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Medwave, Edición Marzo 2005. Derechos reservados.

Mesa Redonda ¿Es Factible la Propuesta de la OMS: Rehabilitar Para la Recuperación Funcional de la Esquizofrenia?

Expositores: Dres. Martín Cordero y Mario Vidal.

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Avances en Esquizofrenia, realizado los días 5 de agosto y 2 de diciembre de 2004.
Organizan: Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica; Departamento de Psiquiatría Sur, Facultad de Medicina - U. de Chile; Servicio de Psiquiatría "Dr. Juan Marconi Tassara"; Complejo Asistencial Barros Luco y Hospital Psiquiátrico “El Peral".


 

Moderador: El objetivo de esta mesa redonda es analizar la propuesta actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que plantea como meta principal lograr la rehabilitación funcional, o sea, la recuperación plena de la esquizofrenia. ¿Es factible conseguirla, o es sólo una utopía?

Dr. Vidal: Los estudios sobre este tema plantean que la rehabilitación funcional del paciente esquizofrénico depende de dos características interrelacionadas que son, por una parte, todo lo que se refiere a tratamiento, rehabilitación y capacitación del paciente para que pueda desarrollar una vida socialmente activa y, por otra parte, todo lo que se pueda hacer para que la sociedad se incline a acoger y estimular a ese paciente. En el primer aspecto se ha avanzado bastante, aunque todavía hay mucho por hacer, pero el segundo aspecto, es decir, que la sociedad acoja a personas que tienen algún grado de discapacidad, es más difícil. Un punto importante es la necesidad de mejorar en estos pacientes las habilidades sicosociales, específicamente, las habilidades de comunicación interpersonal, la que se da en las situaciones cara a cara, que son la unidad básica del trabajo en la vida comunitaria.

Tres principios se dan en la comunicación entre las personas normales:

  • el principio de la singularidad, que significa que en la relación cara a cara, el hablante y el oyente intercambian sus roles, no de manera reglamentada sino en forma espontánea;
  • el principio de la retroalimentación, según el cual el intercambio de roles entre hablante y oyente determina que el mensaje de uno se vaya adecuando y corrigiendo de acuerdo al mensaje del otro;
  • el principio de la estratificación, que significa que el nuevo mensaje tiene un contenido informativo y, además, un metamensaje subyacente que, muchas veces, es la clave del sentido que se debe dar a la información transmitida.

El trastorno del lenguaje del paciente esquizofrénico afecta muy especialmente, y en forma directa, el carácter intersubjetivo de la comunicación; es decir, todo lo que permite que el diálogo entre personas sea logrado en cuanto a ponerse de acuerdo para realizar una tarea de la vida diaria. Esto constituye el aspecto pragmático del lenguaje, el que asegura que el uso semántico y sintáctico del lenguaje favorezcan la utilidad de la comunicación.

En el paciente esquizofrénico se pueden distinguir dos momentos de la comunicación alterados. Primero, cuando el paciente esquizofrénico es el hablante en el diálogo, algo le pasa que no puede ver al otro como un interlocutor válido sino como un oyente de paso, casual; por lo tanto, no le funcionan los principios de singularidad y retroalimentación, o sea, lo que él está diciendo no se va a modificar por lo que diga el otro. Por otra parte, para la mayoría de los esquizofrénicos no tendría importancia lograr que se les comprenda, en el diálogo común y corriente. Normalmente, una persona habla y va arreglando su discurso, agregando o quitando frases, según lo que perciba que entiende el oyente. Esto no ocurre en el paciente esquizofrénico; para él, el otro no es un interlocutor válido y no le interesa que lo entienda para ponerse de acuerdo en algo. Esto puede tener distintas explicaciones; puede deberse al autismo esquizofrénico o a una alteración mucho más específica, que es la pérdida o perturbación de la capacidad de empatía que sufren muchos esquizofrénicos. En otros momentos, ya no como hablante sino como oyente, el esquizofrénico sufre una discapacidad en este plano de la comunicación interpersonal, que puede ser mínima, pero que de todas maneras es absurda y persiste aunque mejore significativamente en otras áreas.

En la vida cotidiana se pueden describir dos parejas de uso del lenguaje. Una es el lenguaje expresado en sentido literal, o sea, al pie de la letra, y en sentido figurado; la otra es la pareja lenguaje en serio/lenguaje en broma, que los estudiosos del lenguaje ordinario mencionan como un tipo especial de lenguaje. El lenguaje de la vida ordinaria pasa continuamente del sentido literal al sentido figurado y del lenguaje en serio al lenguaje en broma; esto no ocurre en forma explícita, a pesar de lo cual, en los diálogos cotidianos, las personas normales son capaces de captar la diferencia. Esta capacidad depende de la situación, del grado de conocimiento de los dialogantes, de su grado de familiaridad, del contexto sociocultural y de un elemento muy importante, que es el lenguaje no verbal, dado por la mímica facial, el tono de voz, etc., que muchas veces es el que indica la verdadera clave. Esta capacidad siempre falla en el paciente esquizofrénico. Incluso los pacientes mejor recuperados, sin grandes síntomas productivos que perturben la comunicación y con un grado de discapacidad bastante bajo, no son capaces de captar los cambios dados por estos usos del lenguaje, lo que puede perturbar mucho su vida de relación y, lo que es muy importante también, su posibilidad de inserción laboral. Los pacientes esquizofrénicos mejor recuperados pueden mejorar mucho sus habilidades, su destreza y su capacidad laboral, pero su inserción laboral es difícil, debido a estas deficiencias en la habilidad para la comunicación interpersonal.

Esto plantea todo un mundo de tareas y actividades dirigidas a mejorar este aspecto, o sea, aquí hay todo un campo para los psiquiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionales y asistentes sociales que trabajan en rehabilitación. Hay una serie de técnicas dirigidas a este problema, como los juegos de rol, el uso de viñetas que muestran distintas situaciones o dibujos que muestran el problema que se quiera corregir, etc., pero aún se puede mejorar mucho este aspecto.

Moderador: Indudablemente, el abordaje terapéutico es profundamente complejo. El Dr. Vidal estaba tocando el área de los trastornos de la neurocognición, pero nos queda otro problema, el del abordaje del tema de la rehabilitación desde la perspectiva sicosocial.

Dr. Cordero: A mí me parece que la pregunta tiene una dimensión ligeramente diferente; no se refiere a las técnicas o formas en que se podría mejorar estas capacidades, sino si realmente ellas se pueden implementar. Para contestar esta pregunta hay que recordar que, para hacer funcionar cualquier cosa en psiquiatría, como una estructura, se necesita un consenso político, social y profesional. El consenso político es inexistente en nuestro país, porque aquellos que tienen el poder directivo no han llegado a la conclusión de que este problema necesita y merece atención. En Inglaterra, que es un país bastante más viejo que Chile, desde 1700 hasta ahora, el Parlamento se ha reunido 22 veces para discutir el destino, tratamiento y manejo de los pacientes mentales; en cambio, nuestro Parlamento ni siquiera ha mencionado este problema. El consenso social es la aceptabilidad que tiene para la sociedad la rehabilitación, y el consenso profesional se refiere a que todos los especialistas estén de acuerdo en que es importante rehabilitar a un grupo determinado de pacientes.

En el caso del tratamiento farmacológico, se requiere consenso político para decidir la compra de medicamentos para todos los pacientes que los necesiten, la construcción de hospitales de vida, de lugares para hacer rehabilitación, etc. Sin embargo, Chile no está preparado para esto; en este país hay una cantidad considerable de psiquiatras capaces, inteligentes y bien formados, que se sienten permanentemente frustrados por autoridades que sólo entregan pedacitos de cosas. Con esto me refiero a un concepto que considero la clave del subdesarrollo, que está dado por la palabra “conseguir”. En los países desarrollados, las cosas no se consiguen; algunas corresponden y otras no corresponden; en cambio, en los países subdesarrollados sólo se pueden conseguir cosas si “se tienen santos en la corte”o alguna proximidad con las personas que están en el poder, una amistad íntima o lejana, o simpatías de algún orden. Cuando se consiguen cosas podemos estar razonablemente contentos, porque vamos a poder utilizar las capacidades que desarrollamos con las herramientas necesarias; pero, probablemente, muchos pacientes en el resto del país van a quedarse sin los elementos que, por falta de simpatía u otras razones misteriosas, no fuimos capaces de conseguir.

Por otra parte, las personas que tienen la capacidad para manejar a estos pacientes desean saber si les van a pagar por hacerlo, si van a tener dónde trabajar, por cuánto tiempo, con quién, cuánto cuesta y si quieren hacerlo. Ése es el centro del problema, la rehabilitación va a ser posible cuando existan condiciones de democracia real con respecto al acceso a los elementos necesarios.

Moderador: Muy categórico. Ahora, la pregunta es: ¿es factible la propuesta de rehabilitar al paciente con esquizofrenia? ¿Es factible o es un mero sueño que estamos muy lejos de alcanzar? ¿Qué podemos hacer?

Participante: No es la primera vez que la OMS yerra en sus objetivos. En 1978, en una conferencia que se realizó en la Unión Soviética, se propuso la meta “Salud para todos en el año 2000”, pero estamos bastante lejos de lograr ese propósito en este planeta; por lo tanto, pienso que son metas que se establecen desde la perspectiva de los países desarrollados y concuerdo con que están lejos de las posibilidades de un país subdesarrollado, toda vez que los cálculos económicos y políticos se realizan en función de la urgencia o de la presión social del grupo en cuestión. Como sólo 0,7% a 1% de las personas padecen la esquizofrenia, no constituyen un grupo significativo para que las autoridades pongan en movimiento los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades.

Moderador: El desarrollo que hemos tenido dentro de la especialidad ha hecho surgir nuevas herramientas, instrumentos y técnicas. En países desarrollados, ¿es factible hoy día la recuperación funcional del esquizofrénico?

Dr. Cordero: Yo diría que en este momento hay esos elementos, no que los tenemos, que es distinto. Sin embargo, el costo de la rehabilitación total de un paciente esquizofrénico es muy alto; por eso, no debemos criticar tanto a las autoridades que nos obligan a conseguir cosas con los conocidos, en un bar, o con los amigos de la hermana, porque tienen una cantidad muy pequeña de recursos para un problema enorme. La mayoría de los psiquiatras que yo he conocido en este país son una mezcla exótica de monje y samurai; se levantan todas la mañanas a pelear y a hacer el bien, utilizando las minúsculas posibilidades que tienen a la mano y recibiendo enfermos que han tratado durante 3 meses y que llegan descompensados porque en el último mes no les dieron los medicamentos en el hospital y no tienen a quién recurrir. Esta situación ocurre todos los días en los policlínicos de este país, excepto en aquellos que han conseguido más recursos.

Por lo tanto, herramientas hay, pero son costosas y necesitan un consenso político, es decir, una preocupación por parte de las estructuras más altas de gobierno. El consenso social se está logrando de alguna manera en este país, gracias a las personas que muestran pancartas pidiendo clozapina. Este cierto grado de violencia que se está viendo es el germen de un consenso social sobre algo tan básico como son los medicamentos. La misma gente se reúne frente a la clínica Marlborough, de Londres, pero allá piden un trato más humano, directo y personalizado de la enfermedad, porque tienen resuelto el problema de los medicamentos. Nosotros estamos muy atrasados en las herramientas que necesitamos y éstas son ejercidas esforzadamente por individuos separados, sin conexión con la estructura global.

Dr. Vidal: La pregunta es: si es factible que los esquizofrénicos puedan alcanzar ese tipo de rehabilitación social sin pensar en una recuperación total; o sea, aceptando un cierto grado de discapacidad, pero que sea compatible con una vida socialmente activa. Yo no diría útil, sino activa. En principio, hay que aceptar que esto es posible y que exige que se logren varios objetivos aparte de la implementación de las técnicas de la recuperación; entre ellos, la aceptación por parte de la sociedad, la eliminación del estigma, la incorporación de personas con algún tipo de discapacidad en el mercado laboral, aunque rinda menos, etc. En cuanto a que sea más posible en los países desarrollados que en los países subdesarrollados, más que cuestión de recursos es una cuestión de valores, de criterios, de actitudes que se tengan hacia el paciente. Por ejemplo, Cuba, que es un país bastante subdesarrollado desde el punto de vista del crecimiento económico, está liderando el trabajo de recuperación funcional de los pacientes esquizofrénicos, entre otros. Es cuestión de modelos distintos.

Moderador: El tema es muy interesante; puede quedar como una mera utopía, como el caso de la “Salud para todos en el año 2000”, pero se puede aunar el esfuerzo científico, social y económico para lograr este objetivo, porque hoy efectivamente existe la posibilidad de una rehabilitación funcional plena, en parte gracias a la precocidad del diagnóstico, que aumenta la posibilidad de mejorar la calidad de vida de estos pacientes; va a depender también de una actitud social positiva frente a este tema. Efectivamente, en Cuba cada paciente recibe el tratamiento debido, incluso con escasísimos recursos. Por otro lado, en todo el mundo se está trabajando para desarrollar las actitudes descritas, eliminar el estigma, etc. Hay herramientas con las cuales acercarse a esta propuesta de la OMS; mi postura es bastante más optimista.

Dr. Cordero: Yo no pienso que el subdesarrollo sea fundamentalmente económico; tal como yo lo conozco y como lo he vivido, es un subdesarrollo moral, espiritual y ético, y secundariamente económico. La insensibilidad que tiene el gobierno de este país, por ejemplo, por la atención primaria, genera y duplica gastos que podrían reducirse a la tercera parte. Los médicos de los hospitales no le creen a la atención primaria y repiten los exámenes o no les hacen caso a los diagnósticos; es el sistema el que no funciona. La preocupación por el sujeto enfermo como persona que necesita atención es mucho mayor en Cuba que en muchos países que tienen más dinero, lo que confirma que el subdesarrollo debe entenderse como un subdesarrollo espiritual, ético, no como un subdesarrollo económico.

Por otro lado, tengo la experiencia personal de haber atendido una granja con 60 pacientes psiquiátricos gravemente enfermos; todos ellos se fueron a sus casas al cabo de 5 ó 6 años y muchos volvieron a trabajar, Eso se obtuvo gracias al esfuerzo de un grupo de personas y cuando ellas se fueron, la granja se acabó, porque no formaba parte del sistema sino que era fruto de la iniciativa y esfuerzo privados de personas interesadas en lograr este resultado. Conozco muchos otros casos de personas que han hecho cosas extraordinarias, pero han terminado derrumbándose, porque no pertenecen a un sistema y tienen que sobrevivir con el conseguir.

Participante: Es muy difícil, pero pongamos entre paréntesis, por un instante, los factores políticos, sociales, profesionales. ¿Qué podemos esperar, con lo que se conoce hoy día acerca de la rehabilitación? ¿En qué habría que poner énfasis: en el aspecto farmacológico y terapéutico, en general?

Dr. Cordero: Para mantener a los pacientes esquizofrénicos en buenas condiciones, se necesita la combinación balanceada de los medicamentos con el tratamiento social. Este último debe ofrecer alternativas a la hospitalización o a la vida domiciliaria de estas personas, muchas de las cuales necesitan recibir alguna forma de protección durante toda su existencia; puede ser vida protegida en un hostal u otro sistema. En 33% de los casos, los enfermos no necesitan nunca esto, pero los demás sí lo necesitan, y un porcentaje pequeño, estimado en 7%, necesitan cuidado hospitalario permanente, porque son casos caóticos, que deben disminuir en la medida en que se consiga la atención y tratamiento precoces. Por otro lado, es fundamental que el paciente disponga siempre de los medicamentos necesarios.

 

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