En los últimos 25 años, la oncología, con el concepto de conservación, ha procurado agregar a la cirugía radical, desarrollada en los años 50, con objetivo fundamentalmente curativo, la mejoría en la calidad de la sobrevida. Así tenemos que en el área de mama, el tratamiento conservador es un estándar y lo mismo ocurre en laringe, ano, esófago y sarcomas. La pregunta es: ¿por qué no en vejiga? La respuesta es que desde hace 15 años, aproximadamente, se está realizando una serie de ensayos que demuestran que, en algunos casos específicos, el tratamiento conservador de este cáncer tiene un resultado de sobrevida comparable al de la cirugía radical, con la ventaja de la conservación de la vejiga, lo que indudablemente mejora la calidad de vida de estos pacientes.

Se sabe que la cistectomía radical es el tratamiento estándar tanto en los Estados Unidos como en el resto del mundo, con una mortalidad menor de 1%, en manos de grupos especializados, y una sobrevida global mayor de 50%. Es evidente que si se realiza una muy buena selección, esta cifra puede aumentar hasta a 65%. Tal como lo encontramos en una revisión de Stein, donde se muestran las complicaciones, mortalidad operatoria y una sobrevida global de 66% a cinco años.

El resultado de la sobrevida dependerá de la penetración del proceso tumoral. Esto es bastante lógico y es aquí donde se ha comenzado a utilizar otras alternativas, cuando el tumor ya no está confinado al órgano sino que hay compromiso profundo de la pared y tumor extravesical.

La radioterapia exclusiva, por la experiencia tanto europea como estadounidense, obtiene una respuesta completa en 50%, con control local superior a 60%. Hay estudios aleatorios que no han mostrado diferencias entre hacer radioterapia y cistectomía, o radioterapia exclusiva, más cistectomía de rescate. No obstante, con esto no se obtiene una sobrevida de más de 39%, que no se compara con 50% o 60% de la cistectomía radical, lo que quiere decir que la radioterapia no es una opción equivalente.

En algunos ensayos se ha observado que la experiencia con tratamiento combinado, radioterapia más quimioterapia, arroja resultados similares.

Cuando planificamos un tratamiento con intención conservadora, la resección transuretral debe ser máxima.

En una experiencia canadiense, aleatoria, se comparó radioterapia, con radioterapia más quimioterapia, en 99 pacientes. En 47 pacientes se efectuó una cistectomía inicial y se obtuvo un mejor control pelviano cuando la asociación era de radioterapia más quimioterapia: 60% contra 40%, es decir, la radio-quimioterapia es mejor que la radioterapia exclusiva.

Otro grupo fue de 52 pacientes, tratados con la intención de conservar la vejiga; 70% de estos pacientes conservaron su vejiga funcional, por lo que se va subiendo de 50%, recién informado en el grupo de Kauffman, a 70%. De los pacientes con radioterapia exclusiva, 36% conservaron la vejiga. Es evidente que la radio-quimioterapia obtiene una mayor conservación de la vejiga.

En el primer protocolo del grupo de radioterapia estadounidense, el tratamiento era resección transuretral, radioterapia, 40 Gy, más cisplatino, 100 mg por m2, por la primera semana y la quinta; 66% tuvieron una respuesta completa a la cistoscopia. Si había respuesta completa se aumentaba la dosis de radioterapia, más platino, y si la respuesta era parcial, se iba a la cistectomía. Con esto se pudo preservar en 40% la vejiga y la sobrevida global a tres años fue de 64%, con proyección a 5 años hasta 55%, lo que equivale a la de la cistectomía radical.

En dos estudios comparativos de pacientes a quienes se realizó cirugía transuretral más quimioterapia, a un grupo, y al otro grupo con radioterapia, la sobrevida es equivalente, pero la conservación de la vejiga es muy superior en el primer grupo.

En un estudio se compara la experiencia del grupo francés, del hospital de París; de Sauer, grupo alemán; del grupo de Artiogie, Contester y, por último, del grupo de Siedman, que es de Boston, y se observa que la sobrevida global obtenida al asociar radio-quimioterapia más cirugía es superior a 50%, y la conservación de la vejiga entre 40% y 78% cuando se realiza la última experiencia, en muy pocos pacientes, muy seleccionados; se hizo una radioterapia fraccionada, dos veces al día, para aumentar la eficacia.

El grupo alemán de Sauer, en resumen, con 45 pacientes en T1 de alto riesgo o de invasión vascular, es decir T2, con preservación de vejiga, resección endoscópica: 39 a 45 respuestas completas, y se les ofreció cistectomía de rescate para recurrencias. Se tiene una sobrevida global de 67%, y sobre 50% de conservación de la vejiga.

En cuanto al grupo estadounidense, se trata de otro tipo de pacientes, inoperables o irresecables, de mayor volumen residual por tumor perivesical. En 53% de los casos eran T3-T4 y a ellos se les ofreció como una alternativa, porque eran inoperables, radioterapia con 50 Gy, más 10 más, 60 Gy, asociado con quimioterapia, 5-fluorouracilo, más platino. La respuesta completa fue bastante alta, 75%, dependiendo de la fecha de evaluación. Se obtuvo una respuesta de 30% de sobrevida.

Lo interesante es que, en pacientes inoperables, cuando se les pudo realizar una muy buena resección endoscópica, la sobrevida aumentó en forma automática a 50%. Cuando la resección era mínima, como una biopsia, la sobrevida fue de 25%.