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← vista completaPublicado el 1 de septiembre de 2003 | http://doi.org/10.5867/medwave.2003.08.3340
Trastornos funcionales pediátricos
Pediatric functional disorders
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.
A los pediatras gastroenterólogos les interesa mucho que los gastroenterólogos de adultos conozcan la patología pediátrica gastrointestinal funcional.
Al contrario de lo que ocurre con la patología del adulto, cuando el niño consulta también lo hace toda su familia, y todos ellos exigen una respuesta. En la mayoría de los casos, el pediatra de cabecera no logra establecer o explicar el diagnóstico, lo que genera mucha angustia en la consulta, y, por otra parte, los padres están acostumbrados a que sus hijos presenten amigdalitis por estreptococo, diarrea por rotavirus y todo tipo de enfermedades autolimitadas, pero les cuesta mucho aceptar que presenten una patología funcional.
Independientemente de la cultura del paciente, la actitud del pediatra es integral y está habituado a comprometerse, tanto con el niño como con sus padres, debido a que la estructura familiar predomina en todas las culturas.
Definición
Los cuadros gastrointestinales funcionales pediátricos son aquellos que se caracterizan por síntomas digestivos crónicos o recurrentes, para los cuales no se encuentra una causa estructural o bioquímica.
Estos cuadros son frecuentes en pediatría, pero es difícil que los padres consideren esta causa como real, como ocurre siempre con toda la patología funcional de los niños. Estos pacientes suelen tener una abultada ficha en la enfermería del colegio, porque acuden a ella con gran frecuencia, con lo que la profesora, la tía del jardín y la “nana” se asustan, los padres se angustian y el funcionamiento familiar y escolar se ve seriamente afectado.
Muchos de estos niños llegan a ser adultos con trastornos funcionales; son los futuros pacientes portadores, no sólo de síntomas gastrointestinales sino también de cefalea u otros cuadros funcionales. A continuación se describen los cuadros más frecuentes del quehacer pediátrico.
Diarrea crónica inespecífica
Se presenta en niños de seis meses a tres años de edad y se caracteriza por diarreas bien toleradas, con deposiciones líquidas o semilíquidas, generalmente sin dolor abdominal. Es frecuente la presencia de lientería.
Por definición, el niño presenta buen desarrollo pondoestatural; en un niño desnutrido no se plantea este diagnóstico. Característicamente, son niños de nivel socioeconómico medio o alto, que consumen líquido en exceso, en promedio 1,5 a 2,0 litros de agua diarios.
El principal diagnóstico diferencial de este cuadro es la giardiasis, por la alta frecuencia de Giardia lamblia en nuestro medio, y la enfermedad celíaca. Si no se logra demostrar la Giardia y no se encuentra otra causa, se puede hacer un tratamiento de prueba con metronidazol y, si el cuadro persiste, se cataloga como diarrea crónica inespecífica.
Es un cuadro autolimitado que rara vez se prolonga más allá de los tres años de edad o, como máximo, los cinco, y su evolución es favorable.
Dispepsia funcional
Se ha descrito en los últimos años. Según los criterios de ROMA, consiste en dolor persistente o recurrente en el hemiabdomen superior, que puede presentarse de dos formas: puede ser semejante a un síndrome ulceroso, forma en la que predomina el dolor y está asociado con las comidas, o puede primar la dismotilidad, en cuyo caso los síntomas principales son la sensación de saciedad precoz y la presencia de vómitos y eructo.
Es difícil distinguir entre estos dos cuadros en la edad pediátrica, porque un niño de siete u ocho años no sabe expresar la sensación de saciedad precoz, pero en algunos casos se logra diferenciar los dos tipos de presentación.
Los estudios de dispepsia funcional en niños son escasos; si es difícil realizar estudios de motilidad en adultos, lo es más aún en niños, cuyo peso fluctúa entre uno y sesenta o setenta kilos, en el caso de los adolescentes.
En Chile hay pocos estudios, pero todos los trabajos que se han hecho demuestran que se produce una alteración en el ritmo eléctrico gástrico, por lo que el tratamiento es sintomático, con bloqueadores H2, bloqueadores de la bomba de protones, antiácidos o prokinéticos, dependiendo de la sintomatología predominante. No hay estudios serios que avalen el uso, en la edad pediátrica, del patrón que se usa en adultos.
Dolor abdominal recurrente
Es un cuadro frecuente y bien definido de la edad pediátrica, que se caracteriza por tener tres meses de evolución, a lo menos, durante los cuales el paciente debe haber presentado, por lo menos, tres episodios de dolor que hayan alterado las actividades habituales; por otra parte, entre crisis debe haber períodos asintomáticos.
En estudios en terreno, realizados en los Estados Unidos, se ha observado que este cuadro se presenta en 10% de los niños en edad escolar, lo que significa que hay muchos niños que sufren de dolor abdominal recurrente. En Chile no hay estudios de incidencia.
El tipo de paciente que consulta depende de la percepción personal o familiar del dolor, pero es más frecuente en las niñas y, por definición, se presenta entre los cinco y los catorce años de edad; los niños más pequeños no presentan dolor abdominal recurrente, sino diarrea crónica inespecífica y en los más grandes aparece el síndrome de intestino irritable.
El dolor abdominal recurrente es funcional en 70% a 90% de los casos, de modo que, frente a un niño con dolor abdominal recurrente, se debe realizar una anamnesis y un examen físico exhaustivos para evaluar la presencia de criterios de funcionalidad o de organicidad.
Los criterios que avalan un carácter funcional son: intervalos asintomáticos entre crisis y dolor periumbilical o epigástrico, o sea, cerca de la línea media, no irradiado, de tipo sordo o quemante, que no tiene relación con la defecación, a diferencia de lo que ocurre con el intestino irritable, ni con los alimentos a diferencia de lo que ocurre con el síndrome ulceroso. No presentan baja de peso ni retraso pondoestatural; esto constituye en la edad pediátrica algo de suma importancia: un niño que no crece o está bajo en peso es un niño que probablemente tiene una patología orgánica.
El SII se define por la presencia de dolor abdominal recurrente que se acompaña de diarrea, constipación o ambos alternados, o de dolor relacionado con la defecación, más el antecedente familiar, exacerbación del dolor durante el estrés y, con frecuencia, distensión abdominal.
Los pediatras tienen como meta lograr que el niño sea feliz y que su patología funcional se maneje adecuadamente para evitar que evolucione hacia un adulto obeso, hipertenso, diabético o hipercolesterolémico, y favorecer el desarrollo de un adulto sano.
Muchos niños presentan SII y, de ellos, un porcentaje importante continúa con esta patología en la adultez. Según nuestros estudios, 6% de los escolares y 14% de los adolescentes cumplen con los criterios del diagnóstico, pero no todos consultan. Algunos pacientes presentan sobreposición de dolor abdominal recurrente e intestino irritable, y, a medida que van creciendo, se les va quitando el primero y empiezan a presentar los síntomas del segundo.
La fisiopatología del SII se puede atribuir a trastornos de motilidad, pero también son importantes los factores psicosociales, ya que los padres de un número importante de niños con este cuadro son portadores de patología funcional. Los pacientes con patología funcional digestiva presentan mayores niveles de ansiedad y síntomas depresivos que la población normal, medidos por pruebas específicas, por lo que se deben manejar de manera integral, sin enfocar la atención exclusivamente en el dolor.
El diagnóstico diferencial más importante en nuestro medio es la constipación, debido a su elevada incidencia, pero con una buena historia y tacto rectal se puede descartar rápidamente.
La presencia de enfermedad inflamatoria intestinal es un fantasma que siempre está presente, lo mismo que la intolerancia a los hidratos de carbono. Es necesario recordar que a esta edad suele haber una elevada ingesta de sorbitol y que, por otra parte, muchos pacientes comienzan a presentar problemas frente a la ingesta de lactosa.
En cuanto al tratamiento del SII de la edad pediátrica, se debe explicar a la familia el carácter funcional y crónico de la enfermedad. Muchas veces los padres consultan porque temen que su hijo tenga cáncer, de modo que es importante explicar el carácter de funcionalidad.
Cuando la historia señala que el consumo de fibra dietaria es insuficiente, se debe indicar su aumento.
En cuanto a medicamentos, se pueden utilizar antidiarreicos o anticolinérgicos, dependiendo del síntoma predominante.
El uso de ansiolíticos o antidepresivos en los niños, en ausencia de depresión o síntomas psiquiátricos importantes, es discutible. Los gastroenterólogos infantiles no usan ansiolíticos y dejan este manejo en manos del psiquiatra infantil.
Conclusiones
Los trastornos funcionales son frecuentes en la edad pediátrica. Es importante evitar la actitud peyorativa frente a ellos, dado que para la familia constituyen un trastorno importante.
La forma de presentación es diversa y está ligada a la edad del paciente: los preescolares presentan diarrea crónica inespecífica, los escolares refieren dolor abdominal recurrente y los adolescentes presentan síndrome de intestino irritable. Algunos cuadros son similares al del adulto, pero con las características especiales de los niños.
El desafío está en comprender qué es lo que pasa con el eje cerebro-intestinal, por qué aparecen estas alteraciones desde tan temprana edad y cuál es el mejor tratamiento que se puede entregar a la población pediátrica, con el fin de obtener personas sanas y positivos para la sociedad.
