Resumen

Se presentará la manera de enfrentar el cáncer (Ca) esofágico en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en especial desde el punto de vista quirúrgico. Para poder dar respuesta a los interrogantes enunciados en el título, es necesario abordar tres aspectos: cuáles son los resultados actuales, la evaluación del paciente en cuanto a etapificación, clasificación topográfica y evaluación general, para saber en cada caso si es posible o no utilizar la cirugía, y, muy relacionado con esto, la determinación de los factores pronósticos. Todos estos aspectos van dirigidos a la elección correcta del tipo de tratamiento.

Resultados actuales en cirugía del Ca de esófago
Actualmente se puede hacer mejor cirugía, con menor morbimortalidad. La mortalidad en mi hospital en la década de los 70 era cercana a 30%, mientras que hoy es menor de 10% que, si bien no es tan bueno como el 3% de los japoneses, está dentro del promedio de lo que se publica en la literatura mundial. El problema es que, a pesar de que la cirugía ha mejorado, persiste el mismo nivel de sobrevida a largo plazo, debido a que los tumores son diagnosticados en estadíos más avanzados, en etapas T2 o T3 como mínimo, por lo que hay recurrencia local o sistémica aun si se efectúa resección completa del tumor.

Con respecto a las terapias multimodales, aún no hay un panorama claro. El grupo alemán de Siewert postula la terapia multimodal neoadyuvante (World J Surg 1995 Mar-Apr;19(2):198-204), pero los resultados han sido controvertidos. Hay muchos estudios que no han estado bien diseñados, y no se trata de que los cirujanos no queramos enviar los pacientes a la terapia neoadyuvante, sino que en nuestro medio se inició un protocolo hace 5 ó 6 años y hubo pésimos resultados, puesto que murieron cuatro enfermos seguidos, lo que causó gran impacto y obligó a suspender el estudio. Por lo tanto, en Chile no se ha podido repetir lo que los grupos alemanes y otros grupos europeos han sostenido acerca de las bondades de la terapia multimodal neoadyuvante, probablemente debido a que nuestros enfermos suelen estar muy deteriorados cuando llegan a la cirugía.

Evaluación preoperatoria
En la evaluación preoperatoria es importante analizar el riesgo y decidir el tratamiento más adecuado y la interrelación de sus tres pilares fundamentales: la cirugía, la radioterapia (RT) y la quimioterapia (QT), los que se pueden aplicar en la modalidad neoadyuvante o adyuvante postoperatoria, pero siempre tendrán como finalidad el lograr la mejor sobrevida. Se sabe que ésta se relaciona con los estadios evolutivos, pero en general es muy mala a 5 años y es de 0% si no se trata. En algunos estadios evolutivos la sobrevida es mejor, como ocurre en pacientes en los cuales es posible hacer resección esofágica, como se observa en los resultados publicados por nuestro grupo en la Revista Médica de Chile (Rev M Med Chil 2000 Jan;128(1):64-74). Por lo tanto, la cirugía tiene un papel en el tratamiento de esta patología, y se debe intentar resecar la lesión dentro de lo posible.

Se pueden obtener buenos resultados con la cirugía, de acuerdo a la etapificación preoperatoria, que en nuestro medio se efectúa según la clasificación internacional TNM. Por otra parte, la clasificación topográfica se hace según la clasificación sugerida por la International Society for Diseases of the Esophagus (ISDE), la que agrupa de manera diferente los tumores. Finalmente, la evaluación del riesgo operatorio es un punto muy importante en asociación con la etapificación y la clasificación topográfica. Aquí se hacen relevantes los factores pronósticos, que en alguna medida van a indicar la adecuada selección de la terapia, ya sea cirugía sola o terapia multimodal.

En la clasificación de la ISDE los tumores del esófago torácico, que clásicamente se dividía en tres tercios, se clasifican en dos grupos: supracarinales e infracarinales, fundamentalmente para determinar el tipo de cirugía que se va a ofrecer. Antes, estos enfermos se operaban, en su mayoría, por vía transtorácica, pero posteriormente fue aceptada la vía transhiatal en su forma clásica o con las nuevas modalidades videoasistidas, ya sea de forma parcial o con modalidades toracoscópicas, endoscópicas o laparoscópicas, para los tumores infrahiatales. El otro punto importante es la categoría TNM (tumor-nodos-metástasis) y la presencia de ganglios dentro de la evaluación preoperatoria, lo que no solamente va a indicar si es posible la resección, sino que también va a determinar, en alguna medida, el pronóstico del tratamiento indicado.

En resumen, para decidir si se va a hacer un tratamiento quirúrgico u otra modalidad, la evaluación clínica, más la evaluación del estado evolutivo o TNM y la identificación de los grupos de alto riesgo, son fundamentales. Para esto se debe emplear el examen clínico, la radiología y la endoscopía con histología, y no solamente la del tubo digestivo, sino que en el caso de lesiones altas la broncoscopía, para determinar la invasión de la vía aérea. Es importante determinar el aspecto nutricional y la función cardiovascular, hepática y renal para evaluar el riesgo propio del paciente, y desde el punto de vista de la lesión misma, se deben realizar las imágenes necesarias, sea TAC, ultrasonografía o TEP, para evaluar el riesgo por una parte, y el estado del tumor, por otra, lo que en definitiva va a permitir decidir si se efectúa cirugía u otro tipo de tratamiento.

Se muestran imágenes de un tumor en etapas relativamente pequeñas, en T2, lo que significa que el paciente puede ser sometido sin problemas a una cirugía. En un tumor más avanzado, en T3,es probable que exista adherencia a planos vecinos; ésta ya es una gran lesión, y en este caso es absolutamente necesaria la evaluación con otros métodos para determinar la presencia de nodos o metástasis. Cuando hay un tumor en que se ha perdido el eje del esófago y está traccionado, eso podría ser un signo indirecto de que hay invasión de los planos vecinos; en ese caso hay que sospechar que ese enfermo no podrá tener una resección. Lo más frecuente de ver en Chile son tumores muy avanzados, a diferencia de lo que ocurre en Europa o Estados Unidos. Se muestra una gran lesión, con gran infiltración de todo el esófago inferior, que corresponde a un T4, para el cual, evidentemente, no hay cirugía. Los casos ideales para cirugía son casi anecdóticos en nuestro hospital; en nuestra experiencia no hay más de siete casos de lesiones esofágicas diagnosticadas en etapas tempranas.

El objetivo de la cirugía es lograr, ojalá, una resección completa, tanto macro como microscópica. Si se indica la resección, pero se hace en forma incompleta, sirve sólo como un procedimiento paliativo para mejorar la calidad de vida, por ejemplo, al producir alivio de la disfagia, pero la sobrevida no varía. En estos casos la terapia multimodal plantea una interrogante que todavía está latente. Esto tiene relación directa con la pregunta inicial: cuándo hacer cirugía. La respuesta es: depende. Si fuera posible hacer resección R0, siempre se cumpliría el objetivo de la cirugía; pero también se puede indicar cirugía con una intención paliativa para el alivio de la disfagia, mejorar calidad de vida, etc.

Cuándo se indica cirugía
La cirugía está indicada en los casos de T1 y T2, y también en los casos T3, y usando la clasificación que presentó David Skinner, de New York, que los agrupa según la penetración a la pared, en los W1 y 2 también es posible hacerlo. Incluso en los T4, siempre que la TAC, la RMN o la ultrasonografía permitan identificar planos de disección con los cuales el cirujano pueda hacer una cirugía segura. Si esto no es así, como en el caso de los T3W2 o en los T4, entonces la cirugía es muy riesgosa y probablemente no debiera indicarse.

Entonces: siempre cirugía en T1, T2, T3 N1 y N2. En los T3 y T4, sólo si los planos de disección, en lo referente a adherencia a la aorta, a la vena pulmonar inferior y a la vía aérea lo permiten. La mortalidad está en el rango de 5 a 15%, en estas condiciones. Muchos de nuestros pacientes están en etapas T3, y en ellos se indica cirugía si los planos de disección están respetados.

El cirujano puede buscar, con la ayuda del radiólogo, la presencia de un plano de disección entre el tumor del esófago y la aorta, y lo mismo con respecto a la vía aérea. Si el tumor tiene contacto de más de 35% con respecto a la aorta, ese enfermo no debiera operarse. Se muestra una imagen en la que se advierte un buen plano de clivaje entre el tumor y la aorta y la vía aérea, mientras que en otro caso, si bien se ve respetado el plano entre el esófago y la aorta, la lesión se está introduciendo en la bifurcación de la vía aérea. Se muestra también una gran lesión en la que no hay planos de clivaje, y por lo tanto, no corresponde hacer cirugía. Tampoco se hace cirugía si hay metástasis en pulmón, pleura y peritoneo, ya que la sobrevida es de sólo 6 a 12 meses.

Un tema especial lo constituye la presencia de ganglios y la linfadenectomía. A este respecto hay una gran discusión en el tipo de linfadenectomía, la que puede ser de dos campos, mediastínico y abdominal, o de tres campos, agregando la disección ganglionar a nivel cervical. Pero más importante que lo anterior es la relación entre ganglios resecados y ganglios positivos, porque eso va a indicar un pronóstico en cuanto a sobrevida.

Desde el punto de vista de la invasión linfática, siempre debe hacerse cirugía si es posible la resección. Por ejemplo, uno de los problemas que enfrenta el cirujano es la presencia de ganglios cardiales o del tronco celíaco, pero si esos ganglios son posibles de resecar, el paciente tiene indicación quirúrgica, aunque estén en el abdomen.

Con respecto a la linfadenectomía mediastínica, hay tres tipos de linfadenectomía. La que habitualmente se hace es la estándar, con disección de los ganglios periesofágicos. En la linfadenectomía extendida se sacan además los ganglios de la cadena del tronco braquiocefálico y en la linfadenectomía mediastínica total, que es la que preconizan los autores japoneses, se reseca a nivel periesofágico, de los troncos venosos, de los nervios recurrentes, interbronquial, etc. En la de tres campos se asocian los ganglios abdominales más los ganglios cervicales. Con respecto a la posibilidad de resección, si el cirujano puede hacerlo sin involucrar estructuras vecinas, tiene la obligación de hacerlo.

Cuándo no está indicada la cirugía
En resumen, la cirugía no debe efectuarse si es N2 irresecable. Las cadenas ganglionares N2 son consideradas como metástasis alejadas, en el campo abdominal, el tronco celíaco, pero si es posible resecarlas porque no hay una masa ganglionar adherida a la aorta o a los pilares y porque el plano de clivaje lo permite, debe hacerse. Si no es así, deben respetarse, porque de lo contrario la complicación postoperatoria será mayor, sin mejorar la sobrevida.

La linfadenectomía de tres campos es controvertida. Algunos estudios demuestran mejor sobrevida, pero al costo de una mayor morbimortalidad, superior a 20%. Esto se describe en un grupo limitado de pacientes con una relación ganglios positivos/ganglios resecados menor de 20; en estos pacientes, la linfadenectomía extendida de tres campos ha mostrado algún aumento de la sobrevida. Por lo tanto, no se debe hacer resección esofágica, desde el punto de vista de los ganglios, si los N2 son técnicamente irresecables, o si se demuestra metástasis. Si el paciente no es operable, puede intentarse una modalidad paliativa.

En conclusión, para lograr una mejor sobrevida en el futuro, las estrategias terapéuticas debieran ajustarse según la localización del tumor, su etapa evolutiva y el estudio de los factores pronósticos. La clasificación precisa, que va a determinar los factores pronósticos ayudará en la selección de la modalidad de tratamiento para cada situación y para cada paciente en forma individual.