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Medwave 2008 Jun;8(5):e1754 doi: 10.5867/medwave.2008.05.1754

Impacto del dolor musculoesquelético

Impact of musculoskeletal pain

Pablo Riedemann

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología durante los días 5 y 6 de octubre de 2007. Director: Dr. Carlos Fuentealba.


 

Introducción

El impacto de una condición médica sobre una determinada población se puede evaluar de distintas formas. En esta presentación se analizará el impacto del dolor músculo esquelético (dolor ME) considerando los siguientes aspectos: frecuencia; duración e intensidad del dolor; demanda de atención y efectos sobre los pacientes, en términos de salud física, mental, pérdida laboral y discapacidad física. Finalmente, se hará un comentario sobre las tendencias futuras.

¿Es el dolor ME un problema frecuente?

Según datos del CDC publicados en 2002, en el año 1997 uno de cada seis adultos de los Estados Unidos tenía dolor articular crónico o artritis, lo que significa que el problema afectaba a un número considerable de personas, ya que la población de ese país, en ese momento, era de alrededor de 70 millones.

En el gráfico de la Fig. 1 se muestra cómo aumenta la frecuencia de las distintas localizaciones del dolor articular (rodilla, manos, hombro y cadera) a medida que aumenta la edad.


<b>Figura 1.</b> Prevalencia de problemas articulares en la población general
Figura 1. Prevalencia de problemas articulares en la población general

Otra evidencia de que el dolor ME es un problema de salud relevante es un estudio poblacional efectuado en Suecia, en una muestra aleatoria de 8000 personas de 20 a 84 años de edad, aparentemente sanas, a las que se envió un cuestionario por correo para obtener un auto reporte de problemas de salud, es decir, una declaración de cuáles eran los problemas de salud que consideraban más importantes. La tasa de respuesta fue de 68% y los problemas más frecuentes fueron: dolor de espalda, 22,7%; dolor de hombro, 21%; trastornos del sueño, 19,3%; alergias, 18,1% y dolor en brazos y/o piernas, 15,7%; por lo tanto, el dolor ME fue el principal problema de salud para 59,4% de las personas encuestadas.

En Chile, la Encuesta Nacional de Salud que se realizó en el año 2003 entregó abundante información sobre una serie de patologías; los datos están disponibles, para quien quiera consultarlos, en la página web del Ministerio de Salud. Dicha encuesta se aplicó a una muestra de la población general de 3616 personas, de las cuales 25% era mayor de 64 años de edad, con el objetivo de obtener datos epidemiológicos y de caracterización de las 21 patologías más frecuentes. En el caso de la patología músculo esquelética, se preguntó por la presencia de dolor músculo esquelético no traumático durante la semana previa (SME1) y sobre el mismo síntoma, pero con intensidad igual o mayor a 4 cm (SME2), preguntas que han sido validadas como screening. Los resultados fueron los siguientes:

  • El dolor ME aumenta en forma progresiva y marcada a medida que aumenta la edad, tanto en hombres como en mujeres.
  • Considerando el SME1, que es la definición más sensible, casi 50% de las mujeres y 30% de los hombres, o sea, 1 de cada 3 hombres y 1 de cada 2 mujeres había tenido dolor músculo esquelético en la semana previa, es decir, una cifra muy elevada.
  • La prevalencia para ambos sexos aumenta a medida que aumenta la edad, desde algo menos de 30% en los grupos más jóvenes hasta 50% en los mayores de 65 años, como se observa en la Tabla I, última columna de la derecha.

<b>Tabla I.<b/> Prevalencia de SME1 según edad y sexo, Chile 2003
Tabla I. Prevalencia de SME1 según edad y sexo, Chile 2003

  • En el análisis por regiones, la prevalencia de SME es de alrededor de 41% en promedio, poco más de 42% en la Región Metropolitana; y, aunque se tiende a asociar a estos síntomas con los climas fríos y lluviosos, la cifra en las regiones del sur (X, XI y XII) es menor que el promedio del país.
  • La frecuencia de SME es mayor a menor nivel educacional.
  • La población rural tiene una prevalencia más alta que la población urbana.
  • En cuanto a nivel socioeconómico, se utilizó la estratificación en segmentos vigente actualmente en Chile (E, D, C2C3 y ABC1); nuevamente, a medida que disminuye el nivel socioeconómico, aumenta la frecuencia de SME.
  • La duración del dolor es importante para definir el dolor crónico: algunos aceptan 3 meses y otros señalan que se debe esperar 6 meses para hablar de cronicidad. En este caso, 67% de los encuestados que reportaron SME tenían más de 6 meses de evolución.
  • En cuanto a la localización, el dolor lumbar y de rodillas son los más frecuentes (Tabla II).

<b>Tabla II.</b> Localización del dolor en personas con SME1, Chile 2003
Tabla II. Localización del dolor en personas con SME1, Chile 2003

¿Es el dolor músculo esquelético un motivo frecuente de consulta?

De lo expuesto se concluye que el dolor ME es un problema muy frecuente en la población general y que posee determinadas características epidemiológicas que se deben considerar para enfocar su manejo. Sin embargo, falta determinar si además es un problema importante en términos de la demanda de atención de salud.

En un estudio efectuado en un centro de salud de Suecia, con una población de referencia de alrededor de 14.000 pacientes, los autores revisaron las consultas que se generaron en un período de un año y encontraron que: en 28% de los casos el motivo de consulta fue el dolor; y dos tercios de estas consultas por dolor músculo esquelético, es decir, alrededor de 20% de las consultas fueron por SME. Las cinco primeras causas de consulta fueron: dolor de espalda; entesopatías periféricas; osteoartritis; dolor de partes blandas; dolores articulares y dolor de cuello.

Una situación similar se describe en atención primaria en Italia, donde se solicitó a 89 médicos generales que registraran sus atenciones durante un período de dos semanas y se obtuvieron detalles de una de cada dos consultas por dolor. Del total de las consultas, 31,7% fue por dolor y en 52,8% de los casos el dolor era crónico. En cuanto a las causas de dolor, nuevamente casi dos tercios, 63%, fueron por dolor músculo esquelético; una vez más, del total de las consultas en atención primaria, aproximadamente 20% fueron por dolor músculo esquelético.


<b>Figura 2.</b> Dolor según origen.
Figura 2. Dolor según origen.

En la Encuesta Nacional de Salud, cuando se preguntó a las personas que reportaron dolor si habían consultado a un médico por su molestia, 56,4% de ellas respondió que sí lo había hecho (55% de los hombres y 57,2% de las mujeres). También hay un estudio chileno efectuado en el nivel de atención primaria, en la quinta región, en el que se hizo un registro de todas las consultas durante un período de 20 meses. Se registraron 12.270 consultas y 15% de ellas fueron motivadas por dolor músculo esquelético, cifra similar a la que se mostró en dos países desarrollados. En la Fig. 3 se muestran las causas más frecuentes de consulta.


<b>Figura 3.</b> Causas más frecuentes de consulta en atención primaria.
Figura 3. Causas más frecuentes de consulta en atención primaria.

Neira y colaboradores hicieron una revisión de las consultas efectuadas en 1987 en el Centro de Referencia de Salud (CRS) del Hospital del Salvador y encontraron una tasa de 751 por 100.000 personas, correspondiente a 2,8% de las consultas ambulatorias de adultos y a 18,6% de las consultas de Medicina Interna.

¿Qué consecuencias tiene el dolor en los afectados?

Un problema puede ser frecuente en la población general y puede determinar una demanda de consulta significativa, pero aun así podría no tener grandes consecuencias para las personas afectadas. En la Encuesta Nacional de Salud se solicitó a las personas con SME1 que calificaran la intensidad del dolor mediante la escala análogo-visual de 0 a 10 puntos y se consideró como dolor intenso al síntoma calificado con 4 o más puntos en dicha escala. 90% de las personas que reportaron dolor ME calificaron su dolor como intenso, lo que demuestra que el síntoma probablemente tiene un impacto importante sobre su percepción de salud.

En otro estudio, efectuado a nivel poblacional en personas que tenían dolor ME, se indagó sobre la conducta de automedicación y se encontró que prácticamente dos tercios de la población que padece dolor ME se automedica, con todas las consecuencias que esta costumbre involucra, tanto en términos de costos como de riesgos potenciales (Fig. 4).


<b>Figura 4.</b> Automedicación por dolor ME
Figura 4. Automedicación por dolor ME

El dolor tiene también efectos físicos. Según un estudio alemán, 78% de los pacientes con fibromialgia, 60% de los pacientes con artritis reumatoidea y 50% de quienes padecen lumbago crónico tienen alteraciones del sueño. Además, un alto porcentaje de los pacientes que sufren de dolor ME crónico presentan tal grado de fatiga física que tienen dificultades para realizar sus actividades de la vida diaria: esto ocurre en 76% de los pacientes con fibromialgia y en 41% de los pacientes con artrosis o artritis.

En un estudio hecho en Chile y publicado en 2002, se evaluó a alrededor de 400 trabajadores que tenían dolor lumbar para determinar la presencia de trastornos psiquiátricos asociados a este problema. Se encontró que 71% de los pacientes tenían trastornos adaptativos, caracterizados por sintomatología depresiva y ansiosa; 8% tenía depresión establecida y 21% no tenía psicopatología.

Hay muchos otros ejemplos del impacto del dolor ME sobre la salud mental y su estrecha relación con depresión y ansiedad. En el estudio alemán ya mencinado se describe que la depresión está presente en un tercio de los pacientes con fibromialgia y en 10 a 23% de los pacientes con artritis reumatoidea, y los pacientes con lumbago crónico tienen 3 a 4 veces más riesgo de depresión que la población general. En cuanto a la ansiedad, 24% de los pacientes con enfermedad ME tiene algún trastorno ansioso en Alemania y 38% en Australia; y la ansiedad se encuentra en 30% de los pacientes con fibromialgia, 18% de aquellos con AR y 17% de los pacientes con lumbago crónico.

¿Es el dolor ME una causa frecuente de discapacidad?

En el auto reporte de la Encuesta Nacional de Salud se evaluó la capacidad funcional mediante un cuestionario HAQ de 8 preguntas y se clasificó a los pacientes en: normal, con 0 puntos; suficiente para trabajar, con menos de 1; incapacidad, con 1 a 2 e invalidez, con más de 2. Del total de personas que reportaron dolor ME, 64,2% se declaró sin deterioro funcional y el resto (un tercio) lo tenía en algún grado: 31,8% suficiente, 3,4% incapacidad y 0,6%, invalidez.

El impacto de esto sobre el ausentismo laboral se puede deducir de un estudio realizado en los años 80 y publicado en 1992; en esa época la población de Chile alcanzaba a 12.961.100 de habitantes, un tercio de ellos laboralmente activo. En el estudio se encontró que en el año 1989 se habían perdido más de 16.305.184 millones de días laborales, con 3,6 días por trabajador; y que los padecimientos ME eran las causas más frecuentes de ausentismo laboral. El dolor ME por enfermedad no traumática más el dolor asociado a patología traumatológica daban cuenta de 1 de cada 3 licencias médicas.


<b>Figura 5.</b> Causas de ausentismo laboral en Santiago de Chile, 1989.
Figura 5. Causas de ausentismo laboral en Santiago de Chile, 1989.

En cuanto a la consecuencia a más largo plazo, es decir, invalidez y no sólo discapacidad transitoria, en el año 80 empezó a regir la ley 3500, que determina la incapacidad o grado de invalidez para todos los afiliados al sistema de AFP. Cornejo, en 1982, publicó los resultados de una revisión de las causas de invalidez en el sistema de AFP, en la cual se encontró que 22,3% de las pensiones de invalidez eran causadas por enfermedades reumatológicas.

En 1997, utilizando el mismo parámetro de evaluación de invalidez, que se caracteriza por ser muy bien estructurado, reglado y riguroso, se volvió a revisar las causas de invalidez de los afiliados al sistema de AFP y nuevamente las osteoarticulares fueron, muy lejos, la primera causa (Fig. 6).


<b>Figura 6.</b> Causas de Invalidez en el sistema AFP.
Figura 6. Causas de Invalidez en el sistema AFP.

Si se analiza el parámetro años de vida ajustados por discapacidad, que en la literatura anglosajona se denomina DALYs y en la lengua española es AVISA y que considera los años de vida perdidos por la muerte prematura más los años de vida productivos perdidos por discapacidad, para el año 2000, en los países desarrollados, los padecimientos ME fueron la tercera causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, después de la enfermedad cardiaca isquémica y de la enfermedad cerebrovascular.

En resumen, el dolor ME es un problema frecuente y de gran impacto sobre el sistema de salud y el sistema económico, debido a la importante pérdida de días laborales que ocasiona cada año.

Tendencia futuras en dolor ME

Los síntomas ME parecen ir en franco aumento, como lo demuestra una comparación de dos estudios poblacionales de corte transversal que se efectuaron en la zona noroeste de Inglaterra, el primero, entre 1956-58 y el segundo, entre 1994-95. Los autores del análisis encontraron tres diferencias metodológicas entre ambos estudios, pero en dos de ellas se describe buena correlación, por lo tanto, los resultados serían comparables. En cambio, la tercera diferencia estaba en el nivel socioeconómico de las poblaciones estudiadas y, como los problemas ME son más frecuentes en personas de menor nivel socioeconómico, se debería haber encontrado mayor frecuencia de estos problemas en el primer estudio, que se hizo en una población de menor nivel. Sin embargo, las cifras fueron mucho mayores en el segundo estudio: en los hombres, el dolor lumbar aumentó de 6,3% a 16,3%; el dolor de hombros, de 6,3% a 14% y el dolor difuso, de 4,6% a casi 8%; lo mismo ocurrió en las mujeres, en quienes la frecuencia de los distintos tipos de dolor ME fue el doble y en algunos casos, se triplicó.

Este aumento se explica, en parte, por el fenómeno de transición epidemiológica que se está viviendo en América Latina. Dentro de esta región, Chile está entre los países que viven una transición avanzada, que se caracteriza por bajas tasas de natalidad y mortalidad, crecimiento menor de 1% anual y población madura. Según datos de CELADE de 1996. Esto se asocia a un aumento marcado de la expectativa de vida al nacer: datos del Instituto Nacional de Estadísticas, Proyecciones y Estimaciones de Población del año 2004 indican que en 1910, la expectativa de vida era 31 años en Chile y 58 años en Suecia, es decir, había una diferencia de 27 años, mientras que en el año 2000 dicha diferencia se redujo a sólo 3 años: 75 en Chile y 78 años en Suecia. Esto explica los datos del censo de 2002, que mostró que 11,4% de la población en Chile correspondía a los mayores de 60 años, con casi dos millones de personas (Fig. 7).


<b>Figura 7.</b> El Adulto Mayor en Chile según el censo 2002. Población de Chile 2002 = 15.116.435 habitantes, Adultos Mayores = 1.717.478 personas.
Figura 7. El Adulto Mayor en Chile según el censo 2002. Población de Chile 2002 = 15.116.435 habitantes, Adultos Mayores = 1.717.478 personas.

Sin embargo, lo más importante es que la proyección del envejecimiento en Chile indica que el grupo etario de mayores de 60 años llegará a representar al 30% de la población, en el año 2050 (Fig. 8).


<b>Figura 8.</b> Proyección del envejecimiento en Chile, 1960-2050 (Fuente: CELADE)
Figura 8. Proyección del envejecimiento en Chile, 1960-2050 (Fuente: CELADE)

Conclusiones

  • El dolor ME es un problema de salud muy frecuente.
  • Es más frecuente en las mujeres, aumenta con la edad, afecta más a las personas de origen rural, menor educación y menor nivel socioeconómico.
  • Es de las causas más frecuentes de consulta médica.
  • Determina grados variables de sufrimiento y deterioro de la calidad de vida.
  • Es de las causas más importantes de pérdida laboral transitoria y permanente.
  • Es la tercera causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad en el mundo.
  • Su frecuencia ha aumentado en el tiempo, lo que, asociado al envejecimiento de la población, determinará que su impacto sea aún mayor en el futuro.
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