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Cursos
Medwave 2005 Abr;5(3):e3402 doi: 10.5867/medwave.2005.03.3402
La psicopatología del delirio
Psychopathology of delirium
Martín Cordero
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Avances en Esquizofrenia, realizado los días 5 de agosto y 2 de diciembre de 2004.
Organizan: Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica; Departamento de Psiquiatría Sur, Facultad de Medicina - U. de Chile; Servicio de Psiquiatría "Dr. Juan Marconi Tassara"; Complejo Asistencial Barros Luco y Hospital Psiquiátrico “El Peral".


 
Introducción

El delirio es el síntoma central de la psicosis y de las enfermedades mentales más graves, tal como afirma Jaspers en un artículo muy interesante publicado en 1912 que, lamentablemente, no es muy conocido, porque es mucho más claro que su Psicopatología. En ese artículo se lee que “el delirio es la enfermedad mental a través de los tiempos”, pensamiento que comparten plenamente, sin duda, tanto los siquiatras como la mayor parte de la población, la que ha hecho casi una ecuación del binomio delirio-locura. Cuando Jaspers escribió y publicó su Psicopatología tenía 29 años, estaba muy enfermo con unas bronquiectasias muy graves y no tenía mayor experiencia en psiquiatría, pero era un hombre de extraordinaria inteligencia.

Ese mismo año, Chaslin publicó en Francia un libro trascendental para el conocimiento de la psiquiatría, el que, sin embargo, es casi desconocido, probablemente porque no tuvo suficiente difusión en la prensa o, simplemente, porque los franceses no quisieron darlo a conocer. En 1912, Chaslin estaba al final de su carrera, era un clínico extraordinario y había acumulado una enorme experiencia; sus descripciones son las más hermosas que existen en psiquiatría.

Al comparar la obra de Jaspers con la de Chaslin, se percibe claramente que éste opaca el pensamiento jasperiano; de hecho, cuando se examinó en detalle la biblioteca de Jaspers, se encontraron los libros de Chaslin profusamente subrayados; sin embargo, en toda la obra de Jaspers no se encuentra ni una sola referencia a este autor.

En 1916 y luego en 1918, en una interesante reunión efectuada en Suiza, en la que concurrieron el pensamiento alemán y el pensamiento francés, Bleuler dijo algo que tal vez sea el reconocimiento más fino que se ha hecho de la obra de Chaslin: “Si yo hubiera conocido el pensamiento de Chaslin acerca de la demencia precoz, tal vez habría elegido ese nombre, “locura discordante”, en lugar de esquizofrenia, porque me parece que es mucho más sensato lo que pensaba Chaslin que lo que pensaba yo en ese momento”.

La influencia que ha tenido la Psicopatología de Jaspers es muy importante; con justa razón, porque es un libro extraordinario, pero solemos tender a transformar un libro en una cosa única y fundamental, y a olvidarnos de los demás, y por eso la historia de la psiquiatría anda dando tumbos permanentemente. El libro de Chaslin contiene 956 páginas de la más precisa y hermosa descripción psicopatológica, con un pensamiento muy claro y preciso; él y Seglas son los autores más interesantes de la psiquiatría del siglo XIX.

Comprensión natural

En lenguaje descriptivo, natural, sin palabras complicadas, se podría definir las enfermedades psicogénicas como aquellas cuyo origen resulta naturalmente comprensible; por ejemplo, es posible que el llanto de una persona adquiera características exageradas hasta parecer una enfermedad, pero que, analizada la causa del llanto, se encuentre que esa persona había perdido algo que le importaba mucho, un pariente cercano, un perro, etc.; en este caso, se logra una comprensión natural de la causa. Este concepto es central para entender la idea del delirio de Jaspers.

La comprensión natural puede ser de dos tipos. El primero es la comprensión empática, que se da cuando podemos ponernos en el lugar del otro y sentir que experimentamos lo mismo que él. Por ejemplo, una persona va caminando por la calle y ve que un vehículo arrolla y mata a un niño, y, cuando me cuenta lo que sucedió, yo me imagino a mí mismo en esa situación y experimento lo mismo que dice sentir esa persona.

El otro tipo es la comprensión genética, denominación que no se refiere a los genes, sino al origen de la situación patológica que presenta un individuo en un momento determinado, y que se da cuando la explicación de la situación me parece coherente, o sea, me resulta comprensible, sin necesidad de ponerme en el lugar de ese individuo. Por ejemplo, si un paciente está muy alterado y gravemente deprimido porque su mujer se fue de la casa, yo pensaré que en realidad se trata de una circunstancia muy dolorosa desde el punto de vista de nuestra idea social de cómo deben ser las cosas y, sin ponerme en su sitio, porque puede que mi condición sea, por ejemplo, homosexual, yo entiendo que el paciente esté reaccionando así. En ese momento he hecho una comprensión genética de la situación.

En cambio, la comprensión natural desaparece cuando la persona que trae a este paciente deprimido agrega que la mujer lo abandonó en el año 1938. Esto puede parecer jocoso, pero si meditamos sobre quién puede decir cuántos años atrás tiene que haber ocurrido el hecho para que valga como causa de la depresión actual, nos daremos cuenta de que la comprensión “natural” tiene que ver con nuestro trasfondo cultural y que éste nos hará calcular cuánto tiene que durar la pena, con qué profundidad tiene que manifestarse y cuándo tendría que haberse pasado, es decir, la comprensión natural es una comprensión que aplicamos con la naturalidad de nuestra existencia cotidiana, de tal manera que si alguien llora diecisiete días seguidos porque le robaron el cortauñas, nos parecerá una exageración, y si alguien dice que estaba enamorado del cortauñas, nos parecerá francamente patológico.

Jaspers dice claramente que la comprensión natural es aquella que surge con la naturalidad del encuentro espontáneo con aquella cosa que se comprende o no, y que la profundidad, el tiempo que dura y la cantidad de la reacción son fundamentales para determinar la comprensibilidad de algo. Jaspers desarrolló este concepto a partir de las ideas de tres personas muy importantes: Max Weber, gran clásico de la comprensión genética, la que explica en su libro de sociología; Max Scheller, gran clásico de la comprensión endopática o empática, autor de un extraordinario libro titulado “Esencia y forma de la simpatía”; y Dilthey, anterior a Jaspers, a quien éste considera su padre espiritual.

Dilthey vivió en el tiempo de la psicología de las facultades, cuando se pensaba que cada persona estaba constituida por la unión artificial de un conjunto de impulsiones, afectos, intelectos y muchos otros elementos. Dilthey se manifestó en contra de esta concepción del ser humano en su obra “Crítica de la razón histórica”, en la cual aparece la frase “El hombre no tiene naturaleza, sino historia”, o sea, el hombre no tiene sólo cuerpo, sino que también resulta de su historia, lo que determina que Jaspers empiece a pensar que lo que debe cogerse del otro es aquello que surge en la naturalidad del encuentro.

El método fenomenológico

Sin embargo, se encuentra con un problema: que el otro puede ser visto por mí mediante de la interpretación; yo interpreto cuando pongo entre medio algo que me permita comprender lo que el otro es. Jaspers pide ayuda a Edmundo Husserl, que estaba haciendo su trabajo de fenomenología de las esencias, y utiliza la manera en que Husserl trabaja para llegar al conocimiento de lo que él llama “las esencias”.

Jaspers se enfrenta, entonces, con la posibilidad de usar la idea de la comprensión natural, en la cual yo estoy metido adentro, es parte de mí comprenderla, y en ese momento se encuentra con el maravilloso regalo de Husserl de su manera de aproximarse a las esencias, que va a constituir lo que se conoce actualmente como método fenomenológico, aunque en realidad es absurdo llamarlo “método”, porque no se refiere a las características del instrumento que se aplica, sino a la actitud metódica de aplicarlo, entonces no es un método, sino que es una manera metódica de hacerlo, es una actitud.

Para entender mejor los orígenes de todo esto, lo mejor es leer la obra original de Jaspers. Los que no leen alemán pueden buscar la edición francesa o la edición inglesa de Hamilton, de1969.

La actitud fenomenológica consiste en comprender que las significaciones que aparecen en mi encuentro natural con el otro pueden estar artefactadas. Por ejemplo, si la persona está llorando intensamente, yo puedo pensar que debe de haber perdido algo que quiere mucho, pero, si me acerco, podría darme cuenta de que llora porque está pelando una cebolla.

La actitud o método fenomenológico es una forma de impedir que cometamos este tipo de errores, mediante la práctica de despejar, en lo posible, la conciencia, en el encuentro con el otro, de todo aquello que de alguna manera signifique un prejuicio, un punto de vista, sea psicoanalítico, behaviorista, centrificado, etc. O sea, debo dejar que lo que al otro le pasa venga a mí con la naturalidad de lo que es, sin que haya ningún artefacto de mí mismo metido en la pregunta, que no haya pensamientos que precedan, en mi encuentro, a la actitud de reflexionar sobre eso.

Por lo tanto, la primera característica de esta actitud es que es pre-reflexiva, y curiosamente, mientras más “primitivo” es el encuentro que tengo con el otro, con mayor naturalidad voy a dejar que lo que al otro le sucede surja con la más absoluta claridad y transparencia, para así poder percibirlo en la forma original en que se produce, para, después de eso, utilizar mi comprensión, desde mi punto de vista. El encuentro que tiene el fenómeno que está sucediendo afuera con el observador tiene que ser blanco, en el sentido de que el observador utilice esta capacidad de comprender.

Sin embargo, aunque el fenómeno que está sucediendo venga a mí con la naturalidad más extraordinaria, puede ocurrir que yo no logre comprenderlo. En este contexto, la “ignorancia”, no en el sentido de estúpida, sino de ignorar, da a los ojos del observador, como a los de un niño, más posibilidades que a un sabihondo con sus artefactos, y lo que pasa en la fenomenología, como método, es que en la medida en que se practica con la mayor seriedad, uno es cada vez menos capaz de practicarla, es como un antimétodo, se puede conservar la postura, pero utilizar la postura metódicamente no es un método fenomenológico estructurado como tal.

Con esto, Jaspers pone la primera piedra en un edificio muy interesante, el edificio de lo comprensible, pero al mismo tiempo se da cuenta de que hay cosas que no es posible comprender, y se refiere a aquellas cosas que no son motivadas, sino causadas. Nosotros utilizamos comprender y explicar como sinónimos, pero desde el punto de vista de la fenomenología son casi polarmente distintas. La necesidad de explicar algo se da cuando no hay motivos; entonces, una primera división lógica, que se hace natural al pensamiento, es que hay enfermedades que se pueden comprender y otras enfermedades que se pueden explicar.

Cuando Jaspers se plantea el problema de la comprensión lo hace desde el punto de vista de esta manera natural que tengo yo de aproximarme al otro; posteriormente, en el avance de su psicopatología, habla de una comprensión generadora, usando la palabra desde otro punto de vista, no como aquello que me surge espontáneamente del comprender, sino del esfuerzo que hace un ser humano por tomar la realidad que tiene delante y comprender cuál es el sitio en el mundo de aquello que está comprendiendo, lo que tiene que ver con un hecho muy singular, el significado.

Si ustedes hacen un esfuerzo muy grande en este momento y piensan en el significado, se van a dar cuenta de que si el significado dejara de ser significado, no habría nada; el mundo es pura significación y esta pura significación es lo que hace y da sentido a la manera que tiene Jaspers de ver su mundo. Para complicarse la existencia, conviene leer un libro muy importante que se llama El significado del significado”.

Jaspers dice que la comprensión inmediata se produce por motivos y que estos motivos son posibles para mí, y por eso yo comprendo; pero la manera en que el motivo desencadena la forma conductual que tengo delante puede ser múltiple: un hombre puede estar llorando porque la señora se fue, otro porque volvió, otro porque el perro lo mordió, otro porque perdió su dinero, es decir, por las conductas no se puede llegar a saber cuál es el motivo. Luego, me pongo en el lugar del otro cuando aquello que ha sucedido resulta obvio, pero si no es obvio no necesito comprenderlo, sino que debo ser capaz de explicarlo.

La palabra alemana para explicación es esclarecimiento, y esta explicación sigue normas que resultan sensatas y naturales; por ejemplo, si en clase de química intentan hacer sulfato de cobre, tomarán ácido sulfúrico y un trozo de cobre; si no se produce sulfato de cobre, el profesor explicará que el ácido sulfúrico tiene que estar concentrado y caliente, es decir, les indicará las condiciones necesarias para que el fenómeno ocurra.

Si un sujeto presenta síntomas neurológicos graves, podemos pensar que corresponden a una alteración del lóbulo parietal derecho, pero otro puede decir que no es así necesariamente, ya que, debido a la presión, un meningioma del lado izquierdo del cerebro cause una rotación que enclave la parte derecha, lo que produce los síntomas, es decir, las condiciones son distintas, pero van convergiendo.

Esto da origen a todo el territorio de la psiquiatría orgánica, la que se explica, pero no tiene por qué comprenderse, aunque, para producir la desesperación más absoluta, es muy posible que los síntomas que el sujeto presente debido a esta alteración orgánica del sistema nervioso sean comprensibles, porque el cuadro paranoídeo que produce un tumor cerebral en un sujeto puede contener el resquemor que éste tiene contra su mujer desde hace mucho tiempo, y que le hace creer que le está robando.

Es decir, no hay ninguna cosa plana ni absoluta; todo está mezclado, pero existen formas de reacción exógenas y otras que pertenecen a la neurosis o a lo vivencial. Lo que Jaspers dice y que Freud establece con más fuerza, es que hay una serie de enfermedades que no logro comprender en un enfrentamiento directo y claro con ellas, aunque utilice un sistema para comprenderlas, busque una teoría y me ponga en el lugar del otro, como el caso del señor que se está volviendo homosexual porque una hormiga se cayó dentro de un vaso de vino que había en su casa, en que es imposible ponerse en su lugar.

Sin embargo, hay que tener claro que no existen ideas delirantes o no delirantes, sino que todas deben pasar por el tamiz natural del sitio y de la cultura en que se están dando. Por ejemplo, en el sudeste asiático, un sujeto cree que el pene se le está yendo para adentro del cuerpo y, para evitarlo, lo amarra con un alambre a un poste; es más, la familia le ayuda y todos aceptan esto que le está pasando, es decir, las ideas raras o delirios pasan por el tamiz del sitio donde se dan. Algunos pueblos indígenas del Asia Central masturban a los niños cuando no se duermen y consideran que eso es sensato.

Jaspers establece que ciertas cosas no son comprensibles y pone como centro de lo incomprensible el delirio, distinguiendo entre las enfermedades psiquiátricas psicogénicas, que nos resultan comprensibles (sea poniéndonos en el lugar del sujeto o a través del concepto Weberiano de analizar cómo se ha ido produciendo el cuadro), y las que no son comprensibles. En ese momento entra al territorio de la psiquiatría lo que Jaspers decía en su artículo del año 1912, que los delirios son la verdadera locura. Ahí empieza su pelea para explicar lo que es el delirio, pelea que muchos han dado hasta ahora. En este sentido, es importante conocer en qué consiste el reflejo de orientación.

El reflejo de orientación

Hay dos personajes trascendentales en la historia del reflejo de orientación, uno es un importante neurofisiólogo de Bristol y el otro, una importante investigadora del Instituto Psicológico de Moscú. En distintos momentos desarrollaron la idea del reflejo de orientación o reflejo de novedad, que consiste en que, cada vez que aparece en mi campo perceptivo externo o interno, una “novedad”, se desencadena un sistema para investigarla y para adoptar una conducta con respecto a ella. Si la novedad es un pelo amarillo, un ser humano no le dará importancia, pero una cebra pensará en el bigote del león, de modo que la conducta resultante será diferente en ambos casos.

El reflejo de orientación es la manera natural y estereotipada que tenemos todos los animales de percibir, en nuestro entorno interno o externo, la aparición de una novedad, cuyo significado es necesario investigar, para lo cual, lo primero que el sistema hace es preguntar al hipocampo acerca del elemento novedoso. Esto tiene una importancia trascendental cuando, frente a la pregunta que se le hace, el hipocampo, que tiene una memoria, no puede responderla. El reflejo se mantiene, porque nosotros somos “máquinas” de significados, y este significado tiene que ser resuelto para poder continuar, porque si el reflejo queda permanentemente vivo, sin habituarse, no podré seguir viviendo con naturalidad el resto de los fenómenos que suceden en torno mío.

Por lo tanto, al ver un punto verde, el hombre que tiene miedo a las culebras pensará que puede ser una culebra colgando de un árbol, mientras que un parlamentario creerá que es alguien que lo va a despertar durante una sesión. Todas estas cosas se perciben hacia afuera, cada uno de estos cambios, por sutiles que sean, alteran la respuesta galvánica de la piel, la temperatura sube levemente, los ojos se entornan hacia donde se produjo la novedad y en la frente del sujeto se forman ondas negativas contingentes con lo que está sucediendo, y estas ondas se dirigen, casi físicamente, hacia el hipocampo, para preguntarle. Ese reflejo de orientación es lo que nos va haciendo mundo a nosotros por dentro, entre otros significados, porque el significado es trascendental para seguir funcionando o para tomar una actitud, la que fuere.

La relación entre el comprender, el explicar y el reflejo de orientación es compleja, pero sin este último, lo primero no es posible.

Este reflejo de orientación se puede alterar por lesiones en cualquiera de las partes que participan en su producción. Si esto ocurre, una persona puede quedarse quieta aunque venga un león y se la coma viva; de hecho, los leones o tigres comen animales pequeños que no han integrado la sutileza del reflejo de orientación en el momento que corresponde.

Otro aspecto sorprendente es lo que pasa si un sujeto mira un pattern que da vueltas cinco veces por segundo en la pared y, de repente, sube a seis veces por segundo, con lo que aparece un reflejo de orientación que desaparece después de que este seis se mantiene por un lapso, o sea, después del reflejo de orientación viene un fenómeno de habituación.
Sin embargo, este sistema puede ser modulado por un segundo sistema de señales que existe en otros animales, pero en forma muy rudimentaria, y que ha alcanzado su mayor perfección en el ser humano: La palabra, aquella gran contribución de Pablo Neruda a la neurofisiología.

La palabra es capaz de producir un reflejo de orientación, porque tiene significado, es una realidad potencial que yo tengo por dentro, que está a punto de manifestarse en la realidad externa. Si subo las vueltas a seis, por ejemplo, aparece el reflejo de orientación, el sujeto se habitúa; si las bajo a cuatro, también; pero si me pongo al lado de este hombre y le digo que va a seguir igual, si ese hombre me tiene confianza, al cambiar el pattern no se le va a producir el reflejo de orientación. Al revés, si yo le digo al sujeto que no va a haber cambios y le digo a otro individuo que lo suba a seis, y dejo que el primer sujeto me escuche y arreglo para que no se haga el cambio, igual aparece el reflejo; es decir, en el ser humano, el reflejo de orientación es mediatizado con la sutileza de la palabra.

La suma de todos los significados constituye la personalidad. Imaginemos que somos un embudo en el que entra todo lo que sentimos, pensamos, aprendemos, etc., y se forma poco a poco una especie de tapón o borra, que es lo que llamamos la personalidad; en definitiva, a medida que pasa el tiempo, todo lo que caiga por encima va a estar teñido de esto, va a salir con algo de nuestra personalidad. Jaspers dice una cosa muy interesante: en un momento determinado, para que uno pueda creer con la firmeza, irreductibilidad, dureza, certeza absoluta, en una cosa que es, evidentemente, desde el punto de vista del sitio donde se está produciendo, absurda, tiene que haberse producido un cambio de la personalidad; es la única manera de explicarlo, y entonces Jaspers piensa que esta borra acumulada en este embudo que somos todos nosotros, de alguna manera cambia en su estructura, para poder llegar a creer lo que nadie cree.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Avances en Esquizofrenia, realizado los días 5 de agosto y 2 de diciembre de 2004.
Organizan: Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica; Departamento de Psiquiatría Sur, Facultad de Medicina - U. de Chile; Servicio de Psiquiatría "Dr. Juan Marconi Tassara"; Complejo Asistencial Barros Luco y Hospital Psiquiátrico “El Peral".

Expositor: Martín Cordero[1]

Filiación:
[1] Médico Psiquiatra; Servicio de Psiquiatría Agudos del Hospital “El Peral”, Santiago, Chile

Citación: Cordero M. Psychopathology of delirium. Medwave 2005 Abr;5(3):e3402 doi: 10.5867/medwave.2005.03.3402

Fecha de publicación: 1/4/2005

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