Resumen

Voy a presentar nuestra experiencia en la nefrectomía de donante vivo. Nosotros utilizamos la técnica laparoscópica, no manoasistida. Este trabajo forma parte de un estudio prospectivo comparativo, entre la nefrectomía laparoscópica de donante vivo y la nefrectomía subcostal. Utilizamos el riñón izquierdo en todos los casos.

Una de las ventajas de la nefrectomía de donante vivo es el menor tiempo de espera: el tiempo necesario de preparación para el trasplante es de dos a tres meses; en cambio, para obtener un órgano de donante cadáver hay una lista de espera de tres a cinco años. Se puede elegir mejores condiciones clínicas, mejores condiciones inmunológicas, menor tiempo de isquemia fría y, probablemente, se necesite tratamiento inmunosupresor en menor medida. La sobrevida a tres años, con riñón de donante vivo, es un poco menor que con donante cadáver. En los Estados Unidos, el tiempo de espera también es bastante largo, de cuatro años, y, curiosamente, los donantes vivos aumentaron mucho en este país. Esto no lo observamos en el Brasil, ya que la técnica laparoscópica se mira con un poco de desconfianza y nosotros encontramos cierta resistencia de los nefrólogos, y también de los urólogos relacionados con el tema del trasplante. Los resultados ya se mostraron, la cifra de complicaciones es de14%; hay 2% de conversión a cirugía abierta; necesidad de transfusión en 3%, y los resultados, en cuanto a la función renal, son similares a la técnica convencional.

Tenemos 31 procedimientos realizados, de los cuales 26 donantes estaban emparentados y los otros cinco no tenían ningún parentesco. Cinco pacientes tenían una cirugía abdominal previa, una cesárea. Se observó malformaciones vasculares en 2,9% y, en un caso, una duplicidad ureteral.

El enfermo se ubica en la mesa operatoria, en decúbito lateral de 45º. En cuanto uno de los cirujanos comienza a hacer la incisión de Pfannenstiel, el otro introduce los trócares, un trócar de 10 mm y otro de 12 mm, para introducir la fibra óptica, una pinza para el ayudante, la pinza y la tijera del cirujano. Nosotros utilizamos la técnica propuesta por Kavussi, es muy importante la sección del uréter, medialmente a la vena gonadal, porque garantiza una buena irrigación al uréter. Luego clampeamos, ligamos la arteria renal, la seccionamos, y utilizamos endoguía para vena renal. Es muy importante la utilización de un endocatch, se gana bastante tiempo en extraer el riñón, y también en retirarlo. Al final, se abre el peritoneo y se saca el riñón por la incisión. Las incisiones se cierran al final del procedimiento. Al final del trasplante, el riñón estará bien perfundido.

La duplicidad arterial no representa un problema para la cirugía laparoscópica. Nosotros identificamos una duplicidad en una rama polar inferior que no se había visto en la resonancia nuclear magnética. También tenemos el caso de dos arterias renales, que fueron suturadas entre sí antes del trasplante.

En cuanto a la anestesia, se usó anestesia general en 25 casos, y un caso con anestesia epidural. Esto se debió a la preferencia de los anestesistas. La duración de la cirugía fue entre 120 y 260 minutos, con un promedio de 135 minutos. El tiempo de isquemia caliente fue, en promedio, de tres minutos, con extremos entre un minuto y siete minutos.

Respecto a la incisión, se realizó incisión de Pfannenstiel en 28 enfermos, y en los tres primeros casos se realizó una incisión longitudinal.

Se obtuvo un sangrado moderado, entre 30 y 300 ml, con una media de 100 ml. Ningún paciente necesitó transfusión sanguínea y ningún enfermo necesitó conversión a cirugía abierta. En 31 injertos, tuvimos cuatro pequeñas lesiones capsulares, sin lesión del parénquima, que no necesitaron sutura.

Tuvimos algunas complicaciones en pacientes receptores, como una fístula urinaria y, en ese mismo enfermo, rechazo. En su sexto día de postoperatorio se necesitó una anastomosis, con un uréter del propio enfermo, para corregir la fístula y, el decimoquinto día del postoperatorio, este enfermo fue sometido a trasplantectomía por rechazo.

Tuvimos un óbito, que es la complicación más temida. El segundo día del postoperatorio, el paciente evolucionó con abdomen agudo, se le realizó una laparotomía, y se identificó una perforación puntiforme en el colon descendente, a diez centímetros del ángulo esplénico. La perforación no se debió al bisturí eléctrico sino, probablemente, a la pinza del ayudante, que se encontraba fuera del campo endoscópico. Se hizo un lavado quirúrgico de la cavidad y se realizó una colostomía, pero, desafortunadamente, evolucionó con septicemia y falleció al séptimo día.

Se realizó otra laparotomía exploradora en un enfermo que al día siguiente se quejaba de mucho dolor abdominal. Por presión de los clínicos, y también por el caso anterior, preferimos someterlo a laparotomía exploradora, sin encontrar nada, y el paciente evolucionó muy bien.

Tuvimos una necrosis tubular aguda, un enfermo que volvió con un gran hematoma subcapsular y un gran hematoma perirrenal, que volvió a orinar al decimoquinto día del postoperatorio.

Si comparamos la nefrectomía laparoscópica con la abierta, el único inconveniente sería un tiempo operatorio más largo, pero menos sangrado, menos tiempo de hospitalización, menos índice de fístula ureteral y un seguimiento de función renal similar.

Como conclusiones, esta técnica presenta las ventajas de la cirugía laparoscópica, se considera una cirugía compleja, como la prostatectomía radical, y la función renal es similar a la de la nefrectomía abierta.

Actualmente, en el mundo hay más de 1000 nefrectomías laparoscópicas de donante vivo, con lo que estimamos que ya no es algo del futuro sino del presente.