Resumen

Estas lesiones son extremadamente raras. El año pasado, en el Trauma Center de Orlando, se presentaron más de 30 lesiones pancreaticoduodenales y, en el último mes, alrededor de cinco, pero realmente los cirujanos no tienen mucha experiencia, excepto los de más edad.

La etiología, en general, es una lesión contusa y penetrante, y su incidencia depende del área, ya que hay lugares de mayor incidencia de agresiones violentas, incluso en los colegios. Por otra parte, vivimos en una sociedad obsesionada por la velocidad, donde todos manejan sus vehículos muy rápidamente, en especial los adolescentes. En un accidente grave, con lesiones múltiples y severas, debe haber un alto índice de sospecha de este tipo de lesión.

Se habla de trauma duodenopancreático porque ambos órganos están íntimamente contiguos y comparten una vascularización extraordinariamente rica, que tiene el inconveniente de que cualquier arteria o vena del arco pancreaticoduodenal que se lesione puede sangrar profusamente. El trauma duodenal y el trauma pancreático se analizan en forma separada sólo por razones docentes, pero están asociados.

Diagnóstico
El diagnóstico es difícil debido a su escasa sintomatología, por tener una ubicación retroperitoneal, un bajo contenido de bacterias y un pH neutro que no irrita mucho el peritoneo. Por esto, el lavado peritoneal es útil sólo cuando hay lesiones asociadas; la amilasa es poco sensible y poco específica. El examen que resulta de gran ayuda es la TAC. En este momento se cuenta con TAC helicoidal, que es de extraordinaria utilidad.

Trauma duodenal
El trauma duodenal da cuenta del 3,7% de las laparotomías por trauma. La reparación primaria es la preferida: aproximadamente un 80 a 85% de las lesiones sólo van a requerir debridamiento y sutura primaria, pero un 15% de las lesiones son extraordinariamente complejas y producen un gran desafío quirúrgico.

Un grupo de la UCLA revisó 17 series, correspondientes a 1.513 lesiones duodenales. El 77% fueron lesiones penetrantes y 22%, contusas. De las lesiones penetrantes, el 74% fue causado por heridas a bala, 19% por cuchillo y 6% por escopeta. De las lesiones contusas, 77% se debió a colisiones de vehículos, 10% a caídas, 9% a asaltos y un 3,5% a misceláneos.

En el duodeno se describen cuatro porciones: una primera porción transversa, una segunda porción descendente, una tercera porción un poco oblicua y una cuarta porción que está a la izquierda de los vasos mesentéricos. El segundo segmento es el que tiene la mayor incidencia de lesiones y es el más difícil de reparar; el tercero y el cuarto segmento tienen alrededor de un 15% de incidencia (el primero, alrededor de un 10%) y múltiples segmentos se ven afectados alrededor de un 25% de las veces.

La mortalidad tiene distintos factores, pero hay que poner especial énfasis en el diagnóstico precoz, porque si se opera después de 24 horas, la mortalidad se triplica; si existen lesiones asociadas a nivel de hígado, vena cava, vía biliar, vasos mesentéricos, aorta, intestino delgado o colon, la mortalidad es mucho mayor.

En los pacientes contusos el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha y en una TAC; en el caso de las lesiones penetrantes, el diagnóstico se hace en la laparotomía exploradora. Se muestra la imagen de un paciente con un traumatismo contuso, donde aparece aire alrededor del duodeno, indicando que éste tiene una perforación.

Es importante ponerse de acuerdo en la clasificación, para poder comparar los resultados de los distintos cirujanos de trauma. El grupo de la American Association for Surgery of Trauma (AAST) hizo una clasificación para todos los órganos, que debiera estar en todos los servicios de urgencia. Para dar un pronóstico en las lesiones de duodeno, se consideran las porciones involucradas, si la reparación fue antes o después de 24 horas y si hay lesiones concomitantes de la vía biliar.

Tratamiento
El manejo intraoperatorio debe ser individualizado. En el paciente que está hemodinámicamente inestable hay que hacer una laparotomía de salvataje, también llamada laparotomía abreviada o control de daño, en la que se debe hacer cuatro cosas: controlar la hemorragia, evitar la contaminación del sistema gastrointestinal con heces, hacer un cierre temporal de la pared abdominal y trasladar a ese paciente a la UCI para corregir la acidosis, la coagulopatía, la hipotermia y los problemas de reperfusión, entre otros. La reparación definitiva se hace en una segunda o tercera laparotomía, de acuerdo a la situación.

Se muestra el caso de un paciente que fue baleado y que 36 horas más tarde fue llevado a pabellón para una reconstrucción definitiva. En la fase inicial se usó una grapa porque, además, tenía lesión pancreática, de la vía biliar, del sigmoides y del intestino delgado.

Ese es el momento en que hay que tomar el teléfono, llamar al cirujano de trauma de un centro con implementación adecuada y trasladar al paciente con la hemorragia controlada, con el derrame de heces controlado, con el volumen reemplazado, con buena presión arterial, buena temperatura y sin coagulopatía. No es porque en ese centro los cirujanos sean mejores, sino porque tienen más recursos.

Al entrar a pabellón hay que recordar la regla de las tres B: Bile, Blood, Bubble (bilis, sangre y aire), que son los elementos que se deben buscar durante la exploración. Siempre hay que buscar lesiones asociadas de páncreas, vía biliar, ampolla de Vater, vena cava (hematoma o hemorragia), etc. Si la vena cava o la porta están comprometidas, la mortalidad aumenta considerablemente.

Todas las posibilidades han sido descritas. Lo que se necesita es que el cirujano tenga un juicio individualizado acerca de qué procedimiento es más seguro y adecuado. En el caso de una lesión simple, lo mejor será efectuar el debridamiento y sutura de esa lesión; se está dejando de usar la descompresión del duodeno con el tubo de duodenostomía, ya que la colocación de un tubo de yeyunostomía mejora inmediatamente el pronóstico de estos pacientes. Personalmente prefiero colocar una gastrostomía que descomprime el estómago y se alimenta por el yeyuno.

Si no está comprometida la ampolla existe la posibilidad de resecar los bordes, refrescarlos y hacer una anastomosis término-terminal de duodeno. En el año 1966, Burn describió una cirugía en la que hacía diverticulización del duodeno, vagotomía, omentectomía, gastroyeyunostomía y duodenostomía, pero es mucha cirugía para algo que se puede lograr con la simple exclusión pilórica, por lo que este procedimiento quedó sólo como historia.

Ricardo Ferrada tiene una gran experiencia y no hace la gastroyeyunostomía, sino que pone una gastrostomía, cierra el píloro y pone una yeyunostomía porque dice que a las tres semanas la sutura del cierre pilórico va a estar totalmente reabsorbida. Es importante ver totalmente la pared posterior del duodeno y desplazarlo hacia medial.

Se describe a un paciente de 18 años que sufrió una compresión del abdomen con una máquina que le produjo una destrucción de la segunda y tercera porción del duodeno, con hemorragia y hematoma considerables. Lo más importante es verificar que la ampolla esté bien, lo que se puede hacer perfectamente con un tubo de alimentación pediátrico N°5. En este caso la lesión estaba hacia distal y se le pudo hacer una anastomosis término-terminal.

Complicaciones
La complicación más temida en el trauma de duodeno es la fístula, con una incidencia promedio de 6%. También se ven abscesos intraabdominales, pancreatitis, obstrucción duodenal y fístula de la vía biliar.

La letalidad tiene un promedio de 17%; en general, en el trauma contuso es un poco más elevada que en el trauma penetrante, pero esto depende de las lesiones asociadas y principalmente, de si el diagnóstico fue hecho antes o después de las 24 horas.

Traumatismo pancreático
La frecuencia del traumatismo pancreático asciende a alrededor del 12% de los traumas abdominales y, en general, se asocia mucho al trauma duodenal. Dos tercios son lesiones penetrantes y, nuevamente, las lesiones contusas son difíciles de diagnosticar.

La TAC ayuda mucho, al igual que la colangiopancreatografía (ERCP) y, en este momento, se están obteniendo excelentes imágenes con la resonancia magnética. La amilasa, en cambio, es muy poco específica, ya que se encuentra en valores normales en un tercio de los pacientes con laceración del conducto pancreático. La colangiopancreatografía de resonancia magnética (MRCP) da excelentes imágenes de la vía biliar y del conducto pancreático, pero su uso está limitado porque la mayoría de las veces los pacientes están muy inestables.

La TAC es de extraordinaria utilidad, como se muestra, por ejemplo, en un paciente de 18 años en el que se puede ver una lesión en la parte distal del páncreas, con extravasación de líquido pancreático.

Un factor importante en la morbilidad de estas lesiones es la falla en reconocer la existencia de una lesión del conducto pancreático, ya que todo el manejo, incluido el operatorio, va a depender de la presencia o no de esta lesión.

El sistema de clasificación de las lesiones en grados es útil porque permite hablar el mismo idioma. El grado I corresponde a un hematoma o contusión menor, sin compromiso del conducto pancreático y el grado IV corresponde a una laceración con compromiso de la ampolla.

Manejo operatorio del trauma pancreático
Debe considerar cuatro puntos:

• Evaluación del conducto pancreático.
• Manejo conservador de las contusiones, ya que las resecciones glamorosas perjudican al paciente.
• Drenaje adecuado por aspiración cerrada.
• No hacer anastomosis pancreatodigestivas si no son necesarias.

En la exploración hay que desplazar el duodeno, palpar la cabeza del páncreas, hacer las maniobras necesarias para exponer el órgano, tomar el proceso uncinado, la cabeza del páncreas y el duodeno con la mano, desplazar el ligamento gastrocólico y abrir la hoja retroperitoneal en el borde inferior del páncreas para observarlo y palparlo de manera adecuada.

Las lesiones grado I y II, sin compromiso del conducto pancreático, sólo necesitan un drenaje adecuado; las lesiones pancreáticas complejas, entre grados III y V, constituyen un desafío quirúrgico.

El diagnóstico de las lesiones penetrantes también se hace en la laparotomía exploradora, la que debe ser completa. Hay que buscar la presencia de edema peripancreático, de hematoma retroperitoneal y de tinción biliosa del retroperitoneo o de saponificación de grasas en el peritoneo, lo que indica que hay una lesión de páncreas.

La ecotomografía también ayuda mucho, por ejemplo, en el caso de una paciente que llegó con un poco de alcohol desde un accidente automovilístico; respondió a volumen y no se veían grandes lesiones en ninguna parte. La ecotomografía mostró un cierto edema de páncreas, por lo que fue llevada a pabellón, donde se encontró una transección completa del páncreas, que se resecó conservando el bazo porque estaba totalmente estable. La ERCP también es muy útil, pero es difícil convencer a los gastroenterólogos que concurran a las 3 de la madrugada para poder hacerla.

Cuando el paciente está más inestable, por ejemplo, porque tiene además una fractura de pelvis, se hace rápidamente una pancreatectomía distal con extirpación del bazo, debido a que, cuando se desea conservar este órgano, hay que ligar cada uno de los pequeños vasos que están entre la vena esplénica y el parénquima pancreático, lo que alarga la cirugía.

Se muestra el caso de un paciente que sufrió una lesión duodenopancreática y de la vía biliar a causa de una herida de bala. La lesión duodenal fue reparada en forma primaria; como no había lesión del conducto pancreático, sólo se drenó el páncreas y se hizo una anastomosis entre el conducto hepático y el yeyuno. Hay que recordar que una de las buenas maneras de identificar el conducto pancreático es con una sonda pediátrica de alimentación.

Otra paciente, de 18 años, llegó con una lesión de la cabeza del páncreas, del duodeno y de la vía biliar, requiriendo una resección duodenopancreática. La letalidad de esta operación es muy alta, alrededor de un 30%, de modo que si no se tiene la experiencia adecuada no conviene efectuar un Whipple por traumatismo pancreático; es mejor derivar a ese paciente a un centro que tenga la experiencia adecuada.

En resumen, la letalidad del traumatismo pancreático oscila entre 12 y 30% y está determinada por la presencia de lesiones asociadas. La mayoría ocurre en forma temprana y es secundaria a hemorragia por compromiso vascular; la mortalidad tardía resulta de sepsis pancreática con desarrollo de falla multisistémica.

Complicaciones
La complicación más frecuente, y que más asusta, es la fístula pancreática, la que es más común en las lesiones de la cabeza. Juan Asencio define una fístula pancreática como un drenaje de más de 100 cc/día por 10 días, con una amilasa elevada. Otras complicaciones son el absceso pancreático, la sepsis, el pseudoquiste pancreático y la pancreatitis postraumática.

Un paciente desarrolló un pseudoquiste después de un traumatismo contuso, que fue drenado por vía percutánea, pero hay que tener cuidado si se trata de un absceso, porque el material que se encuentra en su interior no va a poder drenar a través de una sonda percutánea. En este caso es necesario entrar y debridar el tejido necrótico una o dos veces.

En resumen, el manejo intraoperatorio del trauma pancreático consiste en controlar la hemorragia y las lesiones asociadas, determinar la ubicación y grado de la lesión pancreática, determinar claramente si existe compromiso o no del conducto pancreático, usar en forma juiciosa y racional la resección y el debridamiento y controlar la secreción pancreática con un drenaje adecuado.