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Medwave 2001 Jul;1(07):e3240 doi: 10.5867/medwave.2001.07.3240

Manejo de casos complejos en glaucoma

Management of complex cases in glaucoma

Kevin N. Miller

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.


 

En esta charla voy a mostrar algunos casos y presentaré algunos videos.

El primer caso es un problema muy común. Se trata de un paciente varón de 71 años, con cirugía de glaucoma y catarata en el ojo derecho realizada en 1997. Su presión intraocular (PIO) oscilaba entre 11 y 12 mmHg, lo que es muy bueno. Me consultó en mayo de 2000, porque sentía que su visión estaba disminuyendo. La PIO era de cuatro y tenía una ampolla delgada avascular, con una filtración bastante activa. No había tenido episodios de infección de la ampolla, pero debido a que su visión estaba disminuyendo, consideré que había indicación de cerrarla.

La revisión de la ampolla con injerto de pericardio se presenta en el primer video. Es un caso interesante sobre qué hacer, ya que la ampolla tiene gran filtración en la superficie y es demasiado delgada y avascular. En este caso usé disección cortante para remover completamente la ampolla avascular. En estos casos, como ya dije antes, he intentado diferentes procedimientos, como lentes de contacto y cierre con sutura, sin mayor éxito con ninguna de estas modalidades. Creo que si hay una ampolla avascular, delgada y con una filtración en su parte media, es difícil cerrar sin hacer una revisión. Escogí las tijeras de Vannas para rodear y remover esta zona delgada. En la disección de la zona, se trata de mantener intacta la conjuntiva remanente y de crear un espacio para colocar el injerto de pericardio. Esta disección tiende a sangrar, dado que muchas de estas ampollas avasculares están rodeadas por zonas de bastante inyección, por lo que utilicé preferentemente el cauterio para cerrar los vasos sangrantes, y la hemostasia consumió bastante tiempo. El injerto de pericardio se realizó con una lámina de las disponibles en el comercio, de un centímetro y medio aproximadamente.

Otro caso es el de una mujer joven cuya PIO en el ojo glaucomatoso había oscilado, durante varios años de tratamiento con gotas, entre 17 y 28 mmHg. Su adhesión al tratamiento era errática. Era una chica joven y creo que no entendía lo grave de su enfermedad. Comenzó a tener defectos en el campo visual. En agosto de 1998 se planteó la cirugía, lo que le provocó demasiada angustia. Finalmente, en marzo de 2000, su campo visual estaba mucho peor, con defectos importantes.

En mayo de 2000 se le practicó una trabeculectomía de circunferencia completa, ya que era una paciente con compromiso del ángulo desde la primera infancia. Después de la cirugía presentó un gran hifema, mayor de lo que se espera para este procedimiento. Su PIO se mantuvo cerca de 40 mmHg durante 11 días y finalmente comenzó a bajar. En el video se observan los pasos ya descritos en la charla anterior, el punto de tracción en la córnea, el punto de la paracentesis (el que en realidad es más útil en la consulta, cuando se requiere inyectar algo en la cámara anterior), la incisión en la base del limbo para abrir la conjuntiva y la cápsula de Tennon, cuidando de no enganchar los músculos rectos, ya que es fácil comprometerlos al avanzar hacia el limbo. La paciente es joven y su cápsula de Tennon es muy gruesa. Se trata de levantarla sin desgarrar la conjuntiva. Para la disección final es mejor el bisturí vibrador y una buena iluminación para respetar la córnea transparente. Para confeccionar el colgajo rectangular utilizo una hoja en 15 grados. En cualquier trabeculectomía, y sobre todo en la de circunferencia completa, se dice siempre que es mejor un colgajo profundo, ya que facilita la visualización del canal de Schlemm, la que puede ser la parte más complicada del procedimiento.

Al levantar el colgajo escleral, en la base de éste se hace una incisión radial y pueden verse una zona clara, una zona azul y una zona blanca. Lo habitual es encontrar el canal de Schlemm en la zona azul. Personalmente, profundizo la incisión radial muy paulatinamente hasta que logro identificar el canal de Schlemm y veo salir el humor acuoso. Se debe cuidar de no cortar muy profundamente, ya que se puede caer dentro de la cámara anterior. Esta parte de la operación es muy lenta y tediosa, y se debe trabajar con gran cuidado al avanzar, hasta que se está en el canal.

Una vez que he encontrado el canal, paso una sutura dentro del canal a la mayor distancia posible sin encontrar demasiada resistencia. Como es dable esperar, no hay gran resistencia. Si se usa un gonioscopio, con una córnea transparente, se puede observar la sutura en el ángulo, inmediatamente detrás del trabéculo. Así se sabe que se está en el lugar correcto y se puede continuar hasta donde sea posible. Esta es la parte más compleja de la operación, ya que es muy difícil precisar dónde poner la siguiente sutura. Generalmente, coloco la segunda en la dirección opuesta, y así voy colocando varias, con el fin de llegar lo más lejos posible.

En la mayoría de los casos, hay que hacer otro colgajo en el lado opuesto del ojo para traccionar estas suturas. En este caso se llenó la cámara con Healon luego de contraer la pupila con mióticos. Sosteniendo la primera sutura, abrimos un nuevo colgajo en el lado opuesto con base en el fórnix. Con el colgajo rectangular disecado, se realiza la incisión radial y dentro de ésta se ubica la sutura inicial, rodeando el ojo. El primer colgajo se tracciona y se coloca una nueva sutura hacia la izquierda. Finalmente, con las dos manos, se traccionan ambas suturas, las que se detienen en la cámara anterior, estando así terminada la trabeculectomía. Luego las suturas se cortan y retiran, y se cierran los colgajos esclerales y la conjuntiva con varias suturas.

 

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