Resumen

Introducción
El rabdomiosarcoma aparece como el paradigma para el tratamiento del sarcoma de tejidos blandos. El rabdomiosarcoma es el sarcoma de tejidos blandos más común en individuos menores de 21 años de edad, y representa entre el 5 y el 8% de los cánceres de la infancia. Se desarrolla en sitios anatómicos que contienen músculo estriado.

Perspectiva histórica del rabdomiosarcoma
El primero en describirlo fue Virchow (1821-1902), quien distinguió los sarcomas de otros cánceres. Weber describió el rabdomiosarcoma como tal en 1854, y un famoso patólogo de EE.UU. hizo su primera descripción histológica. Posteriormente se asociaron entidades patológicas y clínicas y, después, los franceses describieron el alvéolo-rabdomiosarcoma. Existen distintas variedades de esta enfermedad.

Etiología del rabdomiosarcoma
Se desconoce su etiología, pero se especula que la radiación puede causar alguna anormalidad en el músculo. También han sido implicados agentes ambientales, virales y genéticos. Sabemos que hay una asociación genética del rabdiomiosarcoma con las células basales nevoideas, con la neurofibromatosis, con el síndrome de Li-Fraumeni y con algunas aberraciones cromosómicas.

Es conocida la mutación p53 en el rabdomiosarcoma, localizada en el cromosoma 17. p53 es un gen supresor del crecimiento, tiene actividad de transcripción, promueve la diferenciación celular y la apoptosis, por lo que este gen tiene efectos que causan la proliferación del rabdomiosarcoma. Las mutaciones p53 son diversas en su naturaleza y posición. Se detectan en una proporción significativa de rabdomiosarcomas y líneas celulares.

Diagnóstico de rabdomiosarcoma
Se efectúa por medio de una biopsia, que se realiza de dos formas: biopsia con aguja, usada frecuentemente en el Centro del Cáncer de Kansas, o biopsia a cielo abierto. Se hace una biopsia a cielo abierto cuando se necesita extirpar por completo el tumor, o cuando la biopsia con aguja no es suficiente para obtener la información que necesitamos. El diagnóstico patológico se hace por microscopio de luz o de electrones, o en forma más moderna, con estudios de genética molecular.

Tipos de rabdomiosarcoma según histología

• Tipo embrionario: puede ser sólido o botrioide
• Tipo alveolar
• Ewing extraóseo
• Rabdomiosarcoma pleomórfo
• Rabdomiosarcoma indiferenciado

Cada tipo responde de manera diferente a la quimioterapia. El tumor alveolar frecuentemente está ubicado en las extremidades y el embrioide o botrioide, que tiene una evolución más favorable, puede afectar al sistema inmune y ojo.

Es importante saber que el diagnóstico patológico de rabdomiosarcoma puede estar errado en un 50% de los casos.

Diagnóstico diferencial

• Sarcoma de Ewing extraóseo
• PNET (neuroblastoma)
• Sarcoma de células sinoviales (linfoma)
• Fibrosarcoma
• Sarcoma alveolar de partes blandas

En el rabdomiosarcoma se producen anticuerpos contra componentes del músculo esquelético: miosina, mioglobina, creatininkinasa, actina del músculo esquelético, desmina, proteína de la banda Z.

Ubicación
Este tumor puede aparecer en cualquier parte donde exista músculo estriado. En una serie de 20 publicaciones, se describen las siguientes localizaciones:

• Cabeza y cuello: 30%, siendo el ojo el sitio más común (10%)
• Extremidades: 25%
• Tronco: 9%
• Sistema genitourinario: 18%
• Misceláneo: 9%.

La presentación clínica de este tumor está determinada por sus características biológicas: infiltra el sitio de origen, se propaga a las zonas adyacentes, invade los canales linfáticos, y se disemina por vía hematógena a pulmones y médula ósea. Aún siendo originalmente localizado, por ejemplo, en el músculo de una extremidad, siempre existe la posibilidad de una diseminación vía sanguínea que provoque una enfermedad sistémica.

Clasificación
Los estudios colaborativos sobre rabdomiosarcoma de EE.UU. han definido una clasificación basada en su etapificación.

En el grupo I, hay resección completa del tumor, que puede estar localizado en el órgano de origen o bajo él; pero lo importante es que su resección es completa.

En el grupo II, la resección parece completa, pero hay adenopatía regional microscópica residual cerca del tumor original.

En el grupo III, hay una resección incompleta, y sabemos que hay enfermedad local o regional residual visible.

En el grupo IV, no se puede resecar, ya que hay metástasis a distancia.

Se ha demostrado que la etapificación clínica en términos de la extensión de la enfermedad es muy eficaz para determinar el pronóstico del rabdomiosarcoma. En las series analizadas se observa que 16% de los casos corresponde al grupo I, 25% al grupo II, 40% al grupo III y 19% al grupo IV.

Más recientemente fue introducido el sistema de clasificación en estadios TGNM, donde T= tumor, G= grado del tumor, N= ganglios linfáticos y M= metástasis. Cada uno de estos puntos se clasifica a su vez de la siguiente manera:

• Tumor: T1 se refiere a que está confinado al sitio anatómico del tumor. T2, que tiene extensión o fijación a zonas adyacentes.
• Grado histológico: G1 es favorable, G2 es desfavorable, y G3 significa que no hay elementos suficientes para clasificarlo.
• Ganglios linfáticos regionales: N0 es la ausencia de compromiso clínico, N2 tiene compromiso clínico, y N3 significa presencia de ganglios regionales.
• Metástasis: M0 significa que no hay metástasis y M1 metástasis presentes.

Este sistema parece entregar mejor información que el IRS. En estos momentos estamos comparando ambas opciones, sin resultados disponibles aún.

Extensión
Para lograr un acercamiento terapéutico exacto en el rabdomiosarcoma, debemos conocer la extensión de la enfermedad. En el tumor primario esto se puede evaluar por medio de radiografia, ultrasonido, TAC, RNM y angiografía. Para determinar las metástasis podemos hacer radiografía de tórax, escáner de pulmones y exámenes de la médula ósea. En la región paratesticular, podemos hacer un linfangiograma. Recientemente se ha visto que con la RNM se obtienen imágenes tan fieles como con linfangiograma y escáner de abdomen.

Tratamiento
Antes de la década de los sesenta, el tratamiento era simplemente cirugía. Como muchos pacientes fallecían por las metástasis y otros pacientes no podían someterse a una cirugía adecuada, se agregó la terapia de radiación, pero fue muy poco eficaz. También había una variedad de regímenes quimioterapéuticos (6 mercaptopurina y otros), pero la quimioterapia, como la conocemos hoy, no jugaba ningún rol.

Posteriormente, entre los años 70 y los 80, se descubrió una variedad de agentes terapéuticos, desarrollándose el esquema VAC, cuya aplicación ya revisamos en el sarcoma de Ewing. El tratamiento se volvió multidisciplinario, incluyendo cirugía, radiación y quimioterapia.

En la actualidad, se pueden aplicar diferentes estrategias: quimioterapia preoperatoria o un procedimiento quirúrgico inicial seguido de quimioterapia. En muchas instancias se agrega una quimioterapia postoperatoria adyuvante. En ocasiones hacemos un tratamiento definitivo con quimioterapia y radiación sola, particularmente si no queremos mutilar al paciente. Con radiación y quimioterapia podemos convertir un tumor inoperable en operable. A esto le llamamos cirugía adyuvante.

La cirugía, junto con la quimioterapia, es un pilar del tratamiento. Debemos considerarla en primer lugar, ya que para el control local juega un rol muy importante. El potencial para el control local aumenta mientras mayor sea la cirugía utilizada. En la biopsia excisional el potencial para el control local es dudoso, en la excisión ancha es posible, en la excisión radical es probable y en la amputación, si bien tratamos de evitarla, es definitivo. Lo importante es que siempre intentaremos lograr el control local por medio de la cirugía, y en menor medida, con la radiación. Obviamente, la quimioterapia estará asistiendo cualquiera de estos caminos.

Quimioterapia
La vincristina tiene una respuesta en el 59% de los casos, la ciclofosfamida en 54%, la ifosfamida en 40%, la mitomicina C en 36%, el etopósido (VP-16) en 33%, la adriamicina en 31%, y la actinomicina D en 24% de los casos.

Estos agentes tienen mínima toxicidad y diferentes mecanismos de acción. Los objetivos son destruir la enfermedad visible y la microscópica, incrementar la seguridad del procedimiento quirúrgico, y potenciar los efectos de la terapia de radiación, particularmente con actinomicina D y adriamicina.

El esquema típico de quimioterapia VAC con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida, es la principal arremetida inicial contra el rabdomiosarcoma.

Hay algunos ejemplos de la eficacia del VAC solo, como un paciente de un año y medio de edad que presentó con un gran rabdomiosarcoma que comprometía la región temporal y había erosionado el hueso. Después del primer curso de quimioterapia se pudo apreciar una reducción del tamaño de esta masa; luego de cuatro cursos de VAC, se produjo una regresión completa. Actualmente el niño está vivo y sano. En un momento se consideró la alternativa de mutilar la zona y perder su ojo, pero no llegó a ser necesario.

Se presenta una paciente con un rabdomiosarcoma de la vagina de tipo botrioide después de dar quimioterapia VAC sola. Después de la terapia de radiación hay una reducción del tumor. Esta paciente está viva y sana, sin mutilación.

Sobrevida
La sobrevida, previo a la introducción de tratamientos multidisciplinarios (1970), era del orden del 10 al 35%. Entonces se usaba cirugía o cirugía más radiación. Esto mejoró mucho posteriormente, particularmente con la introducción de la quimioterapia.

Actualmente, la sobrevida es de 70 a 85% en el grupo I, 70% en el II, 50-70% en el III, y 30% en el IV. La sobrevida total es de 70 a 75%, comparado con el 35% previo a la introducción de la quimioterapia.

Gracias a la terapia multidisciplinaria, y particularmente a la quimioterapia, la amputación se indica raramente, y no se requiere la exéresis de la órbita. En tumores de cabeza y cuello, la mutilación puede ser evitada, como en el caso que acabamos de presentar. Tampoco es necesaria en los tumores genitourinarios, donde generalmente podemos curar al paciente con quimioterapia más radioterapia.