Resumen

Caso clínico Nº 1
Hombre de 22 años, actor de teatro. En los últimos 10 años ha presentado alrededor de ocho episodios presincopales con debilidad extrema, sensación de caída inminente y palidez. No ha consultado médico, ya que controla perfectamente estos síntomas y ha aprendido a vivir con ellos. Estos episodios también son provocados por golpes, dolor de cualquier tipo, angustia y sustos, que él atribuye a los nervios. El día antes de su estudio el presíncope se desencadenó por un temblor, él corrió a proteger a su hijo lactante y no recuerda más. Su esposa lo encuentra en el suelo, cianótico y en asistolía. Ella le realiza masaje cardíaco y lo recupera. Se le realizó un tilt test que resultó precozmente positivo, desarrollando una asistolía de más de 60 segundos que requirió masaje cardíaco. El paciente se despierta, reconoce que es exactamente lo mismo que tuvo el día anterior, pero a pesar de las advertencias, insiste en marcharse. De inmediato se le coloca un marcapasos.

Pregunta: ¿fuimos demasiado precipitados, nos saltamos alguna prueba de tratamiento farmacológico en un paciente como él?
Respuesta: No, los pacientes que han tenido síncope maligno sin recuperación espontánea y además precisan de maniobras de recuperación, tienen indicación absoluta de marcapasos.

Lo pintoresco de este paciente es que no quería ponerse marcapasos porque esa noche estrenaba su nueva obra, era el actor principal y no habían ensayado con un reemplazante. El título de la obra era “El enfermo imaginario” de Molière. El estreno se postergó por tres días.


Caso clínico Nº 2
La paciente es una mujer francesa de 71 años. Hace 15 años es portadora de taquiarritmias repetitivas, autolimitadas, seguidas de sensación de desvanecimiento (en una oportunidad perdió el conocimiento). Debido a sus creencias no permite ningún tipo de procedimiento invasivo. En 1990 en la Universidad Católica accedió a realizarse un estudio electrofisiológico, pero no se logró reproducir la taquicardia, y sí le indujeron una fibrilación auricular autolimitada por lo cual se fue muy disgustada. Posteriormente tiene dos pérdidas de conciencia prolongadas; el marido, que es ginecólogo, logró atenderla. Él relata que estaba pálida y con un pulso muy lento. Pese a la angustia de su marido la paciente se niega a consultar.

Llega a este servicio porque su marido la encuentra hipertensa, pero fluctuante, con episodios de dolor retrosternal urente e intenso, que precede a los episodios de taquicardia, y que se asocia a fatigabilidad al esfuerzo en el último tiempo. Se hace un ECG de esfuerzo con resultado negativo para isquemia y se inicia tratamiento para la hipertensión arterial con inhibidores de la ECA en dosis bajas, con mala tolerancia. El ECG muestra un P-R largo con períodos de Wenckebach, sin llegar nunca al bloqueo A-V completo.

Durante febrero de 1999 presenta múltiples episodios cortos de taquicardia, seguidos de sensación de desmayo en bradicardia. Se realiza un loop prolongado que muestra episodios de taquicardia supraventricular, seguidos de bradicardias de hasta 30 por minutos con fenómenos de Wenckebach incompletos, que la llevan a tener un P-R muy largo.

Las crisis de taquicardia y la subsecuente bradicardia perjudican bastante su vida diaria; por lo tanto acepta reintentar el estudio electrofisiológico y la colocación de un marcapasos con el diagnóstico de síndrome taquicardia-bradicardia. Se hace la ablación del nodo A-V y se le instala un marcapasos DDR con histéresis con frecuencia de partida de 60, y de inicio, de 80. La paciente se encuentra muy bien al principio, pero consulta nuevamente por episodios de dolor intenso, retrosternal con los esfuerzos, asociado a desvanecimiento, palidez y frialdad a continuación del dolor. Se le realiza un test de esfuerzo (el que es mucho mejor tolerado en comparación al realizado en los meses anteriores) y se descarta una patología isquémica.

Entonces, a la salida de la consulta y estando de pie junto a la secretaria, sufre un síncope. En ese momento se constata ritmo de marcapasos (cinco minutos antes tenía 80-90 por minuto, normotensa) y una presión de 100/75. Al día siguiente se realiza un tilt test, que transcurre durante todo el examen con un ritmo de marcapasos. Inicia con una presión de 130/80 y a los 20 minutos presenta un síncope, con pérdida completa de conciencia y tono postural, y sigue con ritmo de marcapasos. Posteriormente logramos convencerla de que el marcapasos no lo era todo y que debía tomar algún fármaco. Desde esa fecha ha estado bien.

Comentario:
En la historia de esta paciente había un dato muy llamativo: en la etapa temprana de la presentación, tenía sensación de debilidad después de la taquicardia, esto es interesante porque casi siempre son taquicardias supraventriculares rápidas que al volver al ritmo normal han suprimido el mecanismo sinusal, esto se podría sospechar sólo con la historia. A esos pacientes nosotros le hacemos un estudio autonómico porque pueden coexistir ambas cosas, pero el marcapasos estaba bien fundamentado.


Caso clínico Nº 3
Hombre de 57 años, médico. Tabáquico crónico hasta 1981, dislipidémico leve, con antecedente de onfalocele roto en la infancia, malrotación intestinal con múltiples cirugías abdominales; además, en la niñez le detectaron un riñón micropoliquístico y litiasis renales. En octubre de 1998 ingresa a la unidad coronaria por un primer episodio de dolor anginoso después de permanecer de pie en el baño por 20 minutos. El ECG y las enzimas de ingreso fueron normales, el ecocardiograma también. Por las características del dolor se le hizo una coronariografía que sólo mostró un pequeño puente muscular de la arteria descendente anterior. En ese momento se le indicó Aspirina y nisoldipina.

Debido a su cansancio del último tiempo, posterior al alta se le practica un test de esfuerzo que revela un bloqueo A-V 2:1 en relación con el ejercicio. Se le pidió un holter de 24 horas que sólo mostró extrasistolías supraventriculares y ventriculares aisladas; por tal motivo se le derivó a un especialista en arritmias, que solicitó un tilt test. En éste se observó una caída progresiva de la presión arterial, leve aumento de la frecuencia cardíaca, y se baja al paciente en presíncope con una presión palpatoria de 65.

A los cinco minutos y medio después de volver a la horizontal, su ECG presenta una pequeña elevación del ST que aumenta progresivamente, hasta llegar a los nueve minutos con un gran supradesnivel. El paciente no relataba angina, sino que un dolor inespecífico de tipo muscular en la región dorsal. Al minuto 11 hizo una taquicardia ventricular, con lo que comenzó a bajar progresivamente el ST; esto fue interpretado como una tormenta neurovegetativa posterior al tilt test y se determinó que el tratamiento debía ser el de su trastorno autonómico. Quedó con Florinef, midodrina, Aspirina y un parche nocturno de nitroglicerina. Hasta ahora ha estado bastante bien.