Introducción

La mayor parte de lo que sigue se centra en el esófágo, porque existen más datos acerca de la evaluación y manejo de su patología.

Los datos de incidencia con que se cuenta corresponden al principio de la época epidémica del SIDA, antes de la era del tratamiento actual antiretroviral activo (HART). Es muy probable que la incidencia de la patología digestiva alta en pacientes con SIDA sometidos al actual tratamiento antiviral haya disminuido.

Endoscopía digestiva alta

La endoscopía desempeña un papel clave en el manejo de la patología gastrointestinal alta, porque, al contrario de la diarrea, no se pueden hacer estudios de deposiciones, no hay marcadores de mucosa que permitan estudiar el tracto gastrointestinal alto de manera no invasiva. Quedan sólo los ensayos empíricos y la endoscopía para efectuar el diagnóstico. Los exámenes no invasivos son de poca utilidad.

Es importante tener en cuenta que es muy difícil demostrar que realizar el diagnóstico signifique mejorar los resultados, reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida y la sobrevivencia.

Indicaciones
El rendimiento de la endoscopía depende de su indicación; no es extraño que en los pacientes con SIDA que presentan sangrado tenga un alto rendimiento diagnóstico, lo mismo que en los pacientes con odinofagia. En cambio, el rendimiento no es muy bueno en los pacientes con náuseas o vómitos, en ausencia de sangrado, odinofagia, etc.

Lo que se encuentra en la endoscopía depende de la presentación del paciente. En los pacientes cuya molestia principal es el dolor al tragar (odinofagia), es más probable encontrar alguna anomalía de la mucosa que en los pacientes que presentan disfagia. En nuestras series, 80% de los pacientes que presentaron odinofagia como molestia principal tenían una úlcera, generalmente esofágica.

En el tracto digestivo alto, concretamente en el esófago, hay una amplia gama de causas potenciales de patologías. Lo principal es que se debe seguir una conducta específica ante el manejo y diagnóstico de estos pacientes, porque no se puede detectar, sólo por la historia clínica, si habrá un citomegalovirus (CMV) o un herpes. El enfoque de esta patología debe hacerse de manera organizada para llegar al diagnóstico.

Patología esofágica

El estudio de Bonacini y colaboradores, en la época previa al tratamiento antiviral activo, señala que la Candida por sí sola era la causa más común de patología esofágica; las infecciones mixtas de Candida con otros virus ta}bién fueron frecuentes, junto con las enfermedades por virus solos.

En contraste con nuestra experiencia, en este estudio 20% de los pacientes tuvieron una endoscopía digestiva alta normal.

Evaluación inicial
En los pacientes que se presentan con molestias esofágicas es muy importante la historia clínica, en especial el antecedente de odinofagia, disfagia o pirosis; los pacientes que presentan síntomas leves no tienen, en general, úlceras esofágicas y es más probable que tengan Candida, por ejemplo.

El vínculo entre candidiasis orofaríngea o algorra y patología esofágica es bien conocido. Sin embargo, la cuestión principal, frente al paciente sintomático, es saber quién está en riesgo de una infección oportunista, es decir, los pacientes que tienen un recuento bajo de CD4.

Las úlceras bucales tienen sensibilidad baja, pero especificidad alta y, como siempre, es preciso conocer el nivel de inmunodeficiencia o el recuento de CD4 para estratificar al paciente y saber si está en riesgo de una infección oportunista.

Indicaciones de endoscopía alta
¿Cuándo hacer la endoscopía a los enfermos con trastornos esofágicos? Se puede hacer a todo el que se presente o en forma selectiva: identificar a los que tienen algorra y abstenerse de hacerla en ellos; indicarla en pacientes que no han respondido al fluconazol, o a todos los pacientes que se hospitalizan por patología esofágica grave. Tal vez en ellos tenga mayor rendimiento diagnóstico.

Dada la prevalencia de Candida como causa de patología esofágica, se pensó que el fluconazol empírico, en pacientes de alto riesgo, sería beneficioso comparado con la endoscopía precoz. Para evaluarlo se realizó un estudio aleatorio en pacientes de riesgo, en que se comparó fluconazol con endoscopía precoz. En el grupo que recibió fluconazol la resolución completa de los síntomas fue no sólo muy frecuente sino muy rápida, la mayoría dentro de la primera semana. A los 68 pacientes que no respondieron se les hizo endoscopía alta y se comprobó que 10 de ellos tenían una úlcera esofágica.

En contraste, en el grupo de endoscopía, como se preveía, la mayoría tenía una esofagitis por Candida; estos pacientes hubieran respondido al fluconazol. También hubo un número similar de úlceras que en el otro grupo. Por lo tanto, la estrategia del fluconazol empírico sería la adecuada en los pacientes con patologías esofágicas de comienzo reciente. Por la historia clínica se puede predecir quiénes podrían beneficiarse: serían los enfermos con candidiasis esofágica, cuyas claves son presencia de algorra, síntomas leves, recuento bajo de CD4. Los pacientes que probablemente no responderían son los que sufren de odinofagia grave, porque generalmente tienen una úlcera esofágica.

Tratamiento
Dado que los tratamientos disponibles para las molestias y patologías esofágicas son bien conocidos sólo se revisarán algunos puntos.

Hoy se dispone del ganciclovir en forma oral, con alta biodisponibilidad. Aunque no hay grandes estudios dedicados al valganciclovir, en el CMV gástrico o esofágico, es muy probable que estas drogas sean eficaces y muy útiles para los pacientes, porque con ellas se evita el tratamiento endovenoso prolongado.

La prednisona y la talidomida son tratamientos conocidos para las úlceras idiopáticas.

Patrones endoscópicos

La imagen de esofagitis por Candida se reconoce con facilidad. En los pacientes que presentan esofagitis leve por Candida se puede hacer el diagnóstico sólo con la inspección.

Sucede lo contrario con una úlcera esofágica, cuya etiología puede ser muy difícil de descubrir. Primero se debe conocer la incidencia de las etiologías específicas. En una serie de 160 pacientes con SIDA y úlceras esofágicas se destaca que se encontró casi la misma proporción de úlceras idiopáticas que de úlceras por CMV. Contra lo que se podría suponer, el herpes fue poco común.

El diagnóstico etiológico de una úlcera esofágica muy grande, de casi diez centímetros y con márgenes solevantados, no es fácil. Sólo por su aspecto se podría pensar que es por CMV o una úlcera idiopática, pero es muy difícil distinguir entre las dos, incluso con biopsias que se suelen interpretar mal. El diagnóstico diferencial entre ambos tipos de úlceras es fundamental. Con prednisona, la mejoría de algunos pacientes con úlcera idiopática es notable.

En los pacientes con esofagitis grave por Candida es necesario descartar la presencia de úlceras subyacentes y eliminar el material del endoscopio. Se ha visto casos en que parecía que hubiera una esofagitis por Candida clásica, pero, al remover el material, apareció una úlcera irregular y poco profunda, correspondiente a una úlcera por CMV, diagnosticada luego mediante biopsia; se trataron ambas patologías.

En ocasiones se puede encontrar una imagen típica de lesión herpética y con el reconocimiento de patrones se podrá inferir el diagnóstico. Sin embargo, en otros casos, la lesión no presenta un aspecto muy clásico, se puede ver una úlcera poco profunda, serpinginosa, que puede corresponder a CMV o a virus herpes.

Toma de la muestras
Para una correcta y apropiada toma de biopsias es importante conocer la ubicación del efecto citopático de los virus en las úlceras y así el reconocimiento de patrones permite predecir la posible causa de las lesiones.

Como se sabe, el virus herpes ejerce su efecto citopático en los bordes de la úlcera y el CMV se encuentra en la profundidad de la base de la úlcera; por lo tanto, si se quiere excluir el CMV, es preciso tomar la muestra de tejido en la base de la úlcera y, para el herpes, en el borde de la úlcera. En algunos casos no se sabe (por aspecto) cuál de ellos es la causa de la lesión y se debe tomar muestras de ambas zonas.

Es importante la presencia de un buen histopatólogo que interprete las muestras, pero tiene la misma importancia que el endoscopista proporcione las muestras adecuadas, de lo contrario, los histopatólogos no podrán dar una respuesta certera.

El tipo de tejido que se debe enviar a histología debe ser tejido de granulación, porque aquí es donde el CMV ejercerá su efecto citopático; la tinción de hematoxilina eosina sola (H-E) revela las lesiones típicas del CMV.

En muchos centros, para dar más certeza y no depender del especialista, sólo realizan una tinción para CMV, con la cual se pueden ver muchas células teñidas, tal vez, más de lo que se espera basado en la H-E. Son muy baratas y fáciles de realizar.

Cultivos virales
En un estudio de comparación entre la citología, el cultivo y la histología, en las úlceras esofágicas, se ha encontrado que los casos infectados con CMV muestran una citología casi uniformemente negativa, y eso es porque para la citología se toman muestras de los lados de la lesión y el CMV se ve en el tejido de granulación del fondo de la úlcera, por lo que no es raro que la citología no sea muy buena. En nuestra experiencia, los cultivos tampoco son muy buenos si se usa la histología como el patrón de oro. Al estudiar a los pacientes con úlceras idiopáticas o con enfermedad por reflujo, no es raro que la citología no logre definir el diagnóstico; pero, además, no tuvieron los cultivos positivos, lo que plantea que los cultivos son muy específicos, pero no muy sensibles; siempre basándose en la histología como el patrón de oro.

Para una mejor toma de biopsias, como ya se señaló, de la base de la úlcera para el CMV o de los bordes de la úlcera para el herpes, conviene tomar hasta 10 muestras. Actualmente no se recomiendan los cultivos virales ni el cepillado.

Recomendaciones manejo de la patología esofágica
Si se quiere usar una estrategia de tratamiento empírico, que sea corta. La mayoría de los pacientes con esofagitis por Candida responden rápidamente; si los pacientes con síntomas graves no mejoran pronto, se debe hacer endoscopía.

Es preciso evitar el envío de muestras inadecuadas al estudio histopatológico. Suele ocurrir que el cultivo es positivo, pero la histología es nugativa, o bien que la histología con H-E es negativa, pero hay una célula con tinción positiva de CMV y así se define el tratamiento. En general, el H-E de rutina es nuestro patrón de oro.

H. pylori

Se ha debatido acerca de la frecuencia de H. pylori en los pacientes con SIDA. La incidencia de H. pylori es muy variable y depende de la población que se estudie. Si los pacientes tienen gastritis crónica activa, se debe hacer una tinción de rutina para H. pylori.
Esto puede tener importancia si se piensa en la prevalencia potencial de úlceras pépticas en estos pacientes, y en el papel de la secreción ácida. Sin embargo, hoy no se sabe cuál es la verdadera prevalencia de H. pylori y su importancia en estos pacientes, por los problemas metodológicos que presenta.

Úlceras gástricas y duodenales

La incidencia de úlceras gástricas y duodenales, en pacientes sintomáticos, es baja: varía entre 3% y 10%. La variabilidad está muy ligada a la población estudiada y a sus síntomas principales. No es raro que el diagnóstico diferencial en estos pacientes sea muy amplio, y varíe desde enfermedades virales hasta neoplásicas.

En cuanto al manejo de la supresión ácida, hay muy pocos datos relativos a cómo manejarla en los pacientes con VIH o con SIDA que presentan dispepsia, probablemente haya que usar el buen criterio. Sin embargo, un paciente con VIH que no esté inmunosuprimido se debe manejar como cualquier otro.

Hay escasos datos en cuanto al manejo de las náuseas y vómitos refractarios. No es un problema muy común, pero no es raro que no se encuentren anomalías de la mucosa; en estos casos, la causa de los síntomas puede estar en los medicamentos, en alteraciones de la motilidad o incluso en patología del sistema nervioso central.

Hemorragia digestiva como manifestación de enfermedad digestiva alta

El enfoque debe ser como el de toda hemorragia alta. En cuanto a la etiología, al menos en nuestra experiencia, los pacientes con hemorragia digestiva alta tienen diagnósticos parecidos, ya sea que tengan SIDA o no. En contraste, probablemente por la edad de estos pacientes, las infecciones oportunistas tienden a ser más comunes que las patologías no relacionadas con la edad.

Resumen

• Para el manejo de la patología digestiva alta es necesario conocer el espectro de causas.
• Se debe determinar el estado de la infección por VIH para estratificar el riesgo de una infección oportunista.
• La historia es inmensamente útil para definir la etiología probable. También es importante definir la presencia de odinofagia.
• Es necesario hacer un diagnóstico diferencial endoscópico, con el objeto de tomar las muestras según corresponda.
• La toma de muestras y su procesamiento se debe hacer de acuerdo con este diagnóstico diferencial.