Introducción

La opción de la reconstrucción mamaria post-mastectomía, ya sea inmediata o diferida, se debe incorporar al tratamiento integral de la paciente con un carcinoma mamario. El cirujano o la institución que traten un paciente con cáncer debe aceptar que el objetivo primordial de dicho tratamiento es no sólo controlar el tumor, sino también superar las limitaciones físicas y sicológicas que impidan o dificulten la adaptación plena de una paciente a su medio social y familiar.

Este hecho justifica plenamente el desarrollo formal de programas de reconstrucción mamaria y rehabilitación, paralelos a los de control de la enfermedad de base.

A pesar de los avances en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, se continúa tratando a un gran número de mujeres mediante procedimientos quirúrgicos mutilantes. La mastectomía, ya sea radical modificada o total, sigue siendo una elección terapéutica en muchas pacientes.

Este hecho, va claramente en contra, de múltiples ensayos clínicos controlados que han demostrado que la cirugía conservadora, en pacientes adecuadamente seleccionadas, produce similares índices de control locorregional de la enfermedad que los procedimientos mutilantes (4).

La mastectomía ocasiona numerosos problemas en la mujer que recibe este tratamiento. Se evidencia una pérdida de la autoimagen corporal, la que conlleva conductas de retraimiento social. Suele limitar y dificultar enormemente las expresiones de la sexualidad e impone limitaciones para actividades corrientes cotidianas, como vestirse o practicar un deporte (2).

La mastectomía impone una carga sicológica adicional a una mujer que ya sufre intensamente por su diagnóstico de base.

La reconstrucción mamaria inmediata postmastectomía (RMIP), surge como una alternativa necesaria y actualmente forma parte del manejo integral de una paciente con cáncer de mama.

Durante mucho tiempo, el desarrollo de la RMIP estuvo detenido por el temor a que el procedimiento reconstructivo alterara negativamente el curso de la enfermedad o interfiriera en el diagnóstico oportuno de una recaída local (5).

Publicaciones recientes demuestran que la RMIP es un procedimiento seguro desde el punto de vista oncológico (5,6,7,8,9). La incidencia de recaídas locorregionales es similar a la de pacientes mastectomizadas no reconstruidas y los períodos de sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad son prácticamente idénticos en ambos grupos.

Algunos autores han sostenido que el procedimiento reconstructivo se debe realizar después de que se ha terminado la fase de tratamiento oncológico para no interferir con éste (3). Hoy sabemos que la RMIP no demora ni contraindica ningún procedimiento terapéutico básico. Tanto la quimioterapia como la radioterapia postoperatorias pueden administrarse oportunamente, sin producir una alteración en la calidad de vida de la paciente, al someterla a un procedimiento mutilante.

Objetivos de la reconstrucción mamaria postmastectomía

El objetivo primordial del procedimiento reconstructivo es evitar la deformidad en el tronco que resulta siempre que una paciente se somete a una mastectomía.

Objetivos específicos que se deben considerar al realizar un protocolo de reconstrucción mamaria:

• Evitar la mutilación que se debe a una mastectomía y eliminar la necesidad de usar una prótesis externa.
• Desarrollar ampliamente la técnica de mastectomía con conservación de piel para obtener mamas de forma natural y simétricas entre sí.
• Analizar las indicaciones para realizar el procedimiento, las diversas técnicas empleadas y las complicaciones que se presentaron en el desarrollo de éstas.
• Evaluar si la reconstrucción mamaria altera el curso de la enfermedad de base y la aplicación de los tratamientos quirúrgicos y adyuvantes para el cáncer mamario.
• Analizar cifras de recaída local y sistémica relacionadas con la enfermedad de base.

1.-Criterios de inclusión en programa de reconstrucción mamaria

• Pacientes candidatas a mastectomía que deseen la reconstrucción.
• Pacientes sin enfermedades sistémicas concomitantes que aumenten el riesgo quirúrgico.
• Pacientes con carcinomas mamarios tipo infiltrante y ductal in situ extenso, Tumores Phyllodes de gran tamaño y carcinoma lobulillar in situ.

2.- Criterios de Exclusión

• Negativa de la paciente a someterse a un procedimiento reconstructivo.
• Pacientes con diabetes, hipertensión arterial descompensada, enfermedades del colágeno, cardiopatías y neumopatías descompensadas y obesidad mórbida.
• Pacientes con alteraciones en su esfera síquica y en su autoimagen.

El objetivo siguiente consiste en lograr mamas con forma natural y simétricas. Aquí es importante la adecuada selección y ejecución de las diversas técnicas quirúrgicas.

Por último, se busca reconstruir un complejo aréola-pezón cuyo aspecto sea natural.

Selección de las candidatas a RMIP

La adecuada selección de las pacientes es un aspecto decisivo para que un programa de esta naturaleza tenga éxito y perdure.

En el plano teórico, todas las pacientes que deban someterse a mastectomía, o que se hayan sometido a ella, están calificadas. Sin embargo, es evidente que, en la mayoría de los casos, las pacientes con carcinoma de mama pertenecen al grupo de adultas mayores y es frecuente que en ellas el interés primordial sea el control adecuado de la enfermedad, sin someterse a procedimientos quirúrgicos complejos y prolongados para mejorar su aspecto físico.

Las mujeres mayores de 50 años suelen presentar una óptica diferente de la de las mujeres más jóvenes respecto a su sexualidad y a su comportamiento social, por lo que no es infrecuente que desistan de la posibilidad de la reconstrucción.

Recomendamos los siguientes lineamientos en el momento de seleccionar a las pacientes:

• Comprobar el deseo expreso de la paciente de someterse a reconstrucción mamaria.
• El riesgo quirúrgico ideal debe ser ASA I-II.
• Evaluación conjunta por los grupos de cirugía oncológica y cirugía reconstructiva.
• Definición del momento oportuno para realizar el procedimiento reconstructivo en sus diversas fases.

Esto último ha sido muy controvertido. Existen tres oportunidades en el tiempo para realizar la RMPM: inmediata, mediata (4-6 meses) y diferida.

La mayor parte de los grupos quirúrgicos, incluso el nuestro, han iniciado la experiencia con la reconstrucción mamaria diferida. Estas pacientes suelen ser más receptivas a la opción de una reconstrucción por cuanto ya han vivido el trauma demoledor de la mastectomía. En general, logran grados de satisfacción elevados, incluso cuando el resultado, a juicio del equipo que lo realiza, no sea óptimo.

A diferencia de las pacientes en quienes se practica la reconstrucción mamaria inmediata, que habitualmente experimentan algún grado inevitable de pérdida de su integridad física, las pacientes con RM diferida manifiestan un proceso de ganancia, por lo que son ideales para iniciar un programa de este tipo.

Es importante señalar, a este respecto, que en múltiples estudios retrospectivos y prospectivos se ha determinado la seguridad oncológica de la reconstrucción mamaria, ya sea inmediata o diferida, independiente del estado clínico y de los tratamientos adyuvantes que se necesiten. (3, 5, 6, 7,8).

Además, el refinamiento técnico que se ha alcanzado en la RMPM inmediata determina que, indefectiblemente, el resultado final de la reconstrucción diferida sea de inferior calidad .

Por este hecho, sumado al ya anotado de la seguridad oncológica de la reconstrucción inmediata, procuramos practicar de elección el procedimiento reconstructivo en el mismo tiempo quirúrgico de la mastectomía.

En términos generales, hay dos alternativas para efectuar reconstrucciones mamarias:

• Colgajos miocutáneos. Pediculados y libres.
• Expansores tisulares, implantes de silicona o implantes de solución salina.

1.-Colgajos miocutáneos
Actualmente se usa, de preferencia, el colgajo miocutáneo de recto anterior pediculado o libre.

Se recomienda la RM con tejido autólogo en pacientes jóvenes, aunque se puede realizar hasta los sesenta años, aproximadamente. Se necesitan buenas condiciones de salud y expectativas de vida prolongadas. En la actualidad, se observan escasas complicaciones entre los equipos experimentados y se logran reconstrucciones que se aproximan a la perfección.

Se ha propuesto el traslado del colgajo mediante técnicas microquirúrgicas para su adecuada irrigación (1). Así se evita la fabricación de un túnel subcutáneo toraco-abdominal por el cual se desplaza el colgajo; es por lo tanto un procedimiento menos cruento. Sin embargo, el cirujano debe contar con algunas de las ramas de la arteria y vena axilares (vasos subescapulares) para realizar la anastomosis microquirúrgica. Lo dicho no suele presentar dificultad en los casos de mastectomía con reconstrucción inmediata, pero si se emplea esta técnica para reconstrucción mamaria diferida, el cirujano debe verificar previamente, mediante una angiografía, la disponibilidad de dichos vasos, los que pueden haber quedado dañados por la mastectomía anterior.

La microcirugía exige destreza, adiestramiento constante, la existencia de un bioterio e instrumental especializado, lo que aumenta los costos globales. En un medio donde se cuente con todos los recursos, esta técnica podría ser la técnica de elección.

La reconstrucción del complejo areola-pezón se efectúa en un tiempo posterior. Este procedimiento se realiza una vez que la paciente haya cumplido el tratamiento de la enfermedad de base. En los casos que no han necesitado tratamiento complementario a la cirugía, este procedimiento se lleva a cabo 3 a 6 meses después de la operación.

En las pacientes en quienes se juzgue necesario un procedimiento compensatorio del seno opuesto, aquél se realiza en el momento de la reconstrucción del complejo areola-pezón.

2.-Implantes mamarios

En la selección de las pacientes para RM con implante conviene recordar los conceptos siguientes:

• La piel de los colgajos de la mastectomía debe ser de excelente calidad y debe contar con un buen volumen de grasa subdérmica.
• Lo ideal es que la paciente no haya sido sometida a radioterapia sobre la pared del tórax, ya que este tratamiento produce alteración de la microcirculación local, limita la extensibilidad de la piel y favorece la exteriorización del expansor. En estos casos es necesario usar colgajos miocutáneos
• El médico debe ser muy estricto con las normas de antisepsia al insuflar el expansor y debe ser paciente para no someter la piel al riesgo de desgarrarse por una excesiva presión.

Las principales complicaciones de este método son la infección, favorecida por la presencia de un cuerpo extraño y el desgarramiento de la piel por intolerancia a la presión, con la pérdida consiguiente del expansor o la prótesis.

La RM con implantes se prefiere en pacientes de edad avanzada, condiciones de salud deficientes, en pacientes que deseen un procedimiento más simple o cuando las expectativas de vida no son prolongadas.

Cuando una paciente con cáncer de mama se deba tratar con una mastectomía, debemos tener present e la posibilidad de una RM, de preferencia con colgajo miocutáneo de recto anterior pediculado o libre.

Referencias

• Grotting A. et.al.; “Conventional TRAM Flap vs. Free microsurgical Tram Flap for immediate Breast Reconstruction”, Plastic & Reconst Surgery.1989 May;83(5):828.
• Carlson G. “Esthetic Surgery for Benign Disorders of the Breast”, World J of Surg. 1989 Dec;13(6):761.
• Kroll S. “Immediate vs. Delayed Breast Reconstruction. Breast Diseases#. A Year Book Quarterly.Vol. 2 (1) Pg.7 1991
• Fisher B. et al. “Eight year results of a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer”, N Engl J Med 1989;320:822-7
• Kroll S. et. al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate breast reconstruction”, Surg Gyn Obst 1991;172:17-20.
• Baker R. The management of breast cancer with immediate or delayed reconstruction.”, Adv Surg 1992;25:51.
• Toncred M, et al. “Immediate Breast Reconstruction for Stage III Breast Cancer using the TRAM flap”, Ann Surg Oncol 1996;3(4):375-80.
• Slavin S, Love S.:”Recurrent Breast Cancer Following Immediate Reconstruction with Myocutaneous Flaps”, Plast Reconst Surg 1994 Vol.93(6):1205-07.
• Noone B et al.: “Recurrence of Breast Carcinoma Following Immediate Reconstruction: a 13 year review”, Plast Recons Surg. 1994; 93(1)96-105.