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Cursos
Medwave 2005 Dic;5(11):e3230 doi: 10.5867/medwave.2005.11.3230
Reflexiones sobre vacunas para el nuevo milenio
Thoughts on vaccines for the new millennium
Ciro de Quadros
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Vacunas para el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Infectología desde el 8 al 10 de agosto de 2005.
Directora del Curso: Dra. María Teresa Valenzuela.


 

Es importante conocer los antecedentes, para pensar en lo que se puede hacer en el futuro. El poder de las vacunas en el control de enfermedades (Figura 1) se observa en el total de muertes informadas en cada una de las enfermedades y el porcentaje de esas muertes que se previene con la vacuna. Por ejemplo, la viruela, que está totalmente erradicada, mataba a 5 millones de personas al año; la polio, que está casi erradicada, mataba a más o menos 600.000. La difteria está casi eliminada, lo mismo que el sarampión, que es la más erradicada de las enfermedades víricas, además el tétanos, hepatitis B, tuberculosis, fiebre amarilla y rubéola. Contra las diarreas, infecciones respiratorias agudas, malaria, otros parásitos, HIV, ETS y encefalitis japonesa, ya existen algunas vacunas, o sea, también está la posibilidad de comenzar a eliminarlas o controlarlas.

Figura 1. Muertes por enfermedades potencialmente evitables por la vacunación.

Impacto de las nuevas tecnologías

Todo lo anterior se debe al impacto del desarrollo tecnológico. Entre 1800 y 1950, los avances en microbiología básica permitieron la producción de vacunas mediante técnicas microbiológicas; entre 1950 y 1980 se desarrolló el cultivo de células, lo que permitió, por ejemplo, la producción de la vacuna contra la poliomielitis mediante el cultivo de poliovirus en tejidos; y entre 1980 y 2000 se produjo la revolución biotecnológica, con el advenimiento de la biología molecular.

Hoy domina un mejor entendimiento del proceso inmunitario; genotecas de expresión genética de los antígenos; proteínas recombinantes; vectores virales y bacterianos; sistemas de atenuación genética de organismos; conjugación antígeno–vector; sistemas de vectores de antígenos (liposomas e iscoms); tecnologías de liofilización y estabilización con azúcares; y vacunas de ácidos nucleicos. Esta revolución tecnológica hará que el siglo XXI se conozca como el siglo de las vacunas.

Edward Jenner, en 1789, inoculó vacuna con virus de la viruela humana a varias personas que habían tenido viruela, sin que ninguna de ellas se infectara. Desde entonces, tuvieron que pasar muchos años antes de que el Instituto Pasteur desarrollara la vacuna contra la malaria, pero posteriormente se originó un enorme desarrollo en el campo de las vacunas y actualmente gran número de ellas están en estudio para su introducción, o en desarrollo.

Las vacunas de aplicación potencialmente global, que ya están en uso, son las combinaciones de DTP con hepatitis B; de rubéola con parotiditis; hepatitis A y B; varicela y rotavirus; que están licenciadas. Otras vacunas también están licenciadas, pero su uso está limitado a países donde hay enfermedades como fiebre amarilla, cólera, encefalitis japonesa, meningitis, Lyme y otras. Luego hay un grupo de vacunas que estarán disponibles pronto, por ejemplo, otras combinaciones de DTP, influenza mejorada y combinaciones de MMR con varicela, que serán de uso global. Para uso limitado a ciertas regiones, el próximo año, probablemente, saldrán cólera, ETEC, salmonella typhi mejorada S, N. meningitidis mejorada conjugada A/C y HPV (human papillomavirus).

Por ultimo, una serie de vacunas estarán disponibles en el futuro: contra VRS, parainfluenza, Estreptococo grupo B, HSV, Hepatitis C, nueva BCG, sarampión mejorada, HIV; otras vacunas para ETS (gonorrea, clamidia, sífilis), malaria, H. pylori y otras (CMV, EBV), todas ellas de uso potencialmente global, además de otras limitadas a regiones endémicas, como shigella, combinación de vacunas para diarreas, N. meningitidis B, nueva vacuna contra encefaliotis japonesa, Hepatitis E, dengue, leishmaniasis, esquistosomiasis y lepra.

El manejo futuro de todas estas vacunas es una tarea de peso, ya que se debe analizar las consideraciones que se van a hacer para introducirlas.

Consideraciones para la introducción de vacunas en programas nacionales

Para decidir la introducción de nuevas vacunas en programas nacionales se debe considerar: la prioridad de la enfermedad en cada país y cómo se puede controlar; las características de la nueva vacuna; la factibilidad programática de introducirla; el costo versus eficacia y beneficio; el costo de oportunidad; y el suministro de la vacuna.

Para definir la prioridad del control de la enfermedad, es necesario encarar varios aspectos. Primero se debe definir el problema, es decir, contra qué enfermedad o cuadro está dirigida la vacuna; luego se debe definir su magnitud, es decir, cuál es la morbi-mortalidad de la enfermedad en los países y las diferencias geográficas que existen en el continente y en el propio país; además, se debe comparar la eficacia de la inmunización con la de otras intervenciones y, finalmente, se debe determinar la relación costo-beneficio del uso de la vacuna y de su suministro por los programas nacionales de inmunización.

Entre las características de la vacuna, la principal es su imunogenicidad y eficacia, es decir, la duración en función de la edad y de la población blanco, bajo diferentes condiciones, en países en vías de desarrollo. Además, se debe conocer: la duración de la inmunidad (si necesita refuerzos); la interacción con otros antígenos, especialmente de otras vacunas; la inocuidad y reacciones adversas de la vacuna en los países en vías de desarrollo y el balance entre protección y reacciones adversas (interacción con otros problemas de salud); las dosis, vías normales y alternativas de administración, así como la respuesta según dosis, por edad; y las características de almacenamiento, termoestabilidad y punto de congelamiento (fecha de vencimiento, aspectos de su distribución, necesidad de cadena de frío durante el transporte).

Dentro de la viabilidad programática, se debe evaluar: el impacto que va a tener la vacuna en el sistema nacional de vacunación y la capacidad del sistema para absorber una nueva tecnología; el impacto que tendrá en todo el sistema de distribución nacional y las modificaciones que se van a necesitar para que los sistemas de distribución y logístico no fallen; la aceptación social de la vacuna, ya que muchas veces no se considera la aceptación de la vía de administración, la población blanco ni las reacciones que habitualmente se consideran adversas; y el compromiso político para que el uso de la vacuna sea sustentable.

En cuanto a suministro de la vacuna, se debe evaluar: el impacto potencial en la producción local, particularmente en países del tercer mundo que producen vacunas; si el suministro va a ser adecuado con la producción local o se va a requerir importación; dentro de los aspectos económicos a considerar está la factibilidad financiera, cómo y quién pagará esa vacuna, a qué precio resultaría asequible y qué se puede hacer para obtener la vacuna a ese precio.

Los principales desafíos actuales son: determinar qué vacunas se van a utilizar, ya que existen muchas opciones, quizá demasiadas; pensar en inmunización para los nuevos blancos de población, materna, de adolescentes, padres y abuelos o ancianos; mejorar la comunicación sobre beneficios y riesgos, ya que el cuestionamiento de los consumidores aumenta a medida que disminuye la enfermedad (en muchos países se cuestiona el uso de la vacuna cuando ya no existe la enfermedad); y establecer vacunas contra enfermedades “sensibles”, principalmente las de transmisión sexual, que muchas veces requieren comunicación social, porque puede haber resistencia en algunos grupos poblacionales.

Evaluaciones globales

En este siglo se han hecho dos evaluaciones globales. La primera fue efectuada entre el año 1996 y el año 1998 por el Grupo Tarea de Planeación Estratégica del CVI (Children's Vaccine Initiative) y la segunda, por la Alianza Global de Vacunas e Inmunizaciones (GAVI), que fue guiada recientemente.

Las conclusiones de las dos evaluaciones indican que se debe:

  • finalizar la erradicación de la polio, porque si falla, sería muy deletéreo para los servicios de salud de muchos países e incluso de organizaciones internacionales;
  • completar la erradicación del sarampión, de la rubéola y otras enfermedades que son biológicamente viables y la sociedad desea erradicar;
  • fortalecer la atención e infraestructura cuando los sistemas de salud son débiles;
  • asegurar fondos para programas de salud y vacunas que estén disponibles, para lo cual se debe involucrar a los ministerios de finanzas y de salud;
  • crear nuevos mecanismos de financiamiento para la vacunación y aumentar la distribución de los recursos;
  • lograr la utilización universal de todas las vacunas, incluyendo las licenciadas recientemente;
  • cerrar la brecha que existe entre la obtención de la vacuna y su utilización en las poblaciones blanco;
  • desarrollar nuevas vacunas, demostrando su utilidad en los países en desarrollo cuando sea el caso, para lo cual es importante estudiar la enfermedad y el costo efectividad de la vacuna;
  • desarrollar métodos más sencillos y seguros para la aplicación y uso de las vacunas;
  • incrementar la utilización de vacunas, aumentando la confianza de la población y el compromiso de los gobiernos.

Desafíos y dificultades

Entre los desafíos y dificultades, es importante reconocer que el tren acaba de salir de la estación y ver si es posible alcanzarlo, y que la velocidad de los cambios está aumentando, de modo que cada día debemos adaptarnos a algunas situaciones transitorias. Por ejemplo, si voy a utilizar una vacuna y mañana hay otra vacuna combinada más efectiva, ésta se debe cambiar, adaptándonos rápidamente a este sistema.

Otro problema es el creciente número de vacunas, que hace que las decisiones sean más complejas y surjan dificultades en la toma de decisiones y establecimiento de las prioridades, y la falta de visión que a veces existe para conseguir todos los beneficios y para darse cuenta de que los objetivos se deben ampliar constantemente, es decir, que se necesita ver más allá de lo que se ve hoy.

El mayor desafío global es alcanzar el perfecto equilíbrio entre las diferentes áreas de las actividades de vacunación, los resultados de corto y largo plazo y el aumento de las acciones políticas de convencimento y de naturaleza técnica para desarrollar la investigación y producción, considerando el mercado global y la política nacional.

Es importante lograr el gerenciamiento de todo este proceso, lo que implica involucrar a las autoridades reguladoras nacionales, los productores de vacunas, los centros nacionales de investigación, las academias, las compañías biotecnológicas, todas las agencias de desarrollo nacionales, los consumidores, el gobierno y sus políticas nacionales. En todo esto influye el tamaño de la economía, la evaluación del impacto y la retroalimentación sobre las necesidades (Figura 2).

Figura 2. Desarrollo de vacunas y proceso continuo de utilización. Actores y factores.

Los temas prácticos por considerar son las crecientes opciones de vacunas y sus combinaciones, que complican la situación de política e implementación de los programas de vacunación; la creciente complejidad de dichas opciones; la aparición de nuevas vacunas sensibles, por ejemplo, para enfermedades de transmisión sexual; la creciente transitoriedad; y el creciente aumento de consumidores en búsqueda de informaciones sobre riesgos y beneficios de la tecnología.

Chen elaboró un diagrama que muestra muy bien la evolución de los programas de inmunización, en el que se representa la incidencia versus evolución del programa (Figura 3). En primer lugar, hay alta incidencia de enfermedad, pero, al aumentar la cobertura de vacunación, la incidencia disminuye; en ese momento se empiezan a producir eventos que la población relaciona con la vacuna, por lo que se produce una pérdida de confianza en el programa y ocurren los brotes, debiendo hacerse un gran esfuerzo para recuperar la confianza, con lo que disminuye más la incidencia de la enfermedad, hasta que se logra su erradicación; en ese momento se puede cesar la vacunación.

Figura 3. Evolución de programas de inmunización (Chen RT et al; Epidemiol Rev 18:2, 1996).

Opinión personal

En el futuro, los desafíos quedarán vencidos, aun frente a las dificultades tecnológicas, en relación con el HIV, la malaria y la tuberculosis.

En la utilización de las vacunas, las soluciones técnicas son en general conocidas y se pueden alcanzar con recursos suficientes y compromiso político, de modo que debemos movilizarnos para obtener los compromisos nacionales e internacionales necesarios.

En el nuevo milenio, para utilizar todo el potencial de las vacunas y reducir las inequidades entre los países y todo el mundo, no podemos dedicarnos solamente a los cambios tecnológicos; además, debemos lidiar, de manera más eficiente, con los temas de política económica y de comunicación social. Como dijo Pasteur: El hombre tiene el poder de erradicar infecciones de la tierra.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Vacunas para el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Infectología desde el 8 al 10 de agosto de 2005.
Directora del Curso: Dra. María Teresa Valenzuela.

Expositor: Ciro de Quadros[1]

Filiación:
[1] Profesor Asociado de la Universidad Johns Hopkins; Director Programas Internacionales, Instituto de Vacunas Albert B. Sabin, Washington, D.C., Estados Unidos

Citación: de Quadros C. Thoughts on vaccines for the new millennium. Medwave 2005 Dic;5(11):e3230 doi: 10.5867/medwave.2005.11.3230

Fecha de publicación: 1/12/2005

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