Resumen

El tema de esta exposición es una posición personal, porque hay muchos centros en el Brasil, pero lo que sigue es lo que pensamos en el grupo del Hospital Alemán, en Sao Paulo, que se llama Hospital Osvaldo Cruz. El asunto de la nefrectomía del donante no se analizó en la literatura durante años, porque no había mucho que discutir. Ahora, con el advenimiento de la laparoscopía, todo eso ha cambiado.

Como la cirugía laparoscópica es una realidad, todos acabamos por comparar, para decidir cuál es mejor.

La nefrectomía laparoscópica tiene ventajas indiscutibles: menos dolor, íleo paralítico más corto, recuperación más rápida. Esto no se discute, pero hay también un aspecto de marketing, una gran promoción de las industrias.

Un inconveniente es que necesita equipamiento especial, que no se encuentra en todos los centros. La inquietud del cirujano también cuenta; no hablamos de cirujanos de gran experiencia, sino de cirujanos que recién empiezan a realizar este procedimiento.

El riñón izquierdo es el riñón que se prefiere extraer, en 91% a100% de los casos, de acuerdo con las estadísticas. Los vasos son más pequeños, lo que es importante porque hay que clampearlos, y la posibilidad de lesión renal, durante la extracción o incisión, es menor.

Para comparar, hay varios estudios en la literatura en que todo queda muy claro: el tiempo de hospitalización, el tiempo de recuperación, con laparoscopía, son menores, en comparación con la lumbotomía, que es la incisión clásica de nefrectomía abierta, que ya llevamos 40 años realizando, con muy buenos resultados. En la literatura hay más trabajos y siempre con el mismo resultado.

Por eso, en nuestro hospital, cambiamos de procedimiento y hacemos la nefrectomía por incisión anterior; dejamos siempre el mejor riñón y no hay que sacar siempre el izquierdo. Si la donante es mujer en edad fértil, preferimos extraer el riñón derecho. Los estudios muestran que la incidencia de pielonefritis en embarazadas es más frecuente en el lado derecho. Con la nefrectomía por incisión anterior, si se compara con la laparoscopía, tenemos arterias y venas más adecuadas.

El tiempo de isquemia caliente es más corto y el trauma por la extracción del riñón es menor, porque lo hacemos con una incisión adecuada.

En el paciente se instala el catéter peridural, para obtener analgesia postoperatoria, marcamos en la piel y ahí hacemos la incisión.. Luego de realizar la incisión, se rebate el colon derecho; se debe ver la vena cava inferior. Comenzamos la disección por el pedículo, la vena renal, la arteria renal; después de resecar el pedículo, se completa la disección del riñón; la disección del uréter implica mucha grasa; y preservamos la vena gonadal, la que tiene que quedar en el block del uréter, porque así se garantiza mejor la irrigación ureteral.

Una gran ventaja de una incisión de este tipo es que tiene una buena disección de la vena cava; se puede llegar con la arteria renal casi a la aorta y, por la vena renal, hasta la cava. Seccionamos 1 a 2 mm de la vena cava inferior, que tiene paredes mucho más gruesas que la vena renal y queda más fácil para hacer la anastomosis.

La importancia del tamaño del pedículo es clara, especialmente cuando el receptor de riñón tiene vasos malos, lo que ocurre con mucha frecuencia, en diabéticos, por ejemplo. Si el receptor tiene vasos malos y el donante tiene vasos cortos o malos, la probabilidad de complicaciones es mayor. En cambio, si alguno de los dos tiene vasos adecuados, el procedimiento será más seguro para hacer un buen trasplante. Cuando los vasos son más largos, se facilita el procedimiento y disminuye el número de complicaciones vasculares.

En un principio, cuando comenzamos a cambiar la vía clásica, hicimos algunas incisiones subcostales. Eso funciona bien, pero con la incisión más baja en la piel; subcostal, en el plano músculoaponeurótico, puede tener un resultado cosmético mucho mejor. Empezamos así y cambiamos esta incisión de la piel a una más baja. Después de cortada la piel y el tejido subcutáneo, se sube un poco para alcanzar el plano muscular.

Se presentan los resultados de 110 donantes desde el año 1998 hasta la actualidad. La proporción de mujeres es levemente mayor la de hombres; el riñón derecho es el que se extrae en la mayoría de los casos, porque, si tienen vasos idénticos, en la gran mayoría de los casos, los donantes tienen el riñón derecho más pequeño que el riñón izquierdo. Para elegir el lado del cual vamos a extraer el riñón, usamos angio-resonancia, la que mide perfectamente el volumen del riñón, y a veces hay diferencias importantes. Así, la mayoría de las veces extraemos el riñón derecho. La duración promedio del procedimiento es de dos horas, la estadía intrahospitalaria, que es importante cuando se comparan técnicas, es de cuatro días en la mayoría de los pacientes; algunos con cinco, pocos con tres, seis, uno con ocho días y uno con dos días.

Como se trata de un hospital privado, es una estadística de clínica privada. Los donantes de los enfermos no quieren volver a su casa pronto; una señora que donó el riñón para su hija estuvo ocho días y no quería irse, quería quedarse con su hija, pero el promedio de estadía intrahospitalaria fue de cuatro días.

La relación de donante-receptor es la siguiente: parientes de primer grado, como padres, hijos, hermanos en 51%; emparentados de segundo grado, como primos, tíos, sobrinos, en 9,1%; no emparentados, sin ningún lazo sanguíneo, como amigos, casi 40%.

Esto demuestra que, con la técnica que se le ofrece al donante, no hay dificultad de hospitalización, debido al tipo de intervención que hacemos, la cirugía abierta por vía anterior.