Resumen

Introducción

En esta presentación se realizará un breve recordatorio del metabolismo de las grasas y se presentarán las patologías digestivas más frecuentes en pediatría relacionadas con las grasas, para terminar con la presentación y comentario de un caso clínico.

La digestión de las grasas se inicia en el estómago, donde se agitan, para continuar a nivel intestinal con la emulsión, gracias a la acción de la bilis; como producto de este proceso se obtienen ácidos grasos y monoglicéridos, que se absorben directamente a nivel de la pared intestinal. Aquellos ácidos grasos con cadenas de menos de 14 átomos de carbono se transportan hacia el hígado vía sistema porta; los que tienen más de 14 átomos de carbono vuelven a ser emulsionados directamente a nivel intestinal, lo que da origen a los quilomicrones y bajo esta forma se transportan, vía sistema linfático.

En presencia de patología hepática, intestinal o pancreática se pueden producir trastornos del metabolismo de las grasas; por otra parte, las grasas también pueden interferir o producir distintas enfermedades a nivel digestivo. Las principales patologías que se producen en niños con trastornos de las grasas, es decir, en niños obesos, son: colelitiasis, reflujo gastroesofágico, constipación, hígado graso y esteatohepatitis, pancreatitis y hernia hiatal.

Colelitiasis

La prevalencia de colelitiasis fluctúa entre 0,1 y 0,6% de la población, a nivel mundial; la variabilidad se debe a que se han comunicado muchos casos, pero no se han descrito grandes series clínicas (1). Se sabe esta patología puede afectar a 4,7% de los niños con síndrome de Down (2). En un trabajo publicado en Journal of Obstetrics and Ginecology, en 1999, se midieron los niveles de triglicéridos en un grupo de fetos fallecidos por síndrome de Down o por trisomía 18 y se encontró un aumento significativo en los niveles de triglicéridos entre los primeros, lo que, según los autores, explicaría la mayor predisposición a desarrollar colelitiasis en estos pacientes.

En los niños se describen dos tipos de cálculos: de colesterol y pigmentarios (75%) y estos últimos se clasifica, a su vez, en cafés y negros.

Existen tres teorías para explicar, desde el punto de vista fisiopatológico, que los niños o los adultos presenten predisposición a desarrollar colelitiasis:

En un estudio que se realizó en 493 niños obesos, de 8 a19 años de edad, para evaluar la prevalencia de cálculos biliares de acuerdo al grado de obesidad, sexo y desarrollo puberal, se encontró colelitiasis sólo en 2% de los pacientes (8 niñas y 2 niños), lo que sugiere una predisposición del sexo femenino a presentar colelitiasis, hecho ampliamente demostrado en adultos. Entre los pacientes con litiasis, ninguno estaba en etapa prepuberal, todos eran puberales o postpuberales (1).

En otro trabajo se evaluó la secreción y síntesis de colesterol biliar en los obesos y se trató de determinar si existe una predisposición a presentar cálculos de colesterol en este tipo de pacientes. Para ello se realizó un estudio doble ciego en 14 adultos de 20 a 22 años de edad, 7 delgados y 7 obesos; a un grupo se le administró una dieta con menos de 300 mg/día de colesterol y al otro grupo, una dieta con más de 1300 mg/día. El colesterol se administró en cápsulas de gelatina, de modo que los pacientes no sabían lo que estaban recibiendo y se les realizó un control a las tres semanas. El estudio fue invasivo, porque además de realizarse ecografías de la vesícula biliar, para evaluar su volumen, se utilizaron dos sondas, una a nivel pre-pilórico y otra a nivel duodenal, para realizar mediciones de la síntesis de colesterol y de la secreción biliar. En el siguiente gráfico se observan los resultados (Fig. 1).

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Figura 1. Volumen ecográfico de la vesícula biliar en sujetos delgados y obesos, en estado pre y postprandial (3)

Los autores encontraron que los pacientes obesos que recibieron una dieta alta en colesterol presentaron un aumento estadísticamente significativo de la síntesis de colesterol y un aumento de la secreción de colesterol biliar. Además, estudiaron el volumen vesicular en los pacientes, antes y después de una comida líquida medida y encontraron que el volumen sólido y el volumen residual fue mayor en los pacientes obesos, una hora después de la comida, es decir, estos pacientes tenían mayor fracción residual y menor contractibilidad vesicular, lo que podría estar apoyando la tercera teoría que se mencionó (4).

El grupo de Gastroenterología del Hospital San Borja Arriarán presentó, en el Congreso Nacional de Pediatría de Chillán del año 2006, un estudio retrospectivo en el que se evaluó a 15 niños: 8 de sexo masculino y 7 de sexo femenino, con edad promedio de 6 años 11 meses (rango de 5 meses a 14 años 8 meses) que presentaron colelitiasis de inicio precoz. En la paciente de 5 meses se encontró la colelitiasis como hallazgo, al realizar ecografía abdominal como parte del estudio de una infección urinaria; la paciente tenía también hipertrigliceridemia y es importante recordar que alrededor de 50% de los pacientes que tienen colelitiasis tienen un familiar de primer grado que la padece. Entre los factores de riesgo se encontró: obesidad (20%), uso de alimentación parenteral (13,3%) e hipercolesterolemia (6,7%). En la literatura se describe que alrededor de 60% de los pacientes no tiene ningún factor de riesgo, pero en la casuística del Hospital San Borja, sólo 40% de los pacientes no tenían factores asociados (Fig. 2).

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Figura 2. Factores de riesgo de colelitiasis en pediatría

La siguiente figura muestra imágenes ecográficas de un cálculo y barro biliar (Fig. 3).

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Figura 3. Imágenes ecográficas de: A: cálculo biliar y B: barro biliar

Es importante determinar el tipo de cálculo que tiene un paciente, porque esto orienta a la patología causal; por ejemplo, si el cálculo es de colesterol se debe solicitar un perfil lipídico; si es pigmentario negro se debe sospechar una patología específica asociada, como la fibrosis quística; si es café, se debe estudiar la posibilidad de malformaciones de la vía biliar, que se asocian a este tipo de cálculo.

Hígado graso y esteatohepatitis

En los Estados Unidos, la prevalencia de niños con sobrepeso se triplicó entre 1990 y 2000 (5) y en forma paralela se describió lo que hoy se conoce como síndrome metabólico, que agrupa a las siguientes condiciones: hiperinsulinemia, insulinorresistencia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento en la síntesis hepática de LDL (5). La obesidad produce insulinorresistencia, la que, por una parte, estimula la cascada inflamatoria, en especial de la interleuquina 1; y por otra, favorece el depósito de triglicéridos a nivel del hepatocito. Ambos procesos producen daño celular, cirrosis y, posiblemente, carcinoma hepatocelular, aunque esto no se ha demostrado en niños y en adultos, no está claro si el aumento del carcinoma hepatocelular se debe al síndrome metabólico o al aumento de la hepatitis C, es decir, el incremento en las tasas de este tipo de cáncer podría ser secundario, no al aumento de la esteatohepatitis, sino al aumento de los pacientes que tienen hepatitis C (6, 7).

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Figura 4. Efectos de la obesidad a nivel hepático

Esteatohepatitis no alcohólica (NASH)

Existe una amplia gama de problemas que se producen como consecuencia de la obesidad infantil. En el año 1980, el Dr. Jurgen Ludwig describió un tipo de hepatitis similar a la que desarrollan los pacientes que consumen alcohol, pero que se presentaba en pacientes sin antecedentes de consumo alcohólico. Tres años más tarde se describió la misma situación en niños, con distinta magnitud de la lesión: hígado graso, fibrosis hepática y cirrosis (Fig. 5).

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Figura 5. Diferentes magnitudes de daño hepático en hepatitis no alcohólica

En los Estados Unidos se realizó un estudio en un grupo de 2.450 niños, de 12 a 18 años de edad, en el que se encontró que 3% de ellos tenía algún aumento de las transaminasas, 6% tenía sobrepeso y 10% era obeso (8). La edad de presentación de esta patología oscila entre los 11,6 y los 13 años (9, 10).

Algunos autores piensan que el hígado graso predispone al desarrollo de esteatohepatitis, es decir, sería como la etapa previa, en la cual se encuentra un aumento no significativo de las transaminasas, por lo que se habla de hígado graso; mientras que, en presencia de transaminasas sobre tres veces el nivel normal, se habla de esteatohepatitis, la que en los niños puede ser de dos tipos: tipo 1, que se caracteriza por la presencia de esteatosis, degeneración balonar y fibrosis, en forma similar a la hepatitis por alcohol de los adultos; y tipo 2, que se caracteriza por esteatosis, inflamación y fibrosis portal. El tipo 1 es más frecuente en las niñas y el tipo 2, que tiene peor pronóstico, es más común en los niños. También existen diferencias raciales; en la raza blanca es menos frecuente el tipo 2.

En un estudio retrospectivo, en el que se evaluó a 100 niños de 12 a 18 años de edad a los que por alguna razón se les había practicado una biopsia hepática, en búsqueda de evidencias de esteatohepatitis o hígado graso, se encontró que 17% de los pacientes tenía esteatohepatitis tipo 1 y 51%, tipo 2, que tiene peor pronóstico, debido a que ya existe fibrosis portal. Se concluyó que el tipo 2 es más frecuente en niños y que la historia natural puede diferir significativamente, según los subtipos histológicos (11).

En la Fig. 5 se muestran cortes histológicos de: hígado normal; esteatohepatitis tipo 1, que se caracteriza por la presencia de depósitos macrovesiculares de grasa y discreta fibrosis; esteatohepatitis tipo 2, en el que se observa pérdida absoluta de la arquitectura normal, con marcada infiltración grasa y grandes zonas de fibrosis (Fig. 5).

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Figura 5. Cortes histológicos de: a: hígado normal. b: esteatohepatitis tipo 1. c: esteatohepatitis tipo 2 (12)

En la Fig. 6 se observan imágenes ecográficas de hígado normal e hígado graso, en las que se puede apreciar ambas las diferencias de ecogenicidad. En la primera imagen se ve el aspecto normal de un vaso rodeado de un halo blanquecino, lo que no se observa en la otra (Fig. 6).

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Figura 6. Imágenes ecográficas de: a: hígado normal. b: hígado graso

El informe ecográfico de hígado graso se basa en varios elementos: primero, la presencia de hepatomegalia; segundo, presencia de hiperecogenicidad, como la de la imagen anterior, que se observa fácilmente si se compara con el parénquima renal. De las siguientes imágenes, la primera es normal y en la segunda, que corresponde a hígado graso, se observa pérdida completa de la arquitectura normal y aumento de la ecogenicidad; el riñón se ve más oscuro que el parénquima hepático (Fig. 7).

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Figura 7. Comparación entre ecografías de hígado normal (a) e hígado graso (b)

La moderna técnica de espectroscopía de resonancia magnética permite medir la cantidad de agua y grasa en el hígado con mayor precisión que la resonancia magnética; la medición de la fracción de grasa se basa en que los protones en agua resuenan en frecuencias levemente diferentes. En la Fig. 8 se observa una espectroscopía normal: la zona inferior corresponde a agua y los picos, a grasa (Fig. 8). En presencia de hígado graso, esto se invierte.

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Figura 8. Espectroscopía de resonancia magnética normal

Con respecto a la prevalencia del hígado graso en Chile, en un estudio descriptivo analítico, que aún no se publica, se evaluó a 30 niños prepuberales obesos que consultaron en el Hospital San Borja Arriarán. Los pacientes tenían un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual al percentil 95 y el rango de edad fluctuaba entre 6 y 12 años. En los niños con alteraciones de la ecogenicidad hepática se encontró un nivel de triglicéridos de 134 +/- 2,1 mg/dl, que fue significativamente mayor que el de los niños sin dichas alteraciones; además, en el primer grupo se encontró un aumento de las transaminasas, con niveles significativamente mayores que los del grupo con ecografía normal.

Pancreatitis aguda en niños

La frecuencia de la pancreatitis aguda es menor en niños que en adultos y su etiología también es diferente. En un estudio publicado en Journal Clinic of Gastroenterology del año 2003 se realizó una revisión de la literatura pediátrica disponible entre 1965 y 2003; se encontraron 18 comunicaciones de entre 9 y 64 casos; en total se reunieron 589 casos, con un promedio de edad de 9,2 años. Se encontró que la pancreatitis era más frecuente en niñas que en niños y que en sólo 2% de los casos la etiología era metabólica, por hipertrigliceridemia. El número de comunicaciones ha aumentado en el último tiempo y se debe recordar que en todo niño con pancreatitis de causa no precisada se debe sospechar la fibrosis quística (Fig. 9).

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Figura 9. Etiología de la pancreatitis aguda durante la niñez (13)

En el Hospital San Borja se hizo un estudio, que se presentó en el Congreso Nacional de Pediatría realizado en Valdivia, en el año 2003, de tipo prospectivo, en niños hospitalizados por pancreatitis entre los años 1994 y 2005. La muestra fue de 11 niños, 6 de ellos varones. Se encontró que la causa de la pancreatitis fue traumática en 100% de los casos, en los niños, mientras que en las niñas, 40% tenía litiasis biliar, aunque se debe considerar que el tamaño de la muestra era pequeño (Fig. 10).

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Figura 10. Causas de pancreatitis en niños y niñas

Respecto al estudio por imágenes, el examen de elección es la tomografía axial computarizada. El páncreas normal se observa bien delimitado, homogéneo y rodeado por una capa de grasa, también bien delimitada y muy delgada; en presencia de pancreatitis no es posible delimitar el páncreas y la grasa se observa distorsionada. En 30 a 35% de las pancreatitis pediátricas las alteraciones son leves y se observa un páncreas edematoso, lo que es un factor de buen pronóstico. La siguiente imagen muestra un páncreas normal (Fig. 11).

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Figura 11. Tomografía axial computarizada de un páncreas normal

Constipación

Un punto que aún genera controversia es, si la constipación aumenta la probabilidad de obesidad en los niños. Hay trabajos tanto a favor como en contra de esta asociación. En un estudio realizado en 719 niños con constipación crónica funcional y 900 niños control, de 4 a 18 años de edad, se encontró que 22,4% de los niños constipados eran obesos y 7,8% tenían obesidad grave, mientras que en el grupo control, 11,7% eran obesos y 2,3%, obesos graves, es decir, los niños que padecían constipación tenían tasas significativamente mayores de obesidad y de obesidad grave. Al comparar los niños con las niñas, se encontró que en 25,4% de los constipados varones eran obesos y 9,7% eran obesos graves, versus 18,8% y 5,5%, respectivamente, en las niñas; es decir, los niños constipados eran más obesos que las niñas. Esta diferencia aparecía en forma precoz: a los 4 años de edad los niños constipados ya eran más obesos que los controles y a los 8 años, la diferencia por sexos ya era significativa (14).

En un estudio descriptivo, que se realizó en el Hospital San Borja entre 2004 y 20065, no se encontraron los mismos resultados. Es este estudio se evaluó a 197 niños, que se agruparon como: niños con constipación funcional, niños con retención fecal y grupo control, cuyo IMC promedio fue de 19,1, 19,3 y 20,3, respectivamente, es decir, no hubo diferencias significativas en los niveles de obesidad entre los niños con constipación y los del grupo control.

Reflujo Gastroesofágico (RGE)

En los adultos se ha demostrado que la obesidad es un factor predisponente para reflujo gastroesofágico, debido a que aumenta la presión intraabdominal. Para evaluar la situación en el paciente pediátrico se realizó un estudio prospectivo, que se publicó en Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition en 2006, en el que se evaluó a 178 niños obesos. Se preguntó a las madres por distintas manifestaciones de reflujo, como vómitos, nauseas, regurgitación, pirosis y dolor retroesternal y se separó a los pacientes en dos grupos: de 3 a 9 años, que tenían IMC promedio de 29,8 y de 10 a 17 años, con IMC promedio de 37,1; no hubo grupo control, por lo que se comparó los resultados con datos históricos de la literatura. Se encontró que en los niños de 3 a 9 años que tenían pirosis, 16% tenía reflujo gastroesofágico; en el grupo de 10 a 17 años, 18% de los niños con el síntoma presentaba reflujo. En el grupo de 3 a 9 años, 11% presentaba regurgitación y en el de 10 a17 años, 12,6%. Se concluyó que la prevalencia de pirosis y regurgitación en este grupo de niños obesos, más aun en obesos severos, fue más alta que lo reportado en la población pediátrica general (15).

En cuanto a hernia hiatal, se ha demostrado ampliamente que su prevalencia en adultos obesos es mayor, pero no hay trabajos en niños que demuestren lo mismo.

Caso clínico

Niña de 13 años y 3 meses de edad, puérpera de 20 días, con peso de ingreso 64 kilos e IMC 24,1. Esta paciente, en riesgo de obesidad, consultó en el Hospital san Borja por dolor abdominal, fiebre y vómitos. Entre sus exámenes destacaba amilasemia de 171, con valores normales en el laboratorio del Hospital, hasta 120. Se envió muestra para lipasemia al Laboratorio de la Universidad Católica y el resultado fue de 293, con valor normal hasta 60. Como el parto había sido reciente, se realizó una evaluación ginecológica, que fue normal. El diagnóstico de ingreso fue: pancreatitis aguda.

Se realizó una TAC abdominal en la que el páncreas se veía normal, pero la vesícula aparecía colapsada, por lo que no se pudo determinar si había o no colelitiasis. De acuerdo con la casuística del Hospital San Borja, 40% de las mujeres tiene litiasis biliar y la ecografía que se hizo a esta paciente demostró la presencia de colelitiasis, con una vía biliar fina. Cinco días después la paciente presentó fiebre alta y calofríos y en los hemocultivos se aisló Enterobacter sp., por lo que se planteó la posibilidad de que estuviera desarrollando una colangitis o una complicación ginecológica. Los diagnósticos en ese momento fueron: pancreatitis aguda, colelitiasis y sepsis por Enterobacter y se discutió sobre la necesidad de hacer endosonografía y/o ERCP.

Se presenta este caso porque se sabe que el embarazo en adolescentes es cada vez más frecuente y que el embarazo aumenta la predisposición a la colelitiasis, porque disminuye el vaciamiento de la vesícula, independientemente de la edad de la paciente. Por otra parte, en las puérperas se describe mayor frecuencia de pancreatitis, de modo que esta causa debería ser investigada. La niña estaba en riesgo de obesidad y había subido y bajado bruscamente de peso, lo que la predisponía a todas estas patologías.

Referencias

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