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← vista completaPublicado el 1 de septiembre de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.08.843
¿Por qué derivación con conducto ileal?
Why shunt with ileum?
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el curso de urología realizado durante el XLVI Congreso del Capítulo Chileno del Colegio Americano de Cirujano, Santiago, 1-4 de mayo de 2002, cuyo director fue el Dr. Octavio Castillo C., FACS.
Introducción
Esta es la más antigua de las derivaciones urinarias. La publicó Bricker, cirujano, miembro de la Sociedad Americana de Cirugía, en Surgery, Gynecology and Obstetrics, en 1950. Lo importante es que ha pasado la prueba del tiempo, funciona y se continúa realizando, desde hace más de 50 años. Es la técnica que se usa de rutina en el Anderson Memorial, es la técnica que se usa aún, junto con otras, en muchos servicios de urología, como en la Clínica Mayo o en Stanford, California.
Técnica quirúrgica
Esta técnica la diseñó Bricker para la exanteración pelviana, pero los urólogos la adoptamos a propósito de la cistectomía radical. Se toma un asa de 25 cm, aproximadamente. Es muy importante no olvidar, una vez que se haya sacado el asa y se anastomosa el intestino, que el asa de Bricker no puede quedar mal ubicada con respecto a la anastomosis intestinal; de lo contrario, se tendrá una obstrucción intestinal. Luego se continúa con la liberación de uréteres y la unión al intestino, lo que se realiza sin necesidad de túnel; sólo se anastomosa directamente. El asa se lleva al orificio de la piel, el ideal es que quede un poco levantada sobre la piel, para que no se sumerja, con los uréteres puestos abajo. La gracia de este proceso es que permite un flujo urinario continuo a una bolsa, y por tanto no hay reservorio, no hay orina detenida, estancada, en ninguna parte del sistema.
Ventajas
Es técnicamente más fácil que las demás, es más fácil que hacer un Indiana, un Studer, y más fácil que hacer cualquier derivación ortotópica.
Exige menos tiempo, sangra menos, es menos compleja. No hay suturas larguísimas y aburridoras de intestino, para quienes no tenemos staples ni equipamiento muy moderno, lo que acorta su ejecución. Luego, es un sistema perfectamente adecuado para pacientes mayores, pacientes de alto riesgo o bien, quizás, pacientes cuya sobrevida no sería muy prolongada, por tener un cáncer de vejiga que sea de muy mal pronóstico y que probablemente no se justifique hacer grandes proezas quirúrgicas, si el enfermo no va a sobrevivir ni siquiera tres años.
En todos los artículos relativos a comparaciones de derivaciones urinarias, que se han publicado en Journal of Urology en los cinco últimos años, el punto de referencia es el conducto ileal: conducto ileal frente a conducto ortotópico o no ortotópico, conducto ileal versus Cock pouch, entre otros. El punto de referencia es el conducto ileal; el Bricker, por lo tanto, funciona, o no sería el punto de referencia. Al año de operados, todos los pacientes portadores de un Bricker se sienten tan satisfechos y cómodos con esta derivación como se sentirían con cualquier otra derivación urinaria. No es peor ni mejor que otras, además de que a los cincuenta años de su creación, sigue en uso.
Complicaciones
Luego de revisar 19 casos de Bricker realizados en el servicio, todos pacientes operados de cistectomía radical, tenemos una estenosis del neoimplante ureteral que hubo que reoperar, porque se produjo una hidronefrosis a los seis meses. El paciente lleva en este momento diecisiete años de operado, está en perfectas condiciones y hace su vida normal.
No tenemos ninguna estenosis del ostoma cutáneo, ninguna hernia paraostomal. No ha habido infección urinaria en el asa, que es la ventaja que tiene el Bricker. Como es un sistema de paso, no hay reservorio urinario, no hay orina detenida; entonces, es sumamente improbable que se vaya a desarrollar una infección urinaria en esas condiciones y, por lo mismo, el riesgo de litiasis es mínimo: no tengo recuerdo de que hayamos tenido una litiasis en un asa de Bricker. Sí las hemos tenido en reservorios urinarios continentes.
La desventaja para nosotros es el costo de los implementos necesarios para la mantención de la urostomía. En otros países, a los pacientes se les da los implementos necesarios; pero, en nuestro sistema de salud pública, el paciente debe comprar sus bolsas, el aro, y, según la marca, el costo que esto tiene al valor de mayo de 2002, fluctúa entre 25.000 y 30.000 pesos mensuales. Esto, para una persona modesta, que no tiene los medios, puede ser una carga demasiado pesada para sus menguados ingresos; luego, es una situación que se debe tomar en cuenta al plantearle a un paciente de nuestra salud pública la posibilidad de hacerle una derivación tipo Bricker. Pero no hay que olvidar que si es una vejiga autocontinente que tienen que autocateterizar, eso también significa insumo, probablemente no tan elevado como en el Bricker, pero que también se debe considerar.
Conclusiones
El Bricker funciona y aún es una alternativa vigente al momento de decidir una derivación urinaria.
