Resumen

Desde un punto de vista general, se define obesidad mórbida como un índice de masa corporal de 40 o más. Quiero recalcar que esta es una enfermedad grave, no es sólo un problema estético y es un problema grave de salud que necesita solución.

La indicación quirúrgica clásica es 40 o más, de índice de masa corporal (IMC), o de 35 si hay patología asociada. Sin embargo, es un concepto que va cambiando en el tiempo; ahora hay tendencia a reducir el índice de masa corporal, sobre todo si hay una patología asociada importante. La razón fundamental por la cual estos enfermos se operan es que el tratamiento médico, por completo o programado que sea, es insuficiente y rara vez capaz de mejorar a un obeso mórbido, a niveles significativos de salud.

No se debe operar cuando el riesgo quirúrgico es muy alto, como, por ejemplo, cuando hay una patología psiquiátrica mayor, no compensada, cuando hay adicción a drogas o alcohol, o cuando el paciente tiene dudas. Hay que tener especial cuidado en edades extremas; en algunos casos se puede indicar la cirugía a menores de 15, lo que representa una excepción.

Las técnicas clásicas son las restrictivas, como las plastías gástricas, que producen mala absorción y son el bypass gástrico, el bypass biliopancreático y el bypass yeyunoileal, que prácticamente no se usa. La diversidad de técnicas y la búsqueda permanente de técnicas nuevas indican que no hay una operación ideal. El éxito se ha definido esquemáticamente como una pérdida de más de 50% del exceso de peso. También restrictivas, pero en desuso, todas las plastías horizontales. Está vigente la plastía vertical con banda y ha adquirido seguidores la banda inflable perigástrica.

Las ventajas teóricas de estas técnicas son la mayor facilidad en el acceso laparoscópico, sobre todo la banda inflable, y que no excluyen el estómago. Según mi juicio, los inconvenientes son que obligan al uso de un cuerpo extraño permanente y la baja de peso que se obtiene es menor. Las recidivas y las complicaciones específicas son que la banda inflable produce el estómago en reloj de arena, que culmina con reflujo gastroesofágico, y en la plastía vertical se abren los corchetes con frecuencia y hay que reintervenir al paciente. .

Las operaciones mixtas son el bypass gástrico y el bypass biliopancreático u operación de Escopinaro. El bypass gástrico es una operación clásica que combina restricción con mala absorción; es una cirugía mayor con respecto a las plastías; excluye al estómago, lo que constituye una desventaja, y exige suplemento vitamínico riguroso y permanente. En cambio, tiene las ventajas siguientes: la respuesta ponderal es excelente y mejor que en las plastías, también tiene buena mejoría de la patología asociada, menor riesgo de fracaso y de recidiva en el largo plazo.

¿Qué consideramos recomendable?. Hay opiniones diversas; nosotros recomendamos una bolsa muy pequeña, oblicua, con sección gástrica, con el objeto de que no se abran los corchetes. Personalmente, no utilizo elementos extraños; otros colegas indican un anillo o una banda permanente que presenta un alto riesgo de complicación. Nosotros usamos de rutina asa larga (150 a 200 cm), la ascendemos por vía retrocólica y retrogástrica. Como experiencia personal, recomiendo realizar un trabajo protocolizado, aplicar una técnica determinada y evaluar. No probar técnicas según sea el peso del paciente. Evitar la operación aislada y esporádica, es mejor operar de rutina, como parte de un programa multidisciplinario. La otra sugerencia es no mezclar procedimientos gastrointestinales con cirugía plástica.

Bypass biliopancreático u operación de Escopinaro. Es la resección gástrica clásica o resección gástrica por la curvatura mayor, ambas con asa desfuncionalizada larga. Es una cirugía mayor, pone el acento en la mala absorción más que en la restricción y se utiliza en pacientes con IMC sobre 50.

Existe debate, a mi juicio artificial, entre la cirugía abierta versus la laparoscópica. Si se dispone de la capacidad técnica, de los recursos y del pabellón adecuado, esta última es una excelente alternativa, porque el bypass se puede hacer por vía abierta o laparoscópica perfectamente. La vía laparoscópica no debe obligar a hacer un procedimiento menor o afectar el rendimiento, o sea, no por preferir esta vía uno debe hacer plastías o procedimientos de resultados inferiores. Los resultados del bypass laparoscópico son excelentes y hemos podido comprobar que se puede hacer exactamente igual. Es un procedimiento complejo, usa un pabellón más caro y es más lento.

Para utilizar la vía laparoscópica se recomienda la experiencia previa en cirugía abierta, el paso progresivo de vía clásica a laparoscópica, una buena selección inicial y evitar en un principio la cirugía laparoscópica en el paciente muy obeso (IMC mayor de 50).

En la experiencia de la Universidad Católica, desde 1992 hasta el 2001, se registran 220 pacientes. Entre los años 1992 y 1996 hay sólo 42 pacientes sin sección gástrica, bolsa horizontal de 50 milímetros y asa de 100 centímetros. Esta experiencia se presentó en la Sociedad de Cirujanos, en el año 2000, y ahora la hemos excluido de nuestra evaluación. Desde el año 1997 al 2001, hay 178 pacientes con sección gástrica, bolsa oblicua muy pequeña, asa larga; en toda esta serie, afortunadamente, la mortalidad fue cero.

El número de operaciones de este tipo ha ido aumentando exponencialmente por año, al punto que en 2000 hicimos más de 100. En cuanto a la distribución por edad y sexo, encontramos lo habitual: más frecuente en mujeres que en varones.

Según el IMC pre operatorio, tuvimos unos pocos pacientes con menos de 40 (36%), la mayoría entre 40 y 50, y pocos sobre 50, que son los megaobesos y los más difíciles de tratar.

Según la definición de éxito, 50% de los pacientes alcanzaron el éxito del procedimiento a los seis meses de seguimiento, tiempo mínimo, lo que es un éxito extremadamente alto.

Por su difícil tratamiento, en los megaobesos se ha sugerido el bypass biliopancreático como técnica de elección. Si vemos el porcentaje de pérdida del exceso de peso, ella es claramente mayor en los pacientes con IMC bajo 50 que en los que lo sobrepasan. Esto es importante en 129 pacientes con seguimiento de seis meses o más.

En cuanto a lo que sucede con la patología asociada, los resultados obtenidos han sido extremadamente buenos: de 23 diabéticos, la mejoría ocurrió en todos, los que dejaron de ser diabéticos. En la hipertensión arterial, la mejoría es un poco más lenta; casi todos mejoran la hiperinsulinemia, la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia; la apnea del sueño responde muy bien a la baja de peso y también en el caso del pseudo tumor cerebral, que es una complicación poco común de la obesidad, también mejoró en las dos pacientes que hemos tenido.

El seguimiento realizado con niveles plasmáticos de insulina pre y postoperatoria muestra que, de ser anormales, los niveles han ido normalizándose a medida que se ha prolongado el seguimiento. La trigliceridemia pre y postoperatoria se comporta igual que la insulinemia.

Revisando las complicaciones, encontramos hemorragia digestiva en tres pacientes, la infección de la herida operatoria es infrecuente, la evisceración cubierta en un paciente, que se manejó con tratamiento médico, la infección respiratoria fue poco frecuente. Sólo un paciente tuvo dehiscencia de sutura que obligó a la reintervención. Un paciente sufrió dilatación gástrica aguda en el postoperatorio, la que se trató por vía percutánea y se recuperó. Cuatro pacientes presentaron acumulación de líquido en la herida, con cultivo negativo.

En cuanto a las complicaciones tardías, nueve pacientes han presentado estenosis de la boca anastomótica; en ninguna oportunidad hemos tendido que reintervenir, porque con la dilatación se resuelve este problema en forma expedita. Doce pacientes presentaron hernia incisional, y se les reintervino. En cinco hemos visto íleo mecánico, dos de ellos con necrosis de asa. Seis pacientes con anemia, dos con hemorragia digestiva alta de causa no precisada.

Para terminar, las técnicas restrictivas vigentes son las gastroplastía vertical y la banda elástica inflable, con una nota de interrogación porque los resultados son menos buenos. Las técnicas mixtas son el bypass gástrico que, como se dijo anteriormente, es la operación clásica con la cual todas se comparan, y la operación de bypass biliopancreático. Estas técnicas tienen mejores resultados que las restrictivas solas.