Resumen

Introducción
Cuando se habla de profilaxis quirúrgica, se está hablando de infección de la herida operatoria (IHO). Esto es lo que interesa prevenir y una de las medidas para ello es el uso de antibióticos profilácticos.

La profilaxis tiene como gran fin la prevención de infecciones de la herida operatoria, pero, junto con esto, va a disminuir la morbilidad asociada a esta infección y, obviamente, la mortalidad. También reduce el tiempo de hospitalización y el costo de la atención médica. Se pretende no producir efectos adversos, porque, al tomar una medida preventiva, la idea no es causar algún efecto deletéreo, ni provocar consecuencias adversas tanto en la flora normal del paciente como en los fenómenos de resistencia microbiana en el hospital.

Si se analiza la magnitud del problema de las infecciones intrahospitalarias, la guía de prevención del CDC del año pasado, que es la última publicada, destaca la infección de la herida operatoria como la tercera causa de infecciones intrahospitalarias, la que alcanza entre 14% y 16% de todas las infecciones de un centro. En el subgrupo de los pacientes quirúrgicos, 38% de las infecciones intrahospitalarias corresponden a infección de herida operatoria. La mortalidad en los pacientes quirúrgicos se asocia en 77% de los casos con estas infecciones. Es, por lo tanto, un problema de real magnitud. Desde el punto de vista de los costos, una infección intrahospitalaria, en promedio, aumenta la estadía en 7,3 días y eso cuesta unos 3.152 dólares.

Fisiopatología de la infección de la herida operatoria
Hay varios factores que considerar: del paciente, de la cirugía realizada y de los microorganismos involucrados.

Son factores del paciente el estado nutricional e inmunológico. Sabemos que un paciente mal nutrido u obeso tiene mayor riesgo. El estado inmunológico también influye. La presencia de diabetes mellitus es un factor muy importante, especialmente cuando está descompensada. Un paciente que entra a pabellón en un estado de hiperglicemia tiene un riesgo mucho mayor.

El tipo de cirugía al que se somete el paciente también es importante. El riesgo es diferente, dependiendo de la magnitud del trauma tisular, de la vitalidad del tejido en el postoperatorio, de la presencia o no de cavidades cerradas o de hematomas y de la eventual colocación de algún implante protésico.

En lo bacteriológico propiamente tal, influyen factores microbiológicos como la invasividad bacteriana, la adhesividad y algunos mecanismos defensivos como, por ejemplo, la profilaxis antibiótica.

El principal sitio de origen de las bacterias que van a provocar la infección de la herida operatoria es la piel. La flora transitoria en la piel es la que se pretende eliminar con el aseo de piel previo a la cirugía, que además incluye uso de antisépticos. Sin embargo, alrededor de 20% de esta flora está en los folículos pilosos y las glándulas sebáceas, por lo cual, claramente, es imposible la eliminación total. Por lo tanto, al hacer una incisión en la piel se producirá, necesariamente, una colonización bacteriana. Todos los esfuerzos están orientados a disminuir esta colonización, pero nunca existirá un territorio 100% estéril.

La meta es lograr que la colonización del tejido quirúrgico sea baja. Hay algunos estudios que han demostrado que, si se logra tener menos de 10 microorganismos por gramo de tejido, se puede evitar que eso llegue a ser una infección. Cifras mayores de 10 microorganismos habitualmente se corresponden con una infección posterior.

Al hablar de prevención de infección de la herida operatoria no se puede pretender que el antibiótico profiláctico haga todo el trabajo. Hay muchos factores que considerar para evitar esta infección, entre ellos la estadía preoperatoria. Se sabe que la estadía preoperatoria ideal es de 24 a 48 horas y que estadías mayores aumentan el riesgo de colonización de la piel y las mucosas con bacterias intrahospitalarias, que son más resistentes o más agresivas. Siempre se deben eliminar los focos infecciosos a distancia antes de la entrada a pabellón. También son importantes las patologías concomitantes como la diabetes, el estado nutricional y la adecuada preparación de la piel. La duración del acto quirúrgico es un punto clave en la tasa de infección y va a depender de la técnica que use el equipo quirúrgico. También es un factor importante la presencia o no de implantes y, obviamente, la profilaxis antibiótica.

Respecto a la profilaxis, hay siempre muchas dudas acerca de cuándo hacerla, en qué cirugía usarla, por cuánto tiempo dejar antibióticos, si por 24 a 48 horas, o por una semana.

Las preguntas claves que se deben plantear cuando se va a hacer profilaxis antibiótica son:

• ¿cuándo hacerla?
• ¿qué antibiótico usar?
• ¿por cuántos días?
• ¿cuál es la vía de administración?
• ¿en qué momento se inicia y se termina?
• ¿qué pasa con los implantes?
• ¿hay otras formas de profilaxis?

El primer paso es catalogar la cirugía en limpia, limpia contaminada o contaminada, ya que el riesgo de infección es diferente en cada categoría.

Una cirugía limpia es electiva, cerrada, sin quiebre de la técnica aséptica durante el acto quirúrgico y sin sección del aparato gastrointestinal, orofaríngeo, biliar, genitourinario ni traqueobronquial. En este tipo de cirugías el beneficio global de usar profilaxis es de 0,8% de IHO. Si no se usa profilaxis, el riesgo de IHO es de un 5,1%. Por lo tanto, al considerar en globo las heridas limpias, el uso de profilaxis debería ser útil.

En la cirugía limpia contaminada, hubo sección (durante el acto quirúrgico, no previa) del aparato gastrointestinal, genitourinario, biliar, orofaríngeo o traqueobronquial, o bien se trata de una cirugía de urgencia, o de una reintervención, preferentemente dentro de los siete primeros días después de la primera. También una cirugía que va a corregir algún defecto provocado por trauma o cuando durante la intervención se produjo algún quiebre de la técnica aséptica. El beneficio de la profilaxis será disminuir las IHO de 10% a cifras alrededor de 1,3%.

En la cirugía contaminada hay una infección preexistente en el momento de entrar a pabellón: perforación o comunicación a cavidades contaminadas, o traumas penetrantes con más de cuatro horas de evolución. Aquí también hay beneficios con la profilaxis, pero el concepto cambia. Al entrar a un territorio que ya tiene una infección o que ha estado comunicado durante largas horas con una cavidad contaminada, lo que se hace ya no es prevención de infección, sino que tratamiento antibiótico de un foco infeccioso; por lo tanto, el concepto de profilaxis se pierde.

Lo anterior sólo clasifica según el tipo de cirugía; a esto se debe sumar el tipo de paciente: no todos los pacientes que se operan de una hernia o de colon son iguales. La comorbilidad se evalúa con el índice ASA, usado por los anestesistas. Se catalogan en ASA mayor de dos, cuando el paciente tiene enfermedades sistémicas graves, o menor de dos, cuando no tiene enfermedades sistémicas. Así tenemos un factor de riesgo, ASA menor de dos o mayor. A esto se agrega, además, la duración de la cirugía. El estudio que analiza los tiempos quirúrgicos en grupos norteamericanos (no es exactamente igual a lo que hacen los ingleses) considera que, si el grupo quirúrgico se demora sobre el percentil 75 del tiempo estándar, es un factor de riesgo más. Según eso, una cirugía puede tener cero riesgo, uno de estos factores o los dos. Esto cambia radicalmente lo que podría ser una cirugía limpia, en que el riesgo es de 1% 2,3% y 5,4%, si los factores están ausentes o si hay uno o dos de ellos. En la limpia contaminada el riesgo es de 2,1%, 4,0% y 9,5% y en la contaminada, de 3,4%, 6,8% y 13,2%, respectivamente. Así el índice de riesgo es mucho más confiable que sólo catalogando según el tipo de cirugía.

Hay otros índices de riesgo, pero en general son equivalentes entre sí.

Indicaciones
Con estos conceptos generales podría no quedar claro en cuál cirugía está recomendada la profilaxis y en cuál no. Aunque sea un poco tedioso, es importante revisar las recomendaciones reales, elaboradas sobre conceptos de medicina basada en la evidencia. Según la utilidad demostrada en muchos trabajos, las categorías de recomendación de profilaxis son: recomendado (R), altamente recomendado (AR) y no recomendado (NR).

Así, en cardiocirugía y cirugía vascular, son R las siguientes intervenciones: colocación de marcapasos, bypass y recambio valvular, resecciones pulmonares, amputación de extremidades inferiores y cirugía vascular de abdomen y extremidades inferiores.

En traumatología, son AR las prótesis totales de cadera y las de rodilla. Son R la fijación de fractura cerrada, la reparación de fractura de cadera y las cirugías de columna, pero es NR la cirugía traumatológica electiva sin material protésico, porque la tasa de infección espontánea es muy baja.

En gineco-obstetricia, son R las cesáreas, abortos inducidos e histerectomías.

En urología, son R las biopsias transrrectales, la litotripsia y la resección transuretral (RTU) de próstata; en cambio, es NR en la RTU de tumores vesicales, ya que la tasa de infección es muy baja.

En neurocirugía, son R las craneotomías y shunts de líquido cefalorraquídeo.

En cirugía de cabeza y cuello, son R las cirugías limpias contaminadas, pero son NR las cirugías limpias de oído y de nariz, y la tonsilectomía.

En cirugía general, es AR la cirugía colorrectal. Son R apendicectomía, cirugía biliar abierta, cirugía de mama, gastrostomía endoscópica, cirugía esófago-gástrica–duodenal, y las herniorrafias con malla. Llama la atención que es NR la colecistectomía laparoscópica; en cambio, es R la colecistectomía abierta. Se debe a que con la técnica laparoscópica la tasa de infección de herida operatoria es muy baja. También son NR las herniorrafias en que no se usa malla, que a estas alturas son muy raras.

Antibióticos recomendados
Respecto a las características del antibiótico, éste debe ser activo ante los agentes más comunes que podrían provocar infección. Es el primer requisito y, si se revisa la evidencia para esto, es sólo una recomendación tipo C. No es estrictamente necesario que cubra todos los patógenos que eventualmente pudieran provocar IHO. Es más importante que sea de fácil administración, que sea seguro, es decir, que no provoque muchas reacciones adversas, que tenga un perfil farmacocinético adecuado para un gran número de pacientes, bajo riesgo de resistencia y un costo razonable.

Por las razones señaladas, las cefalosporinas de primera generación han tenido un papel tan importante durante más de 15 años. Dentro de ellas, la cefazolina, que es la gran droga de profilaxis antibiótica. Es eficaz ante los agentes más comunes, su acción tiene una duración relativamente larga; por lo tanto, mantiene un nivel plasmático adecuado durante el acto quirúrgico, es de bajo costo y es segura en el desarrollo de resistencia. Se ha estudiado bastante el desarrollo de beta-lactamasa por el uso de cefazolina profiláctica y se ha visto que es una droga bastante segura de usar en el tiempo. La mayoría de las infecciones intrahospitalarias siguen siendo sensibles a cefazolina, aunque es el mismo antibiótico que se usó en forma profiláctica.

Algunas excepciones son las cirugías de colon y de recto, donde la recomendación, en general, es una cefalosporina de tercera generación en conjunto con metronidazol.

En cirugías limpias contaminadas de cabeza y cuello se registran muy buenos resultados con la asociación de amoxicilina con ácido clavulánico. La clindamicina también es una excelente droga como monoterapia, comparable a una cefalosporina de primera generación.

En urología se han probado, con iguales resultados, los aminoglucósidos, quinolonas y cefalosporinas, todos con igual utilidad. Sin embargo, en todo el gran grupo de las otras cirugías, la cefazolina sigue siendo la elección, excepto en algunos casos puntuales que necesitan ajustes de antibióticos.

Una duda que los equipos quirúrgicos se están planteando bastante en el último tiempo se relaciona con la eventual indicación de usar vancomicina, ya que, al haber cada vez más Staphylococcus resistentes, parecería adecuado usarla para tener una mejor prevención. Con la vancomicina hay dos problemas: primero, la vancomicina es un antibiótico que todo el mundo está muy preocupado de cuidar, por el desarrollo de enterococos y estafilococos resistentes. En este momento no sólo no se está masificando su uso, sino que, al revés, se está cuidando de restringir la vancomicina para evitar la resistencia, ya que ésta nos deja con muy poco armamento terapéutico para esos agentes. Además no se ha demostrado que sea mejor que la cefazolina para la prevención de infecciones. En las recomendaciones internacionales para el uso de vancomicina, hay una sola recomendación para su uso como profilaxis y es en las cirugías mayores que incluyan implante de material protésico, en instituciones que tengan alta endemia de estafilococos meticilino-resistentes, tanto aureus como epidermidis.

Referente al inicio y término de la profilaxis, hay un estudio muy antiguo, de 1961. En esa época ya estaba más o menos claro cuándo debía iniciarse la profilaxis. Trabajando en animales, se hace un inóculo en el subcutáneo y se ve el crecimiento bacteriano según el momento en que se coloca el antibiótico. El mejor control de crecimiento bacteriano se logra cuando se pone el antibiótico en el mismo momento del inóculo bacteriano. En el mismo sistema, un antibiótico usado tres o cuatro horas después de la incisión quirúrgica es prácticamente igual al grupo control que no usó antibióticos. El tiempo de la administración es uno de los factores claves en la eficacia de esta profilaxis.

Hay consenso en que la profilaxis debe partir 30 minutos antes de iniciar la cirugía y esto es una recomendación tipo A. Los antibióticos orales están muy poco validados para el uso profiláctico, pero en caso de que, por alguna razón, fuera necesario usar antibióticos orales, deben administrarse dos a tres horas antes de la cirugía.

Son excepciones a la norma de los treinta minutos la profilaxis en cesárea, en que el antibiótico se pone posterior a la ligadura del cordón, para no llegar al recién nacido, y en las cirugías traumatológicas en las que se usa isquemia, en cuyo caso el antibiótico debe estar puesto 10 minutos antes de la isquemia para asegurar que alcanzó el nivel adecuado en el tejido donde se va a trabajar.

Un tipo de prevención que se ha estado estudiando bastante es la administración de dosis repetidas cada tres o cuatro horas en el pabellón, pero todavía no hay resultados que apoyen este esquema, el cual pretende mantener un nivel plasmático estable del antibiótico durante todo el acto quirúrgico. No está rechazado, pero todavía no tiene la validez para ser recomendación. Si hay un sangramiento mayor de 1500 cc, se recomienda repetir la dosis de antibiótico.

Probablemente, lo más controvertido en profilaxis es la utilidad de las dosis postperatorias. No hay trabajos controlados y aleatorios que demuestren la utilidad de usar dosis de antibióticos en el postoperatorio. No se ha demostrado disminución de la incidencia de IHO con esta práctica, incluso en las cirugías de mayor riesgo, como son las prótesis de caderas y la cardiocirugía. La recomendación tipo A actual es el uso de profilaxis en el pre e intraoperatorio.

Duración de la profilaxis
No hay consenso acerca del momento en que se debe ponerle término. No está claro si mantenerla hasta el retiro de los drenajes. En la cirugía urológica la duda es si mantenerla hasta el retiro de la sonda Folley o del catéter uretral. Hay trabajos antiguos que mostraban que el antibiótico debía mantenerse hasta que se sacara la sonda Folley. Sin embargo, trabajos más nuevos muestran que la profilaxis antibiótica usada de la misma forma que en las otras cirugías logra la misma disminución en la tasa de bacteriuria, objetivo de esta profilaxis.

Lo que está claro son las desventajas de prolongar las dosis de profilaxis. Aumenta claramente el número de colitis pseudomembranosa, aumenta el número de bacteremias por catéter, ya sea periférico o venoso central instalado para la colocación del antibiótico, y hay mayor desarrollo de resistencia, tanto en la flora del paciente como en la hospitalaria.

Respecto a la vía y la forma de administración, la vía endovenosa es demostradamente eficaz. Todas las investigaciones se realizan con antibióticos endovenosos. La vía intramuscular y la vía oral no están validadas, principalmente porque la absorción es muy variable y, por ende, no se sabe con qué nivel plasmático se entra a pabellón, lo que lo hace muy poco seguro. Una excepción es la cirugía de colon, donde hay un concepto algo mezclado de lo que es profilaxis antibiótica y decontaminación digestiva, y se puede empezar 24 a 48 horas antes con antibióticos orales.

Cuando hay implantes el riesgo es más alto y, en general, la presencia de un implante protésico significa indicación de profilaxis. Se debe a la adhesividad bacteriana. Por ejemplo, los estafilococos son capaces de adherirse a las prótesis y crean una especie de légamo que los protege contra la llegada del antibiótico; y pueden ser causa de IHO, muchas veces muy tardía, porque, aunque sean de baja virulencia, quedan adheridos y protegidos en la prótesis. Por eso, existiendo presencia de prótesis es muy importante utilizar profilaxis.

Existen otras formas de profilaxis. Creo que es muy interesante ir buscando otras formas de prevenir la IHO, que no necesariamente sean los antibióticos usados en pabellón. Hay un trabajo holandés donde se estudia la portación nasal de estafilococo en una cohorte de 272 pacientes sometidos a reemplazo de cadera con prótesis. La tasa de infección es de 6,6% y el principal agente infeccioso es el S. aureus. El análisis de regresión logística multivariable de esta cohorte muestra que el único factor significativo (p= 0,4) para el aumento de la tasa de infección fue la portación nasal. Esta podría ser una de las formas de prevención en el futuro. Establecer cuál es la colonización del paciente y entrar así a pabellón, con el menor riesgo y la menor colonización, puede tener mejor rendimiento que ser agresivos en cambiar el tipo de antibiótico o usar más dosis de antibióticos profilácticos.

Como resumen de los conceptos más importantes en profilaxis con antibióticos, hay que recordar que la cefazolina sigue siendo el antibiótico de elección en el mayor porcentaje de las cirugías, ya que reúne muy buenas características para este fin. Es fundamental que la colocación del antibiótico se haga en el momento adecuado, ya que, de otra manera, se pierde absolutamente el efecto de la profilaxis. Se pueden usar dosis intraoperatorias y es una discusión local que se debe tener en cada hospital. Las dosis en el postoperatorio, aunque el concepto está muy arraigado, deben disminuirse, porque claramente no aportan y sí presentan algunos problemas.