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Cursos
Medwave 2006 Ene;6(1):e3360 doi: 10.5867/medwave.2006.01.3360
Niño hiperactivo, diagnóstico diferencial
Differential diagnosis in the hyperactive child
Carmen Quijada
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Manejo del Niño Hiperactivo, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Grupo de Estudio de Trastornos del Desarrollo, Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA), el día 10 de junio de 2005.
Directora: Dra. Lidya Tellerías.
Coordinadora: Dra. Carmen Quijada.


 

Introducción
Cuando se habla de este tema no queda claro si ser hiperactivo es algo malo o bueno para un niño, ni dónde están los límites para definirlo como tal, porque depende del lugar, del momento y de la edad, así como del ambiente en que se ha criado. A continuación se analiza la asociación de la hiperactividad con patologías, los rasgos que definen a la hiperactividad como patológica y, por supuesto, su relación con la edad y el ambiente del niño.

Regulación de la conducta

La regulación de la conducta es una habilidad que se adquiere. Los niños pequeños no regulan su conducta sino que actúan de manera intuitiva, muchas veces sobre la base de respuestas automáticas del sistema autonómico. La habilidad para regular las conductas madura de acuerdo con las normas sociales y es la base del desarrollo y de la socialización en los primeros años de la vida; el niño va adoptando las reglas paternas, cualesquiera que ellas sean; de ahí la gran variación individual según las exigencias del ambiente, el estilo de crianza y el grado de permisividad de los padres.

La regulación de la conducta del niño pasa a depender progresivamente de factores externos a factores internos; es decir, el niño llega a regular su conducta por sí mismo, según sus intereses. En el desarrollo del autocontrol, entre los 12 y los 18 meses, los niños se tornan capaces de controlarse, se dan cuenta de las demandas sociales y pueden iniciar, mantener y terminar sus conductas, cumpliendo las exigencias de los mayores. A los 24 meses adquieren autocontrol, que incluye la capacidad de demorarse si se lo piden; o sea, el niño no llega y hace las cosas, sino que puede esperar y autorregularse sin vigilancia externa. A los 3 años ya son capaces de autorregularse y pueden flexibilizar los procesos de control, y hacerlos más rápidos o más lentos según las exigencias del ambiente.

Diagnóstico diferencial

Al hacer el diagnóstico diferencial, es necesario considerar varias alternativas:

  • Deficiencias en el sistema escolar: la hiperactividad no es sólo un problema del niño, ni es él el culpable de esta conducta, de modo que es necesario determinar cómo el sistema escolar va formando conductas y si sus exigencias son lógicas o no.
  • Ambiente social perturbador: hay grupos sociales que no tienen ningún interés en que el niño vaya al colegio, ande limpio o haga las tareas, porque la educación no es un factor importante para ellos.
  • Enfermedades generales: muchas enfermedades, crónicas o agudas, pueden interferir con el rendimiento del niño a causa de la fiebre, anemia o malestar general.
  • Trastornos psiquiátricos
  • Enfermedades del sistema nervioso
  • Personalidad normal: hay amplia variación dentro de la normalidad.
  • Síndrome de déficit atencional con hiperactividad: tres de cada cuatro niños con problemas de conducta tienen signos de déficit atencional.

En la práctica, los niños llegan referidos al médico desde el colegio, por mala conducta o por mal rendimiento, de modo que se debe precisar en qué consiste la mala conducta: si es inquieto, si le pega a alguien, si le falta el respeto a la profesora, etc. Es necesario evaluar si esta mala conducta interfiere con el rendimiento y si se presenta sólo en el ambiente escolar o también en otros contextos.

Lo primero es descartar problemas del método escolar, como una pedagogía inadecuada, debido, por ejemplo, a que el sistema educacional esté sobrecargado, con excesiva cantidad de alumnos por curso o mucho recambio de docentes; hay colegios que cambian a los profesores tres o cuatro veces en el año, lo que provoca en el niño falta de apego y de entendimiento del sistema de cada profesor. Se debe ver si el niño tiene inasistencias repetidas, por enfermedad o porque su mismo sistema social no le da la importancia necesaria a la educación y lo hace faltar por cualquier motivo: por enfermedades leves, por falta de ganas de ir al colegio o por ayudar a la mamá.

También es necesario descartar factores sociales, como la poca motivación familiar por el estudio, que se suele dar en papás a quienes no les importa que sus hijos estudien, porque ellos han salido adelante relativamente bien sin educarse; ambientes sociales de privación; y normas sociales atípicas, como incorporar a los niños al trabajo.

Después se debe descartar deficiencias sensoriales de visión y audición. Esto es importante, porque la sordera en los niños se detecta, por lo general, en forma tardía; de hecho, las sorderas parciales se detectan, en promedio, a los dos años, y las totales, incluso un poco más tarde. Se debe evaluar el coeficiente intelectual, especialmente en niños que empezaron a caminar o a hablar en forma tardía y que son algo lentos, porque pueden ser limítrofes o normales lentos, que pasan relativamente inadvertidos en los primeros años escolares.

Los trastornos específicos del aprendizaje de la lectura o cálculo también pueden pasar inadvertidos si el sistema educacional está sobrecargado y no hay atención especial para cada niño. Estos problemas pasan inadvertidos con mayor frecuencia en niños de nivel intelectual normal, quienes logran defenderse, porque tal vez no se concentren mucho, pero cuando se concentran son capaces de lograr buenas notas, al menos por un tiempo. Por eso, un rendimiento irregular es un indicador de trastornos de concentración: cuando se concentra, aprende bien y cuando está distraído es incapaz de entender.

Siempre se debe evaluar el síndrome de déficit atencional, porque es la causa más frecuente, aunque no la única, de hiperactividad. Los niños con síndrome de déficit atencional son impulsivos, hiperactivos y desatentos, pero no son peleadores, violentos, ni tienen dificultades en todas partes; habitualmente tienen más dificultades en el colegio, porque es donde se les plantean desafíos mayores, y no son tan complicados en la casa.

Es importante hacer una evaluación integral del niño, aunque tenga signos claros de déficit atencional, para descartar enfermedades generales que están empezando, como una anemia u otra enfermedad grave, que pueden perjudicar la concentración y la capacidad intelectual. En este caso, el niño rinde menos, porque le duele algo, porque tiene fiebre o porque no se alimenta como corresponde, lo que también puede perjudicar la motricidad. Si un niño con capacidad normal para saltar y hacer gimnasia empieza a comportarse en forma torpe o descoordinada, se le debe prestar atención.

En cuanto a las enfermedades crónicas, el uso de broncodilatadores causa mucha hiperactividad en los niños asmáticos y a veces no se les considera entre las causas de hiperactividad o de falta de concentración escolar. En la epilepsia, los fármacos pueden interferir con la concentración; el mal control también afecta la conducta y es importante recordar las crisis de ausencia, en que los niños parecen estar distraídos y quizá un poco hiperactivos; las crisis son episodios en que el niño se desconecta y en esos lapsos pierde su concentración.

Los trastornos del desarrollo, como las dificultades en la lectoescritura, en el lenguaje, en la integración de las percepciones, en la motricidad, etc., pueden provocar mayor distracción, porque el niño es torpe para tomar el lápiz, no logra hacer las cosas con la misma rapidez de los demás y, por tanto, pierde el hilo de la clase.

Las enfermedades endocrinológicas también deben descartarse. Los niños hipertiroideos son ansiosos, inquietos, tienen pulso rápido y muchas veces pasan por problemas de déficit atencional; en estos casos, los fármacos como el metilfenidato o las anfetaminas pueden agravar los síntomas. Los niños hipotiroideos, en cambio, son lentos, flojos y tienen mucha dificultad para captar.

Un ejemplo de lo descrito es un niño cuyos padres consultaron porque era muy inquieto en el colegio, le iba mal y se distraía mucho. Se le realizó en electroencefalograma basal, en el cual aparecía actividad eléctrica bien organizada (Fig. 1); pero al hacerlo respirar rápidamente el niño presentó un episodio de fijación de la mirada en el aire, con los ojos abiertos, asociado a una pequeña sacudida de la cabeza, que duró alrededor de 15 segundos; después se recuperó por completo y en el electroencefalograma se acompañó de una descarga típica de crisis de ausencia (Fig.2).

Figura 1. Caso clínico: paciente varón, 7 años; electroencefalograma basal.

Figura 2. Caso clínico: paciente varón, 7 años; electroencefalograma con descarga típica de crisis de ausencia, provocada por hiperventilación.

El trastorno cromosómico (Fig. 3) es otro aspecto que se debe descartar en estos niños. En este caso el problema era un síndrome de Williams; al niño le iba muy mal en el colegio, pero, como tenía un retraso, ya fue ubicado en un colegio especial.

Figura 3. Paciente con síndrome de Williams.

Otro caso fue el de una familia con dos niños muy inteligentes, pero con grandes dificultades de concentración y con hiperactividad, que fueron el motivo de consulta; eran niños autistas, de muy buen nivel, pero autistas, es decir, tenían problemas del desarrollo, hiperactividad, desconcentración, torpeza motriz y además un trastorno del lenguaje, motivo por el cual eran muy inquietos y les iba muy mal en el colegio.

Consideraciones frente a cambios de conducta

Es importante poner atención a los niños. Si bien todos son inquietos, cuando un niño de buena conducta empieza a tener dificultades, se puede deber, en primer lugar, a un aumento de las exigencias en relación con sus capacidades; es lo que suele ocurrir en quinto básico, cuando se produce un cambio en el sistema, ya no hay repaso de los años anteriores y hay muchos profesores. En ese momento, el niño con problemas empieza a distraerse, se enoja y ya no quiere estudiar, porque siente que le cuesta mucho tener buen rendimiento, cosa a la que no estaba acostumbrado; este cuadro se ve generalmente en niños normales lentos o limítrofes.

En segundo lugar, en este niño con buena conducta que empieza a tener dificultades se debe descartar que esté apareciendo una enfermedad neurológica o psiquiátrica, como trastornos del sueño o episodios de epilepsia que antes habían pasado inadvertidos. Si en el examen físico el niño está con la boca abierta, tiene sonido al respirar, el paladar es alto y la madre refiere que es roncador, aunque no tenga apnea del sueño, es probable que haya algún trastorno del sueño.

En tercer lugar, este cambio de conducta podría deberse a una enfermedad general, aguda o crónica. El índice de anemia en nuestra población es alto y este cuadro, aunque sea leve, puede ocasionar dificultades en el rendimiento del niño, que está más cansado y con menos ánimo de estudiar. Otras enfermedades, aunque poco frecuentes, que el médico debe considerar, son las neoplasias y las enfermedades del colágeno, como el lupus y la diabetes.

Las enfermedades progresivas del sistema nervioso central son poco frecuentes en la práctica clínica, pero es importante recordarlas, por su gravedad. Por ejemplo, en la adrenoleucodistrofia, los niños empiezan a tener dificultades en la coordinación motriz, se vuelven torpes para caminar y malos para el deporte; la coloración oscura de la piel y las manchas oscuras en las encías son indicios claros de esta patología, la que se asocia también con hipertensión ortostática y problemas del eje suprarrenal. En la resonancia magnética cerebral (Fig. 4) se ve la alteración de la sustancia blanca, que generalmente se ubica en la zona posterior.

Figura 4. Alteraciones características de la adrenoleucodistrofia.

La enfermedad de Wilson, también muy escasa, se caracteriza por la impregnación de los ganglios basales con cobre. Se manifiesta por movimientos coreicos de las manos, torpeza y mal rendimiento en el colegio. En el corte coronal de cerebro (Fig. 5) se observa la impregnación de los ganglios basales. Al examen oftalmológico con la lámpara de hendidura, se observa un anillo verdoso alrededor del iris, que también se puede ver a simple vista, con buena luz (Fig. 6). En el examen (Fig. 7), que se realizó antes y después de la administración de penicilamina, que es el tratamiento para la enfermedad de Wilson, se observa mejor irrigación en la zona anterior.

Figura 5. Enfermedad de Wilson: corte coronal de cerebro, impregnación de ganglios basales.

Figura 6. Enfermedad de Wilson: anillo de Kayser- Fleischer.

Figura 7. Enfermedad de Wilson: mejoría de la irrigación cerebral con penicilamina.

Hay enfermedades más graves, como la panencefalitis estenosante subaguda y el SIDA, que también son muy escasas. La panencefalitis era más frecuente cuando no había vacunación contra el sarampión, ya que es una consecuencia a largo plazo de las infecciones por este virus. En esta enfermedad también se presenta un deterioro progresivo del niño, pero los síntomas son más rápidos y se caracterizan por movimientos anormales del tipo de sacudidas, o mioclonías, de los brazos y de las piernas. El cuadro que causa el virus del SIDA es similar: alteración cerebral, que consiste en dilatación de los ventrículos y atrofia de la corteza, propias de la encefalopatía causada por estos virus (Fig. 8).

Figura 8. Panencefalitis estenosante subaguda de etiología viral.

El corea de Huntington también es una enfermedad rara en nuestros días, gracias al tratamiento oportuno de las enfermedades estreptocócicas. Se presenta como trastorno conductual de distintos grados y exceso de movimientos, a veces con sacudidas de las manos que el paciente justifica haciendo otros movimientos y que se denomina baile de San Vito. Parecen niños muy inquietos, pero la base del cuadro es una enfermedad inmunológica provocada por una lesión de ganglios basales, secundaria a infecciones estreptocócicas no tratadas. Hoy esta patología se ve en forma muy ocasional. Un corte anatómico (Fig. 9) de un paciente que falleció por estas lesiones ilustra el cuadro; la irrigación de las zonas (Fig. 10) cambia después del tratamiento.

Figura 9. Anatomía patológica cerebral en paciente fallecido por corea de Huntington.

Figura 10. Corea de Huntington: irrigación antes y después del tratamiento.

Los tumores del sistema nervioso central son muy escasos, pero si el médico no los sospecha pueden pasar inadvertidos y desencadenar una catástrofe. En los niños son más frecuentes los tumores de la fosa posterior, que producen alteraciones cerebelosas y del equilibrio. Los niños comienzan a presentar de pronto inestabilidad, dificultad para caminar y cefalea progresiva, intensa y principalmente matinal, que muchas veces se asocia con vómitos, a medida que la enfermedad se agrava. Si no se trata, comienzan a manifestar compromiso de los nervios craneanos, con estrabismo o problemas de visión (Fig.11).

Figura 11. Tumor cerebral.

La hidrocefalia es una patología propia de los niños pequeños, que se manifiesta por dilatación de las cavidades cerebrales debido a tumores cerebrales, parasitosis o malformaciones cerebrales; a veces estos cuadros no dan síntomas precoces sino que se manifiestan a medida que el niño se va desarrollando y va cambiando la disposición anatómica, especialmente en el tronco cerebral. Una gran dilatación del sistema ventricular es propia de la hidrocefalia (Fig. 12).

Figura 12. Hidrocefalia.

Niños distraídos, no siempre hiperactivos

Los niños que padecen enfermedades musculares suelen ser relativamente tranquilos, porque no tienen mucha fuerza para moverse, pero también pueden ser inquietos y tener algún grado de disminución de la inteligencia. En la enfermedad de Steinert, o distrofia miotónica, los niños tienen la facies típica del respirador bucal, con la boca un poco abierta y roncan. A veces tienen dificultades con el control de esfínteres y el rendimiento escolar es relativamente bajo, pero suficiente para asistir al colegio. Pueden ser inquietos, porque no entienden bien y por eso prefieren dedicarse a cosas que les interesan más. Tienen poca fuerza; si se caen al suelo no son capaces de pararse solos y tienden a levantarse afirmándose en las piernas. Estos niños requieren un estudio completo, por lo que se les debe derivar al neurólogo.

Un niño camina con las piernas entrecruzadas (Fig. 13), lo que se puede deber a distintas causas; no necesariamente se trata de una enfermedad muscular. Podría tener algún grado de parálisis cerebral, que es un trastorno motor no progresivo y se presenta en una etapa temprana de la vida; es la causa más frecuente de este tipo de marcha. El tipo más común es la hemiplejia espástica, en que los niños caminan con las piernas un poco rígidas.

Figura 13. Dificultad en la marcha por enfermedad muscular o parálisis cerebral.

La neurofibromatosis es muy evidente, pero también empieza en forma paulatina. Se asocia a rendimiento escolar bajo y a problemas conductuales. En ciertos casos (Fig. 14) es muy fácil hacer el diagnóstico, pero esta enfermedad empieza con manchas en la piel, generalmente pequeñas, asociadas con nódulos que se pueden ubicar en el trayecto de los nervios. En general, no se acompaña de un retraso grave, sino más bien leve, de modo que los niños pueden ir al colegio y les puede ir relativamente bien, pero son inquietos. Los criterios diagnósticos exigen una cantidad determinada de manchas, pero si el niño tiene varias manchitas café se podría plantear este diagnóstico.

Figura 14. Neurofibromatosis.

Los trastornos de conducta también pueden dar hiperactividad. No todos estos trastornos corresponden a trastornos psiquiátricos; algunos son semi psiquiátricos, como el síndrome de Gilles de la Tourette, o enfermedad de los tics, que se caracteriza por movimientos anormales que van variando, pero generalmente son tics motores de cara y típicamente se acompañan de sonidos de origen faríngeo o nasal. A veces parecen niños alérgicos, porque tienen tos persistente, pero van al otorrinolaringólogo y no les encuentran nada. Esta enfermedad se manifiesta en distintos grados y algunos niños tienen el tic de decir groserías y garabatos, pero generalmente este comportamiento corresponde a un trastorno más complejo. Los más frecuentes son niños que hacen ruidos raros y movimientos. El Gilles de la Tourette se asocia con diversos trastornos psiquiátricos.

En los trastornos de conducta, ésta es notablemente distinta a lo esperado y también puede haber alteraciones emocionales. Las alteraciones del comportamiento se pueden manifestar por agresión a personas o animales, destrucción de objetos, escasa empatía o preocupación por otras personas y falta de responsabilidad por la propia conducta. El niño miente, engaña o roba, sin remordimientos; desconoce las reglas y los convencionalismos y puede ser abiertamente desafiante. Además de estos síntomas generales, hay síntomas característicos de problemas más específicos, como el trastorno oposicionista desafiante, que es agotador para la familia, el médico, los profesores y todos los que rodean al niño que lo padece.

Entre las enfermedades siquiátricas que causan hiperactividad se cuentan el trastorno obsesivo compulsivo y los cuadros bipolares y depresivos, que pertenecen al ámbito psiquiátrico; en cambio, el déficit atencional está en el área de los neurólogos y de los psiquiatras. El Gilles de la Tourette se asocia, hasta en 90% de los casos, con déficit atencional, trastorno oposicionista desafiante u otros trastornoa de conducta. Son niños que presentan frecuentes pataletas y agresiones, la gravedad de los síntomas es variable y presentan con frecuencia un síndrome obsesivo compulsivo asociado.

La esquizofrenia es un diagnóstico tan raro como un tumor. Es difícil pesquisarla: antes de los tres años se presenta como un trastorno autista y, a partir de los cinco años, aparecen los síntomas sicóticos. Son niños que disfrutaban de relacionarse con los demás y que desde esa edad empiezan a volverse tímidos, retraídos, viven en su propio mundo, hablan de miedos e ideas extrañas y suelen decir cosas sin mucho sentido.

Los trastornos del lenguaje causan hiperactividad porque el lenguaje es un regulador de las conductas, de modo que, si el niño no entiende lo que se le está pidiendo, es imposible que detenga su acción. Los niños que tienen trastornos del lenguaje comprensivo, es decir, que no entienden lo que se les dice, tienen problemas conductuales más graves y generalmente presentan otros trastornos del desarrollo. La sordera se detecta con frecuencia en forma tardía, especialmente cuando no es permanente, como ocurre cuando hay congestión del oído medio.

En resumen, frente a la conducta inquieta, primero habría que buscar las causas que son tratables y tratarlas hasta donde sea posible; en segundo lugar, se debe evaluar las fortalezas y debilidades del paciente en cuanto a estado físico, habilidades cognitivas y sociales, temperamento y adaptabilidad de las conductas, para así determinar la mejor forma de optimizar su desarrollo.

Medwave, Año VI No. 1 Enero 2006. Derechos Reservados.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Manejo del Niño Hiperactivo, organizado en Santiago por la Sociedad Chilena de Pediatría y el Grupo de Estudio de Trastornos del Desarrollo, Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia (SOPNIA), el día 10 de junio de 2005.
Directora: Dra. Lidya Tellerías.
Coordinadora: Dra. Carmen Quijada.

Expositora: Carmen Quijada[1]

Filiación:
[1] Hospital Clínico San Borja Arriarán; Grupo Trastornos del Desarrollo (SOPNIA), Santiago, Chile

Citación: Quijada C. Differential diagnosis in the hyperactive child. Medwave 2006 Ene;6(1):e3360 doi: 10.5867/medwave.2006.01.3360

Fecha de publicación: 1/1/2006

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