Resumen

Introducción
En el infarto, la angioplastía primaria es el mejor método de reperfusión disponible en la actualidad. Posee la mayor tasa de flujo TIMI 3 (75-95%), mucho mejor que la que permite cualquier trombolítico. Sin embargo, tiene algunas limitaciones.

Esto se puede ilustrar con el caso de una paciente de 87 años de edad que se presenta con infarto de pared inferior, en Killip 2. En el estudio angiográfico se encuentra una lesión de tronco de 55%, lesiones críticas en una rama marginal circunfleja, lesión crítica en la arteria descendente anterior y en la diagonal, y oclusión distal de la coronaria derecha.

Se le envía al laboratorio de hemodinamia, donde se le instala un stent después de dilatar con balón; mejoró el flujo (TIMI 3) y se logró resolución del segmento ST y mejoría de los síntomas. La paciente se va de alta una semana después.

Ningún método puede competir con lo anterior. Sin embargo, puede haber algunos problemas. Es importante saber lo que sucede con la perfusión miocárdica y el flujo coronario, que son sus objetivos.

Flujo coronario
Se nos ha enseñado que el flujo TIMI 3 es muy importante para un buen pronóstico. En el caso de un paciente cuyos datos de Ito se publicaron en 1996, en Circulation, se encuentra la arteria descendente anterior postangioplastía con flujo TIMI 3 y en la ecografía de contraste se ve reperfusión en este segmento, en la pared anterior, septum y apex, con captación de microburbujas en esta parte del miocardio, porque la microcirculación está intacta.

El caso contrario se ilustra con un paciente en que también la angioplastía logra permeabilizar el vaso, pero el flujo es TIMI 2 solamente, y se observa ausencia de captación de microburbujas. Por lo tanto, lo que importa es no solamente el flujo, sino también lo que está pasando en la microcirculación del miocardio.

Microcirculación del miocardio: ¿está realmente reperfundido?
Esto es lo que se denomina el fenómeno de post revascularización coronario no-reflujo (no-reflow). En el estudio de Ito, 100% de los pacientes que tuvieron TIMI 2 postangioplastía, no tuvieron reflujo, o sea, no había captación de microburbujas en el territorio infartado. Lo mismo se observa en 16% solamente de los pacientes que terminan con flujo TIMI 3 (Circulation 1996 Jun 1;93(11):1993-9).

La importancia de lo anterior se aprecia al observar los resultados de la función ventricular izquierda. De los pacientes con TIMI 2, ninguno tuvo reperfusión satisfactoria; el grupo con TIMI 3 se dividió según la presencia o no de reflujo. La motilidad segmentaria mejora en los pacientes con reperfusión, pero es muy baja en los pacientes que no lo presentan, ya sean TIMI 3 o TIMI 2. La función sistólica presenta una leve mejoría en los pacientes sin reperfusión y hay una mejoría más importante en el grupo con flujo TIMI 3 y reperfusión, de tal manera que no es solamente una imagen, sino que tiene importancia funcional en la recuperación del miocardio.

Posteriormente, se fue estableciendo la correlación entre el flujo intracoronario medido por una guía Doppler, y la perfusión. En el caso de una reperfusión satisfactoria, se ve captación de burbujas en el miocardio en riesgo y el flujo coronario es normal. Hay una velocidad importante, un descenso relativamente lento de la velocidad de flujo y no hay reflujo sistólico. Este es el patrón que se considera adecuado postinfarto.

Distinto es el caso de otro paciente que presenta flujo TIMI 3, también con una angioplastía satisfactoria, pero en el que el flujo Doppler no muestra reflujo ni perfusión miocárdica y muestra una rápida desaceleración del flujo diastólico y una inversión del flujo en sístole, lo cual corresponde a extrusión de sangre desde las arterias coronarias epicárdicas hacia la aorta, o sea, van en sentido contrario, debido, probablemente, a la obstrucción de la microcirculación que el paciente tiene.

Flujo Doppler después de una angioplastía
El flujo Doppler tiene elementos importantes y hay, básicamente, dos patrones. Uno es el patrón de no-reflujo, que es el que ya se comentó, con rápida desaceleración del flujo diastólico y reversión sistólica del flujo coronario. Después del stent aumenta un poco la velocidad, pero el patrón se mantiene sin modificación significativa.

El otro patrón es el que presenta velocidad de flujo disminuida difusamente; después del stent, la velocidad de flujo aumenta en forma marcada y hay una desaceleración del flujo relativamente lenta. Este es un patrón normal, que se revierte al colocar el stent.

Por lo tanto, esta herramienta, el flujo con Doppler, puede servir para guiarnos en la fisiología de lo que está ocurriendo en el lecho coronario y en la arteria dilatada.

Resolución del segmento ST post angioplastía
Otro aspecto importante, relacionado con lo anterior, es la resolución del segmento ST en pacientes que tienen flujo TIMI 3 después de la angioplastía. En un estudio con 403 pacientes consecutivos con supradesnivel del segmento ST, con TIMI 3 postangioplastía, solamente 51% tienen una resolución completa del ST después de la angioplastía; 34% tienen una resolución parcial y 15% no tienen resolución significativa, lo que indica la ausencia de reperfusión miocárdica y demuestra los grados variables de reperfusión lograda, los que se asocian a un pronóstico diferente (Van’t Hoff et al, Lancet).

Un estudio de Claeys señala la importancia de esto. Se muestra la sobrevida, hasta 60 semanas, en pacientes que presentan resolución del ST contra los que no la presentan, con una evidente ventaja en los pacientes en que desciende el ST después de la angioplastía. No solamente mejora la sobrevida, sino que los eventos en general disminuyen y la mortalidad es menor (Circulation 1999 Apr 20;99(15):1972-7).

Blush
Otro método que se ha ido desarrollando dentro de la misma angiografía para evaluar una reperfusión óptima es el blush o tinción del miocardio al inyectar la arteria coronaria. Esto tiene una graduación: el blush normal es 3, el grado 2 es intermedio y 0 a 1 es muy leve o nulo.

De los pacientes que presentan blush normal, 99% tienen flujo TIMI 3 y solamente 1% tienen TIMI 2. El ST se resuelve en 65% de los casos y solamente en 7% no disminuye. En el otro extremo, de los pacientes con blush disminuido marcadamente o ausente, solamente 67% tienen TIMI 3 y hay una alta proporción de flujo TIMI 0 ó 1. El segmento ST se comporta de igual manera: solamente 27% de los casos se normalizan y la gran mayoría no se normalizan por completo o no cambian (Van’t Of. et al, Circulation, 1999).

Con respecto al correlato clínico de estos pacientes, los que tienen poca tinción miocárdica o blush tienden a ser mayores, tienen mayor frecuencia de infarto de pared anterior, con menor frecuencia tienen grado de Killip 1, es decir, están más comprometidos y, lo que es muy importante, el tiempo de isquemia antes de abrir el vaso es mayor. La arteria descendente anterior se ve más comprometida y la permeabilidad de la arteria en la angiografía es menor que en los casos de tinción o perfusión más adecuada.

Esto, como lo demostró Van’t Hof del grupo Zwolle (Zwolle Myocardial Infarction Study Group), tiene importancia en el largo plazo. El grupo analizó este aspecto angiográfico en 777 angioplastías primarias y observó su evolución. En los pacientes con TIMI 3 hubo cierto grado de sobrevida, que fue mucho menor en los pacientes con TIMI 0, 1 ó 2. Sin embargo, el blush que se obtiene es un predictor de mortalidad a largo plazo, independiente del flujo TIMI, la clase Killip y otras variables. Si es normal la sobrevida es muy buena, sobre 90%; en cambio, si el blush es 0 ó 1 la sobrevida es de sólo 60% (Circulation 1998 Jun 16;97(23):2302-6).

Esto demuestra que los parámetros que se está empezando a usar tienen una importancia muy grande en la clínica.

Mecanismos del no-reflujo en el infarto
El mecanismo principal es la obstrucción de la microvasculatura, cuyas causas son daño isquémico o de reperfusión, el edema intersticial, los tapones leucocitarios, el daño endotelial y la microembolización.

En biopsias de miocardio realizadas a pacientes sometidos a angioplastía electiva, en casos de angina inestable, se puede observar un trombo plaquetario dentro de un capilar del miocardio que tiñe en forma intensa las plaquetas (con tinción para las gliproteínas IIb/IIIa), y resto de material ateroesclerótico embolizado.

Esto, probablemente, ocurre en forma más importante en pacientes con infarto o en los pacientes reperfundidos con trombolíticos, y en especial en los pacientes con angioplastía.

Tratamiento y prevención del fracaso de la reperfusión miocárdica
Lo más importante es lograr una atención más rápida, para lo cual se debe educar a la población y organizar el sistema de salud para que encare este problema en forma eficaz.

La farmacoterapia coadyuvante a la angioplastía debe dirigirse a proteger la injuria de reperfusión e inflamación y es preciso desarrollar fármacos más eficaces que los que están disponibles hoy, para disminuir la microembolización, o bien utilizar dispositivos de protección mecánica para prevenir la microembolización.

Se han desarrollado nuevos dispositivos que se usan con éxito en puentes venosos y angioplastía carotídea, y se está comenzando a usarlos en estudios experimentales y clínicos, dirigidos a tratar de retener la microembolización. Lo que se hace es avanzar el dispositivo más allá de la lesión, luego se infla un globo o un filtro en la arteria, se realiza la angioplastía, se coloca el stent si es necesario y después se extrae abundante material trombótico y arterioesclerótico, ya sea cerrando el filtro o aspirando la arteria ocluida con el balón. Esto podría tener un mayor efecto en el salvataje miocárdico.

Ahora se hablará acerca de algunos problemas actuales.

Tratamiento del infarto: trombolisis o intervención percutánea
En un metaanálisis sobre 2.725 pacientes que fueron asignados a trombolíticos o angioplastía y en que se incluyeron pacientes de los estudios del PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction), Zwolle, GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries) etc., los resultados finales dieron una mortalidad a los seis meses de 7,5% para la trombolisis y de 5,1% para la angioplastía.

Es importante saber lo que ocurre, desde el punto de vista de la microcirculación, en los pacientes que han sido tratados con tPA e infarto, pero que tenían flujo TIMI3 después de la reperfusión. ¿Qué pasa al mes después, desde el punto de vista de la ecografía de contraste? La frecuencia de defectos de perfusión en la ecografía de contraste es mucho más alta en los pacientes reperfundidos con trombolíticos, en comparación con los que se reperfunden con angioplastía, considerado por pacientes o por segmentos revascularizados.

Desde el punto de vista del tamaño del infarto, en un estudio aleatorio del grupo de Schomig, de Munich, se inyectaba un radiotrazador al ingreso del paciente, para determinar el tamaño del infarto, y luego se trataba el infarto con stent más abciximab o alteplase; más tarde se repetía el estudio cintigráfico y se comparaba el tamaño del infarto. La cantidad de miocardio salvado fue de 16,1% contra 7,4%, claramente favorable al uso de stent más abciximab contra la trombolisis, es decir, se salvaba 57% de miocardio en riesgo contra 26%. Estas cifras son categóricas (N Engl J Med 2000 Aug 10;343(6):385-91).

En este estudio no se planteó analizar episodios clínicos, pero hubo un end point compuesto de muerte, reinfarto o stroke en forma secundaria, y se observó una diferencia dramática en la evolución clínica.

Tratamiento del infarto: ¿angioplastía con balón o con stent?
El estudio PAMI-2 comparó las dos estrategias: stent en todos los pacientes, o angioplastía en todos los pacientes y stent en los casos en que era imprescindible. La sobrevida libre de episodios favoreció el uso del stent. Viendo los end points, se encontró una gran disminución de los nuevos episodios de revascularización en el grupo stent frente a la angioplastía; el end point combinado favoreció el uso de stent. Sin embargo, la mortalidad en este estudio fue de 4,2 versus 2,7%, a los seis meses, y en el límite de la significación estadística fue de 5,4 versus 3%, al año. Esto, que parece preocupante, no quedó demostrado por otros estudios.

Un estudio de Italia evaluó las mismas estrategias, stent y angioplastía y el end point combinado también favoreció el stent. Hay varios estudios más que muestran la misma tendencia.

Desde el punto de vista angiográfico, se puede observar el resultado de todas las reestenosis y reoclusiones, que en el grupo de angioplastía ocurrieron en 43%; en el grupo con stent sólo ocurrieron en 17%, es decir, este aspecto también favorece el uso de stent.

Angioplastía con o sin bloqueadores IIb/IIIa
Hay tres estudios que han comparado el uso o no de abciximab en angioplastía, desde el punto de vista del end point combinado de muerte, infarto y revascularización urgente, y los tres favorecen claramente el uso de abciximab.

En el estudio RAPPORT (RAPPORT Investigators. ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial) se observó una disminución de todas la revascularizaciones, incluso las electivas, de modo que de aquí parece desprenderse que se debe usar abciximab en todos los pacientes. En el mismo estudio se vio que, en los 30 primeros días, la frecuencia de muerte, infarto o revascularización urgente fue de 11,2% con placebo versus 5,8% con abciximab; sin embargo, cuando estos pacientes se siguieron en el tiempo, las curvas comenzaron a sobreponerse y, a los 180 días, la evolución del end point combinado fue exactamente igual, con todas las revascularizaciones (Circulation 1998 Aug 25;98(8):734-41).

En el estudio ISAR sobre stent primario en el infarto, con abciximab versus placebo, el flujo coronario mejoró notablemente más en la evaluación post stent y tardía, en los pacientes que fueron tratados con abcximab, lo cual orienta a una mejor preservación de la microcirculación en los pacientes tratados con este antiplaquetario.

En el mismo estudio se muestra que la mejoría de la motilidad, al usar dos métodos distintos, es superior en el grupo de abcximab que en el grupo de pacientes que solamente recibieron heparina; por lo tanto, parece claro que se debe usar abciximab. Desde el punto de vista de la motilidad global, en forma inmediata, ésta es muy parecida en los dos grupos y hay una mejor recuperación de la función global y segmentaria en los pacientes que recibieron abxicimab en este estudio.

Otro estudio señaló que este beneficio, al parecer, se extendería también a los diabéticos, pero no logró demostrarlo estadísticamente. Sin embargo, en otras series se ha demostrado que para ellos también sirve.

Las preguntas siguientes se refieren a si debemos hacer angioplastía con o sin stent, y con o sin bloqueadores IIb/IIIa. Para tratar de responder estas preguntas se diseñó el estudio CADILLAC, que últimamente publicó sus resultados.

Se incluyeron pacientes con IAM, candidatos a angioplastía primaria, asignados aleatoriamente a cuatro estrategias distintas: angioplastía sin reopro, angioplastía más reopro en bolo más infusión, stent sin reopro, y por último, stent más reopro con bolo e infusión. Cabe señalar que este estudio permitía utilizar en forma de salvataje tanto reopro como stent, de tal manera que se comparó el uso sistemático con el uso ocasional de salvataje, según los criterios del investigador.

A los seis meses se evaluó un end point de muerte, infarto, revascularización por isquemia y stroke. Los pacientes se caracterizaban por no presentar gran compromiso hemodinámico, solamente 10% tenían algo de insuficiencia cardiaca, tenían una baja proporción de infarto previo y muy pocos tenían cirugía previa, o sea, era una población de buen pronóstico.

Al evaluar el flujo, el flujo TIMI 3 fue de 94,9% en la angioplastía, 96,1% en angioplastía con reopro, 93,8% con stent y 96,1% con stent más abxicimab; no hubo diferencias significativas pues, en el flujo coronario post recanalización con las diferentes estrategias utilizadas.

Al analizar los episodios mayores a los seis meses, la estrategia perdedora fue angioplastía sin abciximab, con 19,3% de episodios combinados. En segundo lugar, con 15%, estuvo la angioplastía con reopro y después quedaron el stent con o sin reopro, en un virtual empate. Por tanto, este estudio reafirma la utilidad del stent y pone en duda la utilidad del reopro, en forma sistemática, en todas las angioplastías. Respecto a la mortalidad, favorece la angioplastía más abciximab, pero no hay diferencias significativas.

Actualmente, el tratamiento del infarto debe incluir, si las condiciones anatómicas son apropiadas, el implante de un stent y el uso de reopro de acuerdo a las circunstancias clínicas y a la discreción del operador. Sin embargo, es posible que esto cambie y habrá que estudiar pacientes de mayor riesgo.