otros estudios.

• Hipótesis biológica: habría estudios que apoyan la idea de que existirían bases biológicas para este trastorno. A partir de investigaciones en la heredabilidad en gemelas y de hembras primates se ha observado la presencia de cambios conductuales premenstruales que incluyen el aumento de la agresividad, del apetito y aislamiento social. Existe un estudio que reveló que 70% de las hijas de madres que presentaban SPM compartían el síndrome.

Visión psicológica
Desde una mirada psicológica o en términos psicodinámicos podríamos intentar entender la sintomatología premenstrual como una “sensación subjetiva de pérdida”, esto es, como el aviso de la posible pérdida de acceder a la maternidad.

Un hijo que no nace es un hijo que no vive y aún cuando a nivel consciente una mujer se diga que no es el momento para tener un hijo, que no se dan las condiciones, que no tiene una pareja estable o que su pareja está en conflicto, etc. las razones conscientes pierden peso para el sujeto inconsciente que en su pulsión de vida desea expresarse a través del cuerpo, un hijo es crear y el no concebirlo es negar la posibilidad de vida.

Por lo tanto, cada vez que el cuerpo de una mujer accede al período menstrual accede también a un duelo llevando un luto rojo y tal vez desde esa misma percepción tengan sentido los síntomas de tristeza, irritabilidad y ansiedad, elementos característicos de un duelo.

Serotonina
Por otro lado, se ha logrado encontrar que el TDPM está relacionado con alteraciones serotoninérgicas:

• La función ovárica normal gatilla el TDPM
• Durante la fase lútea, la progesterona aumenta el turn-over de la serotonina.
• Los síntomas del TDPM son característicamente serotoninérgicos: ánimo deprimido, ansiedad, labilidad afectiva, irritabilidad.
• Los ISRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) han demostrado eficacia en el tratamiento del TDPM.

Depresión: diagnóstico diferencial con TDPM

Sabemos que el síntoma fundamental de la depresión es el ánimo disminuido o tristeza vital y que el síndrome depresivo se complementa con otras alteraciones emocionales, entre otras la ansiedad; alteraciones del pensamiento, como la dificultad para concentrarse e ideas pesimistas; alteraciones somáticas, por ejemplo, dolores, alteraciones del comportamiento como el llanto y por último las alteraciones de los ritmos biológicos como el agravamiento matinal de los síntomas. Además pueden predominar la inhibición o la agitación ansiosa.

Existirían tres síntomas primordiales llamados síntomas cardinales o blancos, que serían aquellos elementos psicopatológicos susceptibles de ser modificados por fármacos (Tabla I).

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Tabla I. Clasificación Descriptiva-terapéutica del Síndrome Depresivo

Depresión premenstrual
Las pacientes de TDPM graves se aprecian sombrías y mustias, con una tristeza que no proviene de algún motivo exterior sino que aparece bruscamente a la conciencia de la mujer y le sorprende, se acompaña de falta de ánimo, dificultad para disfrutar, franca inhibición en el pensar, en la capacidad para concentrarse y de tomar decisiones.

Las pacientes refieren sentir que el cuerpo entero participa, los movimientos se vuelven más lentos, las extremidades pesadas y frías, como una cenestesia hipertrofiada aunque no amenazante de la integridad como en el caso del hipocondríaco.

Los ritmos biológicos están alterados, predominando la hipersomnia con somnolencia diurna, evacuación intestinal lenta o ausente y falta de apetito acompañada por una forma particular de antojo que se acerca a lo descrito por Dörr en las bulímicas. Este antojo surge como una avidez abrupta e intensa, sin dar tiempo a fantasear el alimento y tampoco representarse comiéndolo, es una urgencia y una ausencia de lucha por postergar el impulso, pues emerge la ilusa idea de que el solo probar lo antojado les hará desaparecer esa vaga tensión interna que le embarga, lo que ocurre parcial y transitoriamente luego de comer todo el alimento deseado obtenido. El chocolate u otros, ricos en hidratos de carbono, suelen ser los alimentos ansiados, antojando rara vez un alimento ajeno a su apetito habitual, sin llegar nunca a vomitar aunque se tome dolorosa conciencia de la gran cantidad de calorías ingeridas.

No se observan ideas de culpa o autodesaprobación característicos en la depresión. La paciente con TDPM teme lo que le ocurre, reconoce y recuerda las experiencias pretéritas y fásicas, aspira y espera a que el tiempo transcurra, aunque teme que pueda permanecer en el estado en que se encuentra, es una angustia óntica, con la vivencia de la disolución de su ser y el temor ante ella.

La presencia de tristeza e irritabilidad observadas en algunas pacientes no concuerda con los estados mixtos descritos por Kraepelin pues a diferencia de lo que ocurre en esos pacientes no se observa la aceleración del pensamiento, el insomnio, las ideas de grandiosidad ni la hipersexualidad. La presencia de estos síntomas, la ideación suicida, la agresividad y la violencia hacen pensar más bien en un error diagnóstico o en morbilidad asociada a un cuadro del espectro bipolar como postula Otero.

Estudios de Pallavicini comunican algunas características peculiares que observaron en 20 pacientes graves, tales como el curso temporal de la irritabilidad y del mal humor que surgen al despertar y van aumentando a lo largo del día, así como la susceptibilidad permanente con gran dificultad para controlar sus impulsos agresivos. Describen la aparición de sentimientos de inseguridad personal, con una reactivación de complejos físicos o intelectuales padecidos en la adolescencia, así como la frecuente exacerbación del rasgo más negativo de su personalidad. Sin embargo, buscan mantener la imagen externa de salud, ocultando socialmente sus molestias y son vistas como sanas pero conflictivas en su trato durante los días sintomáticos.

Diagnóstico diferencial
El DSM –IV enfatiza que el diagnóstico presuntivo requiere que los síntomas estén confinados a la fase lútea tardía y a los primeros días del ciclo, se presenten no menos de cinco de los once síntomas descritos y al menos uno debe ser de la fase disfórica, que exista una interferencia marcada en la vida de relación y los síntomas sean on-off.

Es tarea del clínico lograr diferenciar el TDPM del clásico SPM que se caracteriza por síntomas físicos con leves o moderados cambios psíquicos, de la morbilidad asociada con otros cuadros del eje I y II, y de la magnificación premenstrual que ocurre cuando síntomas físicos y/o psíquicos de otros cuadros médicos se intensifican durante la fase lútea.

En el diagnóstico diferencial son importantes el tiempo de inicio y regresión de los síntomas, la evidencia de que estos limitan la vida diaria de la paciente y la certeza que no representen la exacerbación de síntomas correspondientes a otra patología.

La exacerbación sintomática que se suele observar en la fase lútea tardía de muchas pacientes depresivas en tratamiento obedece, entre otras causas, a la presencia de niveles plasmáticos farmacológicos disminuidos, al aumento del agua corporal total o a un mayor clearance de creatinina en el período premenstrual.

Es importante señalar que existen mujeres que, presentando los síntomas característicos del cuadro, no refieren interferencia en la vida de relación. Por lo que no se estaría frente a un TDPM, sino que correspondería a un SPM, aunque es prudente la observación de varios meses para determinar si existe algún factor estacional que disminuya o aumente los síntomas.

Personalidad y TDPM

Ningún ser humano es igual a otro. Cada personalidad individual es el resultado final de una interacción entre un conjunto único de factores biológicos y del medio. Sin embargo, hay características que se repiten en cierto tipo de personas y que han llevado a los psicólogos a agruparlas como tipos de personalidades.

De este modo, existirían diferentes tipos de personalidades, entendiendo que el nombre de cada estilo de personalidad obedece al rasgo central presentado en el sujeto.

Ahora bien, es importante señalar que el TDPM viene a alterar el estado anímico y conductual de la paciente, exacerbando algunos rasgos ya presentes en la personalidad, desequilibrando el manejo de la conducta en términos de tristeza, rabia, alimentación y relaciones, influyendo de manera más o menos importante de acuerdo a la gravedad del TDPM y al tipo de personalidad que lo padezca. Pero jamás va a cambiar el tipo de personalidad de la paciente, porque eso ya estaría estructurado en la persona.

Por lo tanto, si bien existen síntomas comunes en el TDPM, podemos pensar que de acuerdo a la personalidad de la paciente éstos serían vivenciados de manera diferente.

Tipos o estilos de personalidad

• Personalidad depresiva.
• Personalidad obsesiva.
• Personalidad histérica.
• Personalidad narcisista.

Personalidad depresiva: se caracteriza porque tiene en su sí mismo, en términos de identidad y autoestima, un exagerado y distorsionado énfasis en las relaciones interpersonales como fuente de valoración. Un sujeto en que su estabilidad depende de la valoración de los otros, es decir de cómo lo ven o cuánto lo aprecian. Puede haber dos vertientes:

• El depresivo preocupado del abandono, la soledad, de ser desvalido, es decir el depresivo centrado en el otro.
• El depresivo autocrítico, autoexigente, preocupado de su autonomía, fracaso, culpa, de sentimientos de incapacidad, esto es dominado por su objeto interno, siendo muchas veces tirano consigo mismo.

Por las características mencionadas si una mujer es de personalidad depresiva y además padece un TDPM claramente este trastorno afectará de manera radical su vida por cuanto el TDPM interfiere de manera importante en las relaciones, ya sea familiares de pareja o laboral, generando mayor sentimiento de minusvalía o de culpa.

Personalidad obsesiva: Se observa un carácter obsesivo con síntomas que aparecen a nivel del cuerpo, la conducta y el pensamiento. En el cuerpo aparecen compulsiones de limpieza, en la conducta compulsiones tipo rituales y en el pensamiento a través de ideas obsesivas.

La problemática nuclear del obsesivo es mantener los impulsos sexuales y agresivos bajo control porque los sienten incontrolables y negativos. Se caracterizan por ser limpios, muy ordenados u obstinados funcionando en polaridades, vicio - virtud, limpio - sucio, ordenado - desordenado. Suelen ser muy críticos, hostiles con la palabra, de un lenguaje escrupuloso. En general avaros porque no pueden entregar ya que entregar es entregarse al otro. Tienden a dividir en las relaciones más cercanas el tipo de vínculo, por ejemplo, no tener vida sexual con su esposa porque la viven como pura - madre y a tener relaciones fuera porque la otra mujer sí puede gozar.

En este tipo de personalidad un TDPM exacerbaría el elemento agresivo generando gran perturbación para la mujer y tal vez mayor separación a nivel relacional. También puede aparecer una elevada preocupación por lo corporal.

Personalidad histérica: el rasgo central es que todo lo que hace es para evitar el sentimiento de exclusión, ser centro para no ser excluido. La exclusión es especialmente dolorosa por lo cual necesita ser histriónica, ser capaz de expresar y con eso llamar la atención y no necesariamente de manera positiva. Su comportamiento en el ámbito afectivo es sobrerreaccionar emocionalmente, una desproporción entre el estímulo y la respuesta, siendo personas cálidas que se involucran demasiado. Tienden a ser lábiles emocionalmente, muy inestables. Pero poseen una buena capacidad para interactuar socialmente. Muestran una baja tolerancia a la frustración, mucha rabia, “pataletas”, pena. Las histéricas se mueven en tres posibilidades de afecto: entre la rabia y el rencor, celos y rivalidad, acto y vergüenza. Muchas veces se muestran hipersexuales o sexy sin lograr concretar de manera adecuada el acto. También hay una variante de histeria “la bella indiferencia” que se muestra muy recatada, seria y poco abierta a las relaciones sociales, pero en el fondo este silencio conductual y expresivo es la forma de atraer al otro y llamar su atención.

Como se puede ver en este tipo de personalidad, lo emocional juega un rol importantísimo, de tal manera, que un TDPM es un elemento patógeno altamente nocivo en su estabilidad interna y relacional, la irritabilidad, la labilidad y la tristeza comandarían de manera desadaptativa su interacción con los demás.

Personalidad narcisista: esta personalidad tiene una imagen sobre valorada de sí mismo pero centrada, su comportamiento y acción, en la necesidad de lograr admiración de los demás. Puede incluso aparecer el elemento de grandiosidad como una cáscara que si se agrede se rompe y la persona tiende a deprimirse al ver el vacío. A nivel patológico en un narcisismo maligno se agregan aspectos sádicos y en la psicosis la megalomanía como ser el rey de reyes. Aparecen en general necesidad de logros, éxito, belleza, brillantez. Son demandantes y la gratitud no es un afecto muy característico en ellos, porque sienten que no deben reciprocidad; no es un favor, es un deber del otro hacia ellos. Frente a la crítica sienten mucha rabia, presentan dificultad para empatizar, tienden a idealizar a los que los admiran y desvalorizan a los que no. Las pérdidas les provocan bastante dolor y una herida que se vive con mucha rabia e impotencia, suelen hacer duelos patológicos. Las depresiones y duelos son serias.

De esta forma, un TDPM en una mujer narcisista afecta su imagen física y psicológica, y su ánimo, pudiendo generar una elevada irritabilidad y tristeza.

En términos generales, el TDPM afecta el área emocional a nivel de tristeza e irritabilidad generando mayor trastorno en la medida en que la personalidad de la paciente sea menos o más adaptativa. Por lo tanto, en tales casos sería recomendable trabajar no sólo el TDPM sino también los conflictos psicológicos que su personalidad mantiene a través de un tratamiento interdisciplinario con psicólogos.

Tratamiento

Medidas generales y sintomáticas
Los resultados de un estudio realizado con pacientes con TDPM muestran que existiría una sensible mejoría luego del primer ciclo al ser tratadas con:

• dieta
• ejercicio
• entrenamiento de relajación y manejo del estrés

De las medidas anteriores sólo el ejercicio, que aumenta endorfinas, estaba significativamente relacionado con la mejoría de síntomas físicos, antojos, irritabilidad, ansiedad, ánimo y concentración.

Otras pacientes con SPM suelen beneficiarse con estas medidas generales asociadas a terapias farmacológicas sintomáticas como el uso de antiinflamatorios, piridoxina, bromocriptina o espironolactona durante el período sintomático. Se debe señalar que dos tercios de las pacientes con la enfermedad no responden a los tratamientos conservadores recién mencionados.

Tratamiento no farmacológico del TDPM
Entre los cuales la privación de sueño y la luminoterapia son los más importantes.

Farmacoterapia
En las últimas décadas se ha comunicado que muchos fármacos han sido eficaces en tratar pacientes que cumplen los vagos criterios de SPM. Existirían cinco grupos de fármacos:

• Tratamientos hormonales.
• Diuréticos.
• Piridoxina.
• Inhibidores de la ovulación.
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

Tabla de Tratamiento

1.- Si el diagnóstico es SPM
a.- Medidas generales:

• Reducir tabaco, chocolate, cafeína, sal y alcohol.
• Hidratos de carbono frecuentes y escasos.
• Disminuir peso.
• Ejercicio diario y técnicas de manejo del estrés.

b.- Medidas farmacológicas sintomáticas:

• Vitamina B6.
• Calcio.
• Magnesio.
• Vitamina E.
• Ácido mefenámico.
• Espironolactona.
• Bromocriptina.

2.- Si el diagnóstico es TDPM estacional
Luminoterapia o privación de sueño.

3.- Si el diagnóstico es TDPM moderado
SSRI intermitente (20 mg fluoxetina o Citaopram en fase lútea).

4.- Si el diagnóstico es TDPM grave

• Dosis mayores SSRI intermitente.
• Cambiar SSRI o usarlo todo el ciclo.
• Asociar otras medidas o fármacos (carbonato de calcio).

5.- Si el diagnóstico es TDPM refractario

• Replantearse el diagnóstico, pensar en comorbilidad.
• Descartar patología de tiroides.
• Agonista GnRH o danazol asociado a medidas anteriores.

Conclusión y Comentarios

La etiología de esta enfermedad pareciera estar multifactorialmente determinada y por lo tanto se debe abordar integralmente en un trabajo interdisciplinario si es posible.

En la actualidad se considera que el TDPM es un cuadro crónico, que aumenta el riesgo de trastorno depresivo mayor, depresión post parto, así como de otros cuadros del espectro serotoninérgico si no es tratado y cuya recaída es altamente probable si se suspende la terapia. Por lo cual, es importante realizar una terapia con un adecuado diagnóstico y tratamiento haciendo responsable tanto al terapeuta como a la paciente.

Finalmente y como comentario al margen, pero dentro de la línea de las consecuencias de este trastorno, se ha observado cómo a partir de este trastorno las mujeres tienden a ser discriminadas a nivel relacional y laboral. Y si no lo creen es cosa de atender a las propagandas de televisión en que de manera burlesca los hombres señalan cómo les ha cambiado la vida desde que la mujer toma cierto medicamento para “esos días”. Se tiende asociar a la mujer con inestabilidad emocional producto de este trastorno. A su vez, laboralmente he podido constatar en procesos de selección de personal cómo los clientes que solicitan postulantes para algún cargo excluyen al género femenino aludiendo a motivos tan subjetivos como: “las mujeres pasan por esos períodos, son muy inestables”, situación que las deja fuera del proceso. De tal manera que en todo sentido los efectos del TDPM son muy nocivos para la mujer.

Este es un trastorno que al ser tratado adecuadamente puede mejorar la historia y calidad de vida de una mujer y evitar situaciones conflictivas así como discriminatorias.

Referencias

• Etty Rapapport, Apuntes de Personalidad.
• Eduardo Correa Donoso y Enrique Yadresic Marinovic. Psicopatología de La Mujer, Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile.
• E. Eriksson, Departamento de farmacología, Universidad de Goteborg, Suecia. Simposio Lundbeck, Madeira, Noviembre 1998.
• Lolas, F. Comunication of Emocional Meaning, Alexithymia, and Somatoform Disorders: A Proposal for a Diagnostic Axis. Psychosom. 52: 214-219, 1989. Laboratorio Lundbeck.