El tratamiento del osteosarcoma (OS) tiene dos fases: la quimioterapia, que cambió el pronóstico del OS, y la cirugía para el control local de la enfermedad.

Hace 20 años la sobrevida del tumor era de 10 a 20% con la cirugía, que en ese entonces consistía en la amputación. Con el uso de la quimioterapia (QT), la sobrevida mejoró, más aún con el advenimiento de la poliquimioterapia; en algunos centros llegó hasta 80%.

En el Instituto Traumatológico la sobrevida es de 65%, incluso en los casos más avanzados. El protocolo que se utiliza en este centro comprende tres ciclos de QT neoadyuvante preoperatoria, tres semanas antes de la cirugía conservadora, y otros tres ciclos de QT coadyuvante postoperatoria, tres semanas después de ella.

Hay múltiples esquemas de QT, pero todos persiguen los mismos fines, que son lograr la mayor cantidad de necrosis tumoral con los menores efectos secundarios posibles.

Los criterios de inclusión en este protocolo fueron:

• Diagnóstico comprobado de sarcoma óseo.
• Estadíos Ia - IIb de Enneking.
• Tumor sin tratamiento previo, QT, RT o cirugía.
• Actividad ECOG 1, 2, 3.
• Consentimiento informado.
• Ausencia de antecedentes o evidencia, al examen físico, de enfermedad cardiovascular.
• Función renal normal medida por clearance de creatinina.
• Recuento de leucocitos mayor de 4.000 y de plaquetas sobre 100.000.

Los criterios de exclusión fueron:

• Tratamiento previo con cirugía o QT.
• Presencia de insuficiencia cardíaca o hepática o renal.
• Evidencia de enfermedad metastásica.

La QT preoperatoria se realizó de la siguiente manera:

• 1er día: doxorrubicina 25 mg/m2 (3 días) más cisplatino 100 mg/m2 (1 día).
• 21° día: doxorrubicina 25 mg/m2 (3 días) más ifosfamida 3 gr/m2 y mesna 3 gr/m2 (2 días).
• 42° día: doxorrubicina 25 mg/m2 (3 días) más cisplatino 100 mg/m2 día (1 día).

La QT postoperatoria consistió en lo siguiente:

• 1° día: doxorrubicina 25 mg/m2 (3 días) más ifosfamida 3 gr/m2 y mesna 3 gr/m2 (2 días).
• 21º día: doxorrubicina 25 mg/m2 (3 días) más cisplatino 100 mg/m2 (1 día).
• 42º día: doxorrubicina 25 mg/m2 (3 días) más ifosfamida 3 gr/m2 y mesna 3 gr/m2 (2 días).

Consideraciones generales
Antes de efectuar la cirugía es necesario tener en cuenta algunos conceptos importantes.

En primer lugar, se debe hacer una minuciosa evaluación por imágenes para la planificación preoperatoria de la cirugía definitiva, esto es, radiografías, TC, RM.

La biopsia previa a la terapia debe ser realizada de preferencia en forma cerrada, es decir, por punción. Sólo ocasionalmente se hace en forma abierta (incisional).

La biopsia cerrada se realiza con un trócar fino, de 5 mm, en el sitio del abordaje definitivo, bajo intensificador de imágenes y en 4 direcciones, por lo menos.

La biopsia abierta se debe hacer mediante una incisión en el mismo eje de la extremidad y en sitio cercano al abordaje definitivo; lo ideal es que la haga el mismo cirujano que realizará la cirugía definitiva, porque conoce el futuro abordaje.

Se debe realizar una buena hemostasia y evitar el uso de drenajes, pues, al retirarlos, se puede producir una siembra tumoral en el trayecto.

Cirugía en el sarcoma óseo

La cirugía, en los sarcomas óseos, puede ser conservadora o ablativa. En el primer caso, los objetivos son lograr el control local de la enfermedad y evitar la ablación; con esto no empeora el pronóstico y mejora la calidad de la sobrevida.

Siempre se realiza la resección en bloque, con reconstrucción posterior, incluso la cicatriz de la biopsia, con un margen amplio.

Los tipos de resección que se pueden realizar son: intralesional, marginal y amplia o radical. En cuanto a la sustitución que se puede realizar, también hay varios tipos. La primera posibilidad es la resección osteoarticular más sustitución con aloinjerto o prótesis (Figura 1).

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Figura 1. Resección osteoarticular más aloinjerto osteoarticular.

La segunda opción es la resección intercalar más aloinjerto, prótesis o autoinjerto, que se muestra en la Figura 2.

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Figura 2. Resección intercalar más aloinjerto.

Por último, se puede efectuar una resección osteoarticular más artrodesis, con aloinjerto o autoinjerto, como se ve en la Figura 3.

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Figura 3. Resección osteoarticular más artrodesis.

No se debe olvidar jamás que la pieza quirúrgica se debe enviar al anatomopatólogo para estudio del porcentaje de necrosis.

La cirugía ablativa comprende la amputación y la desarticulación.