Resumen

Con respecto a cuán extensa debe ser la gastrectomía radical en el cáncer (Ca) gástrico, los japoneses, entre otros, establecieron hace años que se debe hacer una disección de los nodos junto a una resección adecuada de las lesiones primarias, lo que está basado no sólo en datos erróneos, sino en datos del Memorial Hospital de hace muchos años atrás, cuando se pensaba que una resección radical era la única aproximación correcta al Ca gástrico. En las últimas décadas, este tópico ha sido cuestionado debido a los resultados de estudios clínicos que parecen indicar que la disección linfática radical no es necesaria en el Ca gástrico; sin embargo, hay muchas interrogantes, debido a ciertos problemas detectados en dichos estudios.

Las reglas japonesas para la cirugía del Ca gástrico fueron formuladas hace más o menos 30 años y el concepto fundamental era determinar los sitios de los nodos involucrados, de acuerdo a las estaciones nodales que drenan tanto el estómago proximal como el distal, y categorizar a los pacientes según esto. Los japoneses observaron grandes números de pacientes a lo largo de varias décadas y encontraron que hubo una gran mejoría en los pacientes, especialmente en aquellos de fase 2 y 3, además de una mejoría en general. Aunque sus conceptos parecían demasiado complejos para muchos occidentales, era un modo adecuado de categorizar a los pacientes, según las estaciones nodales, y en general se referían a los nodos N2 por los ubicados al lado del estómago; de hecho, esos nodos son básicamente los mismos, aunque hay algunas diferencias dependiendo de si uno está más proximal o más distal en el estómago, y persiste el concepto de que los resultados son mejores si se remueven los nodos N3 y N4. Así desarrollaron diagramas para categorizar estos nodos y permitir que un grupo pudiera comunicar sus resultados a otros.

Cuando algunos de los grupos japoneses revisaron sus datos aplicando análisis multivariado, notaron que el número de nodos involucrados, la profundidad de la invasión y la edad del paciente eran los factores pronósticos más importantes. Otro nivel estaba constituido por el impacto de la invasión, la etapificación T y la presencia de invasión en la subserosa o en la serosa, ya que si ésta última está invadida, allí está el potencial para metástasis peritoneales. Para dar un ejemplo, se muestra un paciente con una lesión del tercio superior con probable compromiso nodal, que hoy podría entrar a un estudio sobre terapia neoadyuvante, que actualmente se está aplicando en el Ca gástrico al igual que en el de esófago. Sin embargo, al enfocar más el aspecto quirúrgico, con una buena endoscopía se ve que es una lesión más avanzada y se puede estimar bien su altura y tamaño, precisando además si se introduce en el esófago o si de hecho es un cáncer de la unión gastroesofágica, ya que ello influye en el manejo quirúrgico.

Los cirujanos no deben olvidar la clasificación de Borrmann, porque el comportamiento de los pacientes es diferente si tienen lesiones más invasivas o más polipoides; éstas se pueden extirpar más fácilmente con un margen más pequeño, mientras que en el caso de un Ca que invade las profundidades se requiere un margen mucho más amplio, de aproximadamente 5 cm, a diferencia de sólo un par de centímetros que requiere un cáncer polipoide. Estas son recomendaciones básicas en el manejo de estos tumores, que algunas personas olvidan. Para poder hacer una disección nodal completa es muy importante extraer todo el tejido seroso sobre el páncreas, llegando hasta el bazo, aunque tratando de conservar este órgano.

El principal beneficio de la disección nodal completa es que lograría una remoción total, macroscópica, es decir, una resección R0. Algunos de los inconvenientes serían el problema de la morbilidad, la mortalidad, especialmente en manos occidentales, el costo, etc. Sin embargo, es importante preguntarse si los resultados son realmente mejores, incluso en manos japonesas, o si sólo se consigue una migración de etapa clínica, moviendo los nodos de un grupo más bajo a uno más alto y haciendo aparecer mejor al grupo más bajo. Se eliminan los nódulos microscópicos, que pueden no haber sido reconocidos, y se mueve al próximo grupo, pero incluso así los resultados son mejores, debido a que los que se mueven al grupo más alto son mejores. Esto también es un problema cuando se trata de diseñar un estudio, porque los pacientes que van a ser sometidos a una disección nodal completa tienen mejor etapa, y se van a eliminar las lesiones microscópicas que pudieran significar el N0, que se van a convertir en N1.

Con respecto a estudios clínicos aleatorios, el primero fue hecho en Sudáfrica por el Consejo de Investigación Médica Británico. Ellos categorizaron el tipo de disección en D1 y D2 y determinaron qué cirugía iban a realizar en cada caso; en algunas lesiones proximales se requirió una pancreatoesplenectomía, más una gastrectomía radical, para remover estos nódulos. La morbilidad total fue literalmente el doble en el grupo D2, lo que constituyó un gran problema. Aparentemente, los pacientes británicos, al igual que los norteamericanos, son bastante más "pesados" que los japoneses y no se prestan tan bien a este tipo de cirugía, a menos que estén con un cirujano con muchos años de experiencia.

Con un seguimiento promedio de seis años y medio, no se encontró ninguna diferencia en la sobrevida, como tampoco en la sobrevida libre de recidivas. Entre los factores asociados a una mala sobrevida estaban la etapa 2 ó 3, la edad, el sexo masculino y la remoción del bazo y el páncreas. Este último tiene un gran impacto, tanto en la morbilidad, que era de 58% versus cerca de 30% en el grupo sin pancreatoesplenectomía, como en la mortalidad, que fue también casi el doble; probablemente, esto no se lo imaginaron los investigadores al diseñar el estudio. Otro factor que influyó en la calidad fue la remoción incompleta, ya que en la mayoría de los casos los pacientes tuvieron menos de 26 ganglios linfáticos removidos, incluyendo ganglios con la disección D2, y eso también tuvo un impacto.

En manos occidentales, los resultados nunca han sido tan buenos como en manos japonesas, pero hay excepciones como los italianos, que han demostrado que se puede hacer una resección sin remoción del páncreas distal y que es posible obtener una tasa de sobrevida parecida a la japonesa, de cerca de 50%, con una muy baja mortalidad (Hepatogastroenterology 2000 Sep;47(35):1470-4). Una de las razones por las cuales los estudios suelen ser poco comparables es que, en la mayoría de ellos, los cirujanos no son tan expertos como, por ejemplo, este grupo italiano, en cuyos datos se observa que los tipos de disección nodal son totalmente equivalentes a las series japonesas y que son capaces de sacarlos todos y documentarlos, lo que es muy importante en la etapificación y en la terapéutica de los pacientes.

Otro estudio bien planificado fue el estudio holandés, el mejor que se ha visto en varios años, a pesar de lo cual también tuvo problemas. Ellos calcularon cuántos pacientes se necesitarían para darle fuerza estadística a los resultados, y resolvieron que necesitaban más de mil pacientes. También hicieron un control de calidad, a diferencia de la mayoría de los estudios en los que no se da relevancia a este punto. Un instructor japonés los ayudó en los inicios, especialmente en las disecciones D2, y luego ellos mismos adiestraron a los equipos que iban a seguir con el estudio en otros centros, por lo que la organización fue excelente.

Al analizar los resultados, no se encontró una diferencia significativa de D2 con respecto a D1, en cuanto a sobrevida y a riesgo de recaídas. Cerca de 30% de los pacientes que entraron en este estudio requirieron resección o cirugía paliativa, ya que no eran candidatos a la operación curativa. No fue importante la etapificación T y hubo ciertas diferencias en la tercera etapa a favor de D2, las que hacen pensar que podría haber ventajas en una resección total en esta etapa, aunque el análisis de subgrupos no es tan categórico. Tampoco hubo diferencias en los resultados al comparar gastrectomías totales o parciales, pero en este punto hubo algunos problemas referidos a extirpar más nodos de los que debían o menos que los necesarios, a pesar de que el estudio estuvo diseñado con tanto cuidado. En conclusión, se encontró una morbimortalidad mayor que la descrita en estudios unicéntricos, incluso con lo cuidadosos que fueron, y las diferencias se pueden apreciar, en especial, en lesiones proximales (N Engl J Med 1999 Mar 25;340(12):908-14).

En otro estudio, que no fue aleatorio pero mostró datos sugerentes, los investigadores desarrollaron una idea interesante. En pacientes con lesiones N0 clásicas, demostradas por patología clásica, revisaron hacia atrás e investigaron usando inmunohistoquímica, con el propósito de descubrir células epiteliales en nódulos linfáticos, y realizaron una clasificación según la presencia de micrometástasis en más de 10% de los ganglios linfáticos estudiados con este método. Encontraron que el pronóstico de los pacientes realmente no era muy bueno y, en cambio, el de los pacientes con más de 10% de los nódulos con micrometástasis era equivalente al de los pacientes con N1 clásico detectado por patología convencional, y concluyeron que puede haber un grupo con metástasis microscópicas que no son detectadas a menos que se investiguen cuidadosamente, lo que también tiene impacto en la sobrevida, y que en esos grupos la resección más radical daría mejores pronósticos.

Se ha dicho que uno de los problemas del Ca de esófago es la etapificación. Pues bien, esto también es un problema en el Ca gástrico. Muchos utilizamos el sistema de etapificación japonesa, que fue adaptado por la AJCC, excepto los nódulos que están más allá del píloro. La pregunta es cuán importante es la localización o el número de los nódulos involucrados. Los estudios demuestran que, si se tiene más de 23 nódulos, eso es equivalente a hacer una disección radical al estilo japonés, sacando todas las estaciones. Entonces, la nueva clasificación de la AJCC incluye el número de nódulos y da menos importancia a las estaciones nodales; N1 es hasta seis nódulos, N2 hasta 15, y N3 más de 15.

Con respecto a la sobrevida general, hay una diferencia en la forma como se comparan las nuevas y las antiguas estaciones. Si se incluye el número de los nódulos, se hace una nueva dimensión de esta evaluación y se extrae más información. Pero ello requiere que se extraigan más nódulos, al menos 15, para hacer la etapifición de manera correcta. Este sistema, que recién se está comenzando a usar, da una dimensión de la importancia de sacar suficientes nódulos para etapificar correctamente al paciente.

Finalmente, es importante señalar que existen algunos conflictos en esta materia. Acerca del tamaño adecuado de la resección, muchos grupos hacen una disección extensa de nódulos, como un grupo de Taiwan que a lo largo de los años ha mostrado una mejoría tan buena como la de los japoneses, demostrando que este tipo de resección se puede practicar en centros mayores con muy baja morbimortalidad. Respecto a si se debe sacar el bazo, se ha demostrado que la esplenectomía tiene un efecto negativo en el pronóstico a largo plazo, además de su efecto a corto plazo, por lo que es aconsejable evitarla en lo posible, y modificar lo que corresponde a la pancreatectomía.

En ausencia de un estudio clínico, mi recomendación es que la gastrectomía total no es obligatoria, aunque se requiere en ciertas lesiones, sobre todo en las del tercio proximal. Se recomienda la disección D2 para lograr una resección R0. La pancreatectomía debe ser evitada, a menos que el órgano esté involucrado, al igual que la esplenectomía.

La disección correcta provee el sustrato para realizar estudios clínicos. No es suficiente en la actualidad que un paciente esté en un ensayo clínico de cáncer gástrico, sino que además el grupo quirúrgico debe estar capacitado para efectuar un buen tratamiento. Un informe reciente de ASCO (American Society of Clinical Oncology), acerca de la terapia postoperatoria en el adenocarcinoma gástrico realizada en forma intergrupal, refiere que pacientes en etapas de 1b a 4 fueron tratados con QT y 45 Gy de RT postoperatoria. De los 600 pacientes que abarcó el estudio, 85% tenían ganglios linfáticos positivos. Sólo 10 a 15% de los pacientes tuvieron una disección adecuada de los linfonodos. El efecto a largo plazo parece ser beneficioso, ya que la sobrevida libre de recidiva aumentó en 44% y la sobrevida general, en 28%, lo que indica que este tratamiento puede ser útil en esta etapa del cáncer de estómago.

También la terapia neoadyuvante puede tener un rol en pacientes con Ca gástrico en etapas altas, lo que investigaremos en pacientes que actualmente se están etapificando mediante laparoscopía. Probablemente, las terapias neoadyuvantes son el estándar para etapas más avanzadas; en cambio, en el cáncer típicamente resecable son una aproximación.

Probablemente, esta charla ha generado más preguntas que respuestas, pero este es sólo el comienzo.