La lógica de esta nueva forma de trabajo con las comunidades es cíclica y se desarrolla en distintas fases, que, tal como se ilustra en la Fig. 2, siempre retornan al mismo punto: la biografía, que es la fase inicial de la transformación. Además, en cada una de estas fases se responden ciertas preguntas claves, como por ejemplo, qué hechos de la biografía o experiencia motivan a la persona a iniciar un emprendimiento o un aprendizaje. Desde la biografía se desarrolla la reflexividad sobre cómo esta persona contribuye a perpetuar aquello que quiere transformar en sí misma, su familia o su sociedad. Entonces es necesario diagnosticar la situación, conocer el contexto en que se produce la conducta que se quiere cambiar, en el que se iniciará la transformación. Esto se continúa con la fase de empoderamiento, en la que se pregunta cuáles son las condiciones de poder de la persona y de sus aliados, resistidores y competidores, lo que indica sus reales posibilidades de efectuar las transformaciones que desea. Una vez aclarado este punto se podrá planificar y actuar, es decir, se podrá determinar qué se va a cambiar, cómo y en cuánto tiempo qué actividades hay que emprender para realizar la transformación. La etapa de reflexividad es fundamental para que la persona comprenda la responsabilidad social que tiene frente a los temas que le competen y que critica y para aumentar la capacidad de control interno antes de lograr el empoderamiento, de modo que el uso del poder no derive en conductas irresponsables. La reflexividad permite centrar a la persona, las familias y las comunidades como agentes dentro de la sociedad. El ciclo se concreta y se afianza en la idea de que no es posible realizar la sectorización sin generar espacios constantes de reflexión, diálogo, acción y negociación (Fig. 2).


Congresos
Medwave 2007 Abr;7(3):e931 doi: 10.5867/medwave.2007.03.931

Herramientas para el fortalecimiento del trabajo con las comunidades: parte I

Tools for strengthening outreach to communities: part I

Patricia Huerta San Martín

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del VIII Congreso Chileno de Medicina Familiar, realizado en Santiago entre los días 25 al 27 de septiembre de 2006. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Familiar. Presidente: Dr. Reinaldo Muñoz.


 
Introducción

En esta exposición se hablará de una nueva forma de trabajar con las comunidades, que partió hace tres años y cuyas características, que configuran el marco dentro del cual se desarrolla este trabajo, se describirán a continuación.

Existe un proceso de transformación. Esta nueva forma de trabajo parte sobre la base de que, cuando se inicia un cambio, no sólo cambia un ámbito de la vida o de la organización, sino que se produce una transformación en la conceptualización de lo que nos rodea. Este proceso de transformación, a diferencia de los antiguos modelos conductistas, se centra en el concepto de que toda transformación comienza por una decisión individual, personal, de la cual nacen todas las nuevas formas de funcionar, en este caso, en la entrega de atención en salud. La conceptualización de las herramientas requiere que se identifiquen los elementos biográficos que motivan la transformación, en este caso, los elementos de la vida personal que han llevado a las personas a interesarse en la salud familiar, las historias profesionales y familiares que hacen de esta actividad un tema de interés. Es un proceso que parte centrado en sí mismo y vuelve a este punto de forma cíclica, ya que el proceso de transformación empieza por la biografía personal, pero la influencia del otro ayuda a facilitar el cambio.

El diálogo y la negociación son fundamentales en este proceso, ya que este cambio se da en una relación horizontal, tomando en cuenta a todos quienes forman parte del trabajo comunitario: la comunidad y los miembros de los equipos de salud, profesionales y no profesionales, ya que todos son ciudadanos.

La educación popular y la participación social, por lo tanto, son la base para la potenciación de este proceso; esta participación social debe hacerse extensiva a todos aquellos vínculos sociales que la organización pueda generar. No se trata de tener sólo espacios consultivos; los espacios de participación social que se ven en la actualidad sirven sólo para preguntar a la población si las medidas que se piensa implementar son o no aceptables o bien, a un nivel utilitario, para saber si los integrantes de la comunidad que están a favor podrían o no ayudar a implementar o facilitar un proceso determinado, por ejemplo, una vacunación. La participación se debe producir a nivel de gestión, es decir, la comunidad y los equipos de salud deben tener una relación horizontal, en la cual ambos actores sociales definan un problema común y los modos de solucionarlo.

La identidad y el desarrollo local adquieren especial relevancia dentro de este marco, entendiendo la identidad como manera de vincularse con una comunidad o bien, la forma de re-vincular a la organización con el proceso de transformación. La forma en que esa organización, a partir de su propia historia, se entiende a sí misma, se conceptualiza dentro de una cultura o sociedad particular, es esencial para saber qué camino tomar, es decir, conociendo la identidad y el desarrollo local se puede definir hacia dónde se quiere ir, elemento indispensable en esta nueva forma de entender el trabajo comunitario.

La planificación estratégica del desarrollo local es esencial para lograr que las acciones en salud y de otros actores locales no parezcan desarticuladas. La comunidad no sólo necesita que se desarrolle la organización de salud, sino que ésta es sólo una parte del desarrollo completo de la comunidad. La planificación estratégica permite integrar los objetivos en salud dentro de un todo y llevar a cabo acciones sinérgicas con los demás sectores de la localidad y de la comunidad, para lograr un desarrollo conjunto.

Todo esto se enmarca en la promoción de la salud, que es donde estas herramientas tienen su máxima expresión y su mayor utilidad, no como una estrategia para descongestionar el sistema de salud o para apoyar los procesos de salud y enfermedad, sino como un modo de entender la producción de salud, en el cual los actores de salud: el Centro de Salud Familiar (CESFAM), el Ministerio de Salud, los Servicios de Salud y otras organizaciones asociadas son más bien agentes de desarrollo local, es decir, no sólo tienen una responsabilidad frente a la salud de las personas, sino que también tienen una responsabilidad política, comunitaria y social.

Sectorización

Todos los cambios señalados ocurren en el marco de la sectorización, que se refiere al modo en que un CESFAM y sus equipos logran integrarse a la red preexistente, en la cual la vida de las personas tiene un sentido particular, que está dado, por una parte, por el apego del individuo a su propia comunidad, en la que establece vínculos afectivos con las personas que lo rodean, principalmente con su familia y sus vecinos; y por otra parte, por el arraigo, que es el vínculo que las personas mantienen con su historia y sus características socioculturales. En consecuencia, la sectorización tiene como objetivo, desde el punto de vista sociológico, identificar a la sociedad local a la cual el equipo de salud se va a integrar como agente de desarrollo. En esta sociedad local existen de modo informal los espacios de convivencia y apoyo; de protección y cuidado; de humanización y desarrollo de capacidades; de socialización y aprendizaje, en tanto las conductas cotidianas de las personas se han ido reproduciendo día a día. También está el espacio de satisfacción de las necesidades y problemas en salud, que tiene un modo particular de reproducirse dentro de esta sociedad local; y el espacio de organización, participación y trabajo conjunto mediante distintas formas de colaboración vecinal como, por ejemplo, las ollas comunes de la década del 80, para proteger la alimentación, y en la actualidad, los acuerdos para el cuidado de los niños de las mujeres que trabajan. Todos estos vínculos son preexistentes, es decir, existen desde antes de la llegada de la actual estrategia de salud a esta sociedad local.

En este contexto, la forma en que el equipo de salud inicie el trabajo comunitario dentro del sector marcará una impronta en la forma de vincularse con los habitantes. El enfoque es diferente al que se utilizaba antes en el trabajo comunitario; ahora no se ve al usuario como un recipiente vacío que es preciso llenar con información en salud, o como un individuo que no se sabe cuidar porque no ha tenido experiencias anteriores de cuidado, sino que se ve como una persona en todas sus dimensiones, un ciudadano o ciudadana con dimensión política y social cuyas conductas previas le han permitido, en parte, protegerse a sí mismo y vincularse con su comunidad y su familia (Fig. 1).


<b>Figura 1. </b>Sectorización: integración del CESFAM a la red comunitaria preexistente.
Figura 1. Sectorización: integración del CESFAM a la red comunitaria preexistente.

<b>Figura 2</b>. Fases y preguntas claves en el desarrollo de la sectorización.
Figura 2. Fases y preguntas claves en el desarrollo de la sectorización.

Cada fase de la sectorización tiene una herramienta vinculada. Para la biografía, la herramienta es el río de vida; para la reflexividad, la línea de tiempo; para el conocimiento del contexto, la realización de biomapas; para el empoderamiento (potenciación), el mapa social; y las matrices de planificación son un medio para ordenar las actividades. En cuanto al diálogo, diálogo y reflexión, diálogo y acción, se utiliza el DICABE, sigla que significa D: descripción, I: identificación, C: comparación, A: análisis, B: buscar, E: estrategias y que es una herramienta de educación popular, basada en la Teoría de Educación Popular del brasileño Paulo Freire (Fig. 3).


<b>Figura 3.</b> Herramientas vinculadas a las fases de la sectorización.
Figura 3. Herramientas vinculadas a las fases de la sectorización.

Lo biográfico como constitutivo

Con respecto a la biografía, cada persona debe revisar qué cosas ha hecho, qué situaciones ha vivido, qué lecciones ha aprendido y qué decisiones ha tomado, que la han llevado a lo que es actualmente. Por ejemplo, un grupo de matronas del Servicio de Salud Bío-Bío contó que los principales factores que las llevaron a elegir sus carreras fue la opinión de sus familias y luego, la posibilidad de participar en proyectos de salud familiar, como un modo de afianzarse y sentirse gestoras en el nuevo modelo de salud. Para poder asumir un cambio en su vida y que ello tenga sentido para sus futuros emprendimientos, la persona necesita arraigar lo nuevo en lo conocido; por eso debe examinar todos los aspectos de su conducta previa. Por ejemplo, si se desea hacer cambios en torno al tema de la alimentación, la persona debe analizar los vínculos que ha establecido con la alimentación, o sea, no sólo el hecho biológico de alimentarse, sino el hecho social, con quién comparte el alimento, en qué espacios, etc. Es importante rescatar todos los elementos que se han vinculado a este aspecto a lo largo de la vida para, de esta forma, comprender la real motivación de la persona para iniciar una transformación, asumir el cambio en su vida y que eso tenga sentido frente a futuros emprendimientos. Es el único modo de asegurar que el cambio de conducta no desaparezca cuando ya no cuente con ningún apoyo.

El río de vida, que es la herramienta asociada con la biografía, se distingue por ser una herramienta individual. La técnica consiste en entregar lápices de colores a los participantes en un taller y pedirles que dibujen su vida y que destaquen los acontecimientos relevantes que les ha tocado vivir dentro de un tema determinado, utilizando la metáfora de un río, el que puede tener partes rápidas, diques, lugares en que se suben personas a un bote, etc. De este modo se invita a las personas a usar el pensamiento metafórico para graficar y contar su vida a los demás participantes del taller, con el propósito de establecer vínculos y rescatar la motivación. Esta técnica tiene como objetivo que los participantes en un taller se cuenten su vida unos a otros, pero sobre todo, que realicen un rescate de sus propias motivaciones para el proceso de cambio personal y grupal que están por iniciar. En la Fig. 4 se observa un río de vida, en el que se distinguen piedras, botes, etc., así como los años transcurridos, que es la forma en que la persona quiso graficar su estado de ánimo y sus problemas en distintas épocas. El papel de la persona que conduce el taller no es interpretar el dibujo, sino esperar que la persona cuente lo que desee contar sobre éste, respetando su decisión en caso de que no lo quiera mostrar; lo importante es que haga el ejercicio de tomar conciencia sobre lo que la llevó a tomar la decisión de participar en un taller.


<b>Figura 4.</b> Río de vida.
Figura 4. Río de vida.

Las preguntas clave del río de vida, que se formulan para facilitar la conversación entre los participantes sobre el desarrollo de la transformación, son:

El objetivo es determinar si los elementos obstaculizadores o facilitadores son similares para todos los participantes y cuáles consideraron como elementos clave para decidirse a emprender una transformación. En esto se pone en juego toda la creatividad y la expresividad de la persona, sin el temor a hablar en público; es una actividad simple que resulta gratificante en la edad adulta, cuando se ha dejado de dibujar hace años.


<b>Figura 5.</b> Ríos de vida.
Figura 5. Ríos de vida.

El río de vida permite reconocer factores obstaculizadores y facilitadores del desarrollo de las personas.

Entre los factores obstaculizadores del desarrollo se encuentran: 1) la autoridad, no sólo la autoridad formal, sino también las de la vida cotidiana: la autoridad de los padres, que suelen impedir los cambios más que facilitarlos, la de las escuelas, etc.; 2) las expectativas de los demás: a veces la persona no emprende un cambio para no decepcionar a quienes lo rodean; 3) las historias familiares; 4) las épocas de alta y baja productividad en el trabajo; 5) la incapacidad para tomar la iniciativa de transformarse, teniendo las condiciones necesarias, por pensar: “no me atrevo, que empiece otro, yo no soy para esto”, etc.; 6) la autocrítica excesiva.

En el análisis del río de la vida se detecta la autocrítica excesiva cuando individuo piensa que no podrá hacerlo mejor que una determinada persona y propone en forma constante que otro lo haga. Este rasgo apareció cuando se habló de ser gestor de un nuevo modelo de salud familiar: varios asistentes señalaron que otros debían dar el paso adelante y que ellos no se atrevían a asumir papeles de liderazgo, porque la historia anterior no los señalaba como líderes. Sin embargo, al analizar las historias de vida se encontraron sujetos que habían actuado como líderes de una transformación que tal vez no fue tan vistosa como un cambio en una organización social, pero que fue significativa a nivel familiar; por ejemplo, el hecho de alejarse de la ciudad natal para estudiar fue un emprendimiento importante, que muchas veces las personas asumieron a pesar de tener una gran cuota de riesgo e incertidumbre logrando, con ello, ser gestores de su propia vida.

Entre los elementos facilitadores están: 1) la actitud; 2) la motivación; 3) las historias familiares positivas de apoyo, de vínculo; 4) la espiritualidad, como la presencia de algo más que da sentido a la vida y ayuda a asumir los riesgos que se corren al cambiar; 5) el apoyo de los amigos y/o de la pareja; 6) tener fe en uno mismo, además de retroalimentación y confianza por parte de las personas que se consideran modelos de vida; 7) comprender que a pesar de que este río aparezca con muchos diques, muchas piedras, muchos estancamientos, todos estos obstáculos se superaron y el río siguió su curso, es decir, que la persona ha sido resiliente; 8) aspectos generales que permiten a la persona replantear el curso de su vida.

El río de vida sirve en todas las etapas del ciclo vital en que exista pensamiento metafórico, de hecho en Coronel se aplicó a familias y se logró que mamás, papás, abuelos e hijos dibujaran juntos; sirve para niños pequeños y personas mayores. Muchas personas no tienen habilidad oratoria, a los niños les cuesta contar lo que tienen en la cabeza, pero cuando dibujan todos sus sentimientos adquieren claridad y pueden mostrarlos en un espacio válido, donde su dibujo no es mejor ni más significativo que el de los otros, es un espacio horizontal e integrador. Todas las técnicas y herramientas de trabajo comunitario que se basan en dibujar son más integradoras, sobre todo en zonas rurales y de extrema pobreza, donde permiten la integración de los analfabetos.

El analfabetismo es una limitante cuando se quieren ocupar herramientas más complicadas, como el PRECEDE, que significa P: predisposing o predisponentes; R: reinforcing o reforzadores; E: enabling o facilitadores; C: causes o causas; E: educational o educacional; D: diagnosis o diagnóstico; E: evaluation o evaluación. Esta es una herramienta complicada por las conceptualizaciones que implica, por lo que se está pensando en la posibilidad de aplicarlo mediante láminas o dibujos, de modo que los sujetos no se acerquen a su cambio personal de un modo intelectual, que no motiva a todo el mundo, sino a través de los sentimientos, que es lo que realmente interesa a las personas. Por ejemplo, si alguien quiere bajar de peso o quiere dejar de fumar, es más fácil conectarse desde los sentimientos y desde conceptos más amplios que hacerlo en forma directa con lo intelectual. Así, en lugar de obligar a la persona a pensar en el elemento facilitador u obstaculizador para el cambio, simplemente se le puede solicitar que señale cuáles han sido las piedras que ha encontrado en su vida.

El río de vida tiene como objetivos: auto-observarse; rescatar motivaciones; ver los cambios que se producen con el tiempo, es decir, evaluar las transformaciones y proyectar lo que se querría dibujar, por ejemplo, en diez años más; lograr que los participantes se conozcan entre ellos y a sí mismos; que logren reconocer sus propias fortalezas y dificultades; que tomen conciencia de que existen diferentes puntos de vista; cuáles fueron las épocas de conflicto y crisis; cuáles son las redes de apoyo y las historias familiares.

La reflexividad como motor para una transformación…

Luego de la etapa biográfica y conociendo las herramientas de que se dispone para cambiar conductas y actitudes, se comienza a trabajar con la reflexividad, a través de la cual se llega a comprender cómo las personas contribuyen a perpetuar aquellas cosas que no les gustan o que critican; esencialmente, el objetivo de la reflexividad es romper con aquello que hace que la persona diga: “no puedo cambiar el sistema, la sociedad es así, la reforma que me tocó”, etc. La base de esta reflexión es que todo lo que se critica o que no gusta, de uno mismo o de otros, de la familia o de la sociedad, es en parte responsabilidad de uno mismo, ya que cada individuo está fuertemente vinculado a su red social y todo lo que sucede en ella se debe en parte a su propia conducta, cosa que la persona irá dilucidando y comprendiendo lentamente. Por ejemplo, en una comunidad de mujeres cuyos maridos trabajaban en la empresa IANSA, cuando una de las fábricas quebró las mujeres culparon al gobierno y al mal manejo empresarial; sin embargo, después comprendieron que ellas también habían contribuido al hecho con su conducta de dueñas de casa, ya que no compraban azúcar IANSA, sino otra marca que costaba unos pesos menos, sin darse cuenta de que la suma de las preferencias de los consumidores podía tener consecuencias sociales.

Para emprender un cambio es necesario tener apego a los problemas psicosociales, culturales y económicos locales y estar al tanto de su evolución y su relación con otros niveles sociales. Para lograr esto se utiliza la herramienta de la línea de tiempo, cuya técnica es bastante simple: se trata de dibujar una línea que comienza en la época que se elija y termina, de preferencia, en la actualidad; en ella se colocan distintos cartelitos que van indicando lo que ocurrió para cada uno en ese momento. Es una técnica de trabajo grupal, porque su propósito es que las personas lleguen a consenso sobre las fechas más relevantes y sobre cómo las van a enunciar, para que cada uno relate cómo vivió diversos acontecimientos mundiales, nacionales, locales y biográficos.

Que estas líneas de trabajo sean grupales es muy importante para empezar a negociar algunos puntos de acuerdo; por ejemplo, que al interior de una familia se vayan conociendo más los puntos de vista de sus miembros con respecto a distintas situaciones. Un ejemplo es la discusión que se produjo entre una mujer mayor, un adolescente de 16 años y la madre de éste, quienes estaban tratando de hacer la línea de vida a partir de 1968 y se detuvieron en 1973. El muchacho quería esa fecha por un disco, la mamá porque en esa fecha se había casado y la señora mayor, por la situación política; discutieron largamente sobre cómo habían vivido o cómo veían esa época cada uno de ellos y al cabo de un lapso todos empezaron a validar el punto de vista de los otros, incluso el joven que aún no había nacido en ese entonces, porque los acontecimientos anteriores a la existencia de uno son constitutivos de la familia de la que uno forma parte.

Esta técnica tiene como objetivo que los participantes identifiquen y analicen la relación entre lo global, que se sitúa en la parte superior de la línea, y lo local, que está más abajo, donde se encuentran los acontecimientos históricos vitales de una persona, familia, grupo o sociedad a lo largo del tiempo. Se trata de escoger un tema y que los participantes ubiquen en distintos niveles y épocas los acontecimientos que marcaron su vida, en torno a cuándo y cómo se relacionaron con el tema tratado. En la Fig. 6 se muestra una línea que se hizo con el tema político, cómo se habían vivido los distintos cambios políticos: los papeles amarillos de arriba son el nivel internacional, los rosados son el nivel nacional, los amarillos del centro son el nivel regional o local y los anaranjados, el nivel biográfico o personal, esto es, en qué momento ocurrieron las separaciones, qué contexto político había en ese momento.


<b>Figura 6.</b> Línea de tiempo.
Figura 6. Línea de tiempo.

La lectura se realiza en forma vertical y a lo largo del tiempo, analizando cómo recuerda cada uno lo que ocurrió en el escenario internacional y nacional, en cuanto a los acontecimientos que marcaron su vida. En una oportunidad, tres equipos de salud utilizaron esta técnica para contar cómo han vivido hasta ahora el proceso de reforma de la salud, lo que ha ido sucediendo con ellos mismos, con su centro de salud, con el Ministerio de Salud y con las declaraciones mundiales, en el nivel internacional. Luego se hizo un análisis de conjunto para determinar los aspectos comunes a los procesos de transformación de cada centro y de cada sector, como un modo de sistematizar los pasos que sigue una organización en el proceso de transformación.

Las preguntas claves del análisis son:

En cuanto a para quiénes sirve esta herramienta, al igual que el río de vida, sirve para familias y equipo de salud; pero tiene la particularidad de que se puede utilizar también para instituciones y otras organizaciones. En cuanto a para qué, sirve no solamente para sistematizar experiencias, sino también para realizar evaluaciones, proyecciones y retroalimentaciones; para rescatar la historia y la memoria colectiva, sobre todo en comunidades, ya que un sector no es solamente una división territorial y poblacional, sino que es una sociedad local cuyos vínculos históricos le permiten convertirse en un actor comunitario frente a la organización de salud; para recordar los episodios importantes y los acontecimientos vitales personales; para rescatar el sentido de pertenencia y las tradiciones; para observar la influencia de la globalización y cómo lo local cambia y transforma lo global. Finalmente, la línea de tiempo permite observar la magnitud de los hechos; uno de los alumnos del diplomado de salud familiar propuso que en la línea de tiempo se pusieran carteles más grandes para los acontecimientos que todos consideraban más importantes y carteles más pequeños para los que se consideraban menos importantes, de tal modo que al construir la línea de tiempo quedara claro cuáles eran los acontecimientos más significativos para el grupo sin tener que pasar por todo el proceso de negociación. Junto a esto van dilucidando los distintos puntos de vista con respecto a la historia y se van visualizando las consecuencias de lo vivido.

 

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