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Medwave 2002 Mar;2(2):e3594 doi: 10.5867/medwave.2002.02.3594
Presentación y discusión de casos clínicos (I)
Presentation and discussion of clinical cases (I)
Patrick O'Gara, José Martínez, José Nicolau, Ramón Corbalán
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional: Avances en el Manejo de Síndromes Coronarios Agudos, organizado por el Grupo GEMI (Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto) y la Sociedad Chilena de Cardiología durante los días 4 y 5 de mayo de 2001.
Edición Científica: Dr. Ramón Corbalán.


 

Moderador: Algunas reflexiones derivadas de las conferencias se pueden resumir en que se debe señalar la importancia de la estratificación de riesgo en el paciente con angina inestable o infarto no Q, para lo cual existen elementos clínicos y de laboratorio cuya incorporación debe plantearse para mejorar la evaluación de los pacientes.

En la actualidad, son pocos los hospitales que utilizan las troponinas en lugar de la CK, como lo recomienda el grupo GEMI, como parte de la estratificación de riesgo. Además, hay serios problemas de financiamiento, en especial en los hospitales públicos, para la utilización de las heparinas de bajo peso molecular y de los inhibidores plaquetarios IIbIIIa. Sin embargo, habría que obtener estos recursos, por lo menos para los pacientes de alto riesgo, lo mismo que las posibilidades de derivar a este tipo de pacientes a tratamiento invasivo.

A continuación se presentarán los casos clínicos.

Caso clínico 1
Paciente de 48 años de edad con antecedentes de tabaquismo durante 10 años, aproximadamente, con un consumo de 10 cigarrillos al día.

Cinco días antes del ingreso, presenta episodios de dolor retroesternal opresivo con irradiación al cuello y dorso, frecuentes, gatillados por el esfuerzo físico de mediana intensidad. Consulta al servicio de urgencia por dolor de similares características en reposo y de una hora, aproximadamente, de evolución.

Al examen físico, en el servicio de urgencia, este paciente presenta una presión arterial de 140/70 mm de Hg, frecuencia cardíaca de 45 por minuto, examen de cabeza y cuello normal, corazón con ritmo regular de dos tiempos, sin soplos, pulmones libres, examen abdominal y de extremidades normales.

El ECG del paciente presenta un ritmo sinusal y llama la atención, en el momento del ingreso, la presencia de ondas T invertidas en D3 y AVF, además de ondas T acuminadas en la pared anterior.

Discusión de la estrategia de manejo en el caso 1
Dr. Martínez: En mi opinión, se trata de una angina inestable de bajo riesgo; los trastornos electrocardiográficos no afectan el nivel de ST y a pesar de no tener troponina t yo le indicaría el tratamiento antiisquémico estándar, que consiste en infusión de nitroglicerina endovenosa. Le administraría bloqueadores beta por vía oral hasta bradicadizarlo adecuadamente y lo internaría en la unidad coronaria según nuestras pautas; lo trataría con heparina de bajo peso molecular y aspirina, y observaría su evolución.

Dr. O´Gara: ¿Tenía el paciente dolor al pecho cuando ingresó a Urgencia? (Respuesta: 1 hora). ¿Estaba sufriendo dolor cuando se tomó este ECG? (Respuesta: sí).

El cambio en la onda T precordial podría ser un indicador de lesión posterior hiperaguda, si el ECG se obtiene durante el dolor. Creo que sería muy importante definir, en el servicio de urgencia, si este hombre joven pertenece al pequeño grupo de pacientes con oclusión de la circunfleja, la que se presenta con inversiones de la onda T inferiores y ondas T hiperagudas en las derivaciones precordiales.

Además de los marcadores séricos de necrosis miocárdica, como la troponina, un ecocardiograma de urgencia podría ser muy importante para establecer por cuál vía se desea bajar, porque es posible que él tenga una oclusión coronaria y no una estenosis de alto grado, lo que sería una indicación para el tratamiento de reperfusión por cateterización. Me parece bien continuar con el tratamiento que comenzó el Dr. Martínez, con heparina, aspirina, bloqueadores beta y nitritos, pero me gustaría saber si la circunfleja izquierda está ocluida: el eco ayudaría, probablemente, a aclarar este punto.

Dr. Nicolau: Me gustaría saber un poco más acerca del dolor. ¿Comenzó hace 5 días? Y cuando llegó al hospital, ¿estaba con dolor de una hora de duración, en forma constante?

Yo estoy de acuerdo con el Dr. O´Gara en la posibilidad de que el paciente esté con infarto, ya que el dolor es muy típico y sugerente. Empezó con el esfuerzo, ahora por primera vez ocurre con el reposo, y ya tiene una hora de duración. Al ver el ECG, da la sensación de presentar supradesnivel en el segmento J. No se puede descartar la posibilidad de que se trate de un IAM en evolución, con una hora de duración.

Lo ideal sería tener un ecocardiograma, pero, si el infarto es muy pequeño, puede que no sea útil. Es importante realizar ECG seriados. Yo comenzaría con el tratamiento que el Dr. Martínez propuso, pero es muy importante descartar si se trata de un infarto en evolución. Si no tiene infarto en evolución, por lo menos es de riesgo intermedio. Si fuese una angina inestable, yo no la catalogaría de bajo riesgo, ya que por el dolor de una hora de evolución, que seguramente es isquémico, se trata, por lo menos, de una angina inestable de alto riesgo, si es que no tiene un infarto.

Dr. Martínez: Apoyando lo que dice el Dr. O´Gara acerca de las derivaciones precordiales derechas, me llama la atención la onda U positiva que el paciente presenta en su ECG. En algunos estudios que realizamos provocando isquemia, veíamos ondas U positivas en las derivaciones precordiales derechas en los pacientes que presentaban infarto en la cara diafragmática, los cuales con gran frecuencia mostraban lesiones obstructivas de la arteria circunfleja. Pero todo esto son especulaciones.

Dr. Nicolau: En las reuniones que se realizan para definir lo que van a abarcar las rutinas cada año, vamos a proponer para 2001 que haya un ecocardiograma y un ecocardiografista las 24 horas del día en nuestra institución. Este ecocardiograma va a estar a disposición de la emergencia, en la unidad coronaria, y también en el postoperatorio, en que se usa mucho. No va ser un equipo que se utilice de rutina para otras cosas.

La reunión definitiva será el 19 de mayo de 2001 y esperamos que esto se apruebe. El INCOR tiene casi 550 camas de cardiología, así que recibimos muchas emergencias. Pero, seguramente, esta no es la realidad de centros que tienen movimientos menores.

Moderador: Muy interesante el tema. Creo que uno de los puntos para reflexionar en nuestra realidad chilena es la necesidad de que los cardiólogos estén las 24 horas del día en los servicios de urgencia. No sólo contar con ellos en las unidades de tratamiento intensivo o en las coronarias, sino que en el momento de la primera consulta del paciente, porque es cuando se pueden tomar las decisiones más importantes. En nuestro medio, algunos hospitales de la región metropolitana, como el Barros Luco y el San Juan de Dios, ya han adoptado esta política.

Continúa presentación del caso clínico. Con la información que se describió se inicia tratamiento de síndrome coronario agudo con diagnóstico de angina inestable, contra IAM sin supradesnivel del segmento ST, y se inicia tratamiento con aspirina, heparina de bajo peso molecular, nitroglicerina en infusión y propranolol.

Dentro los exámenes realizados, se determinaron la CKMB y la troponina I, cuyos valores estaban dentro de rangos normales. Los exámenes de función renal, los electrolitos plasmáticos, el perfil bioquímico, el hemograma y la radiografía de tórax fueron normales. El perfil lipídico mostró un colesterol total de 180 mg/dl, LDL 130mg/dl, HDL 35 mg/dl y triglicéridos 200 mg/dl.

Moderador: Es interesante comentar lo que hacemos con un paciente que presenta un perfil de bajo riesgo. Su mayor riesgo coronario es ser fumador y, aunque no aparece en la historia, probablemente esté ligado a estrés. Ingresa como síndrome coronario agudo, con los resultados de los exámenes de troponinas y enzima CK se descarta una necrosis, y se ve que tiene un trastorno del ECG en la pared inferior con colesterol normal. ¿Cuál es la próxima etapa? ¿Alguna prueba de provocación, tratamiento médico o conservador, tratamiento invasivo? ¿Cuál sería el enfoque de los panelistas para manejar este caso?

Dr. Martínez: Yo creo que aquí se debe poner en práctica lo que dijo el Dr. Nicolau, y cada uno debería manejarse con la realidad que tiene en su hospital. Pero yo iría un poco más lejos. Tanto en el estudio TIMI 11B (que tuvo un cruzamiento bastante importante y en el cual lo que se disminuyó fue la angina) como en el estudio TACTICS (en el cual se disminuyó el infarto no fatal), el peso de la reducción del infarto no fatal hizo que el end point combinado haya tenido éxito en el resultado final.

Creo que las estrategias más agresivas se deben reservar para los pacientes más graves, en los mejores centros; en cambio, todos los que no trabajan en los centros de alta complejidad tienen que ejercitar con mucha precisión el buen ejercicio clínico, la estratificación del riesgo de los enfermos y la adecuada selección de los pacientes que van a ser sometidos a estrategias más agresivas.

En nuestros centros, a un paciente de este tipo, al quinto o sexto día le realizamos una ergometría convencional y si el paciente tiene una respuesta ergonométrica normal, es decir, si es capaz de desarrollar 5 ó 6 mets sin respuesta isquémica, se le administra tratamiento farmacológico, se controla periódicamente y al mes se le realiza una nueva ergometría, esta vez máxima.

En ese lapso se realiza un estudio con un test de dobutamina con control de ECG, y no ecocardiografía, porque nos parece que ésta es mucho menos sensible que cualquier otra imagen. El test de dobutamina es muy fácil de hacer y sus resultados son absolutamente comparables con los de la ergometría, de manera que se puede realizar cuando el paciente tiene dificultad para caminar o cualquier problema que dificulte el test ergométrico, y permite estratificar bien a los pacientes según su gravedad. Este paciente parece de bajo riesgo, de manera que, con un buen tratamiento farmacológico, tendría buen pronóstico.

Dr. O´Gara: Me gustaría hacer tres observaciones: una, que no debemos olvidarnos de tratar el colesterol agresivamente, en vista de los resultados del estudio MIRACLE, que demuestra que la atorvastatina en dosis altas reduce la aparición de isquemia recurrente en 14-16 semanas.

Segundo, creo que es importante tratar, a todos los pacientes con síndrome coronario agudo, con aspirina y clopidogrel, ya que el estudio CURE, cuyos resultados fueron publicados en marzo, demostraron que la combinación de las dos terapias antiplaquetarias es mejor que la monoterapia en este tipo de pacientes.

El tercer punto tiene que ver con la edad de este paciente. En esta misma audiencia es probable que no haya acuerdo en si este paciente se debe considerar “joven” o “mayor”, ya que no es fácil encontrar la definición de "joven". En los Estados Unidos hay discusiones todos los días acerca de la realización de procedimientos invasivos en pacientes jóvenes de bajo riesgo, sólo porque son jóvenes, y sería deshonesto de mi parte decir que allá este paciente sería tratado conservadoramente, porque en los Estados Unidos se trata a muchos pacientes de manera invasiva por motivos que no tienen relación con el riesgo de su presentación.

Moderador: Es una muy buena observación en el manejo de los pacientes en la vida real.

Dr. Nicolau: Pregunta cuánto tiempo pasó hasta que le tomaron los marcadores bioquímicos, y se le contesta que fueron tomados en el servicio de urgencia y repetidos 6 horas y 12 horas después del ingreso.

Lo primero que quiero destacar es que la troponina está aumentada, por lo que no me quedaría totalmente tranquilo. En segundo lugar, creo que el ECG seriado es fundamental, pues da mucha información. En este caso, los ECG posteriores no son evolutivos, es decir, el ECG no se alteró y, además, el dolor cesó una vez que se comenzó el tratamiento.

Si yo estoy en el servicio de urgencia, no me siento tranquilo pensando que este paciente es de bajo riesgo. Si el ECG se mantiene igual, aún pueden existir otros diagnósticos. Si las enzimas son normales, hay que pensar que puede tratarse de una disección aórtica aguda. Yo creo que el ecocardiograma en esta situación es indispensable, ya que va a informar del estado del ventrículo y de la aorta, o sea, dará muchas informaciones útiles.

En nuestra institución, si se cree que el paciente es de bajo riesgo, se debe resolver su situación en 12 a 24 horas. Si el paciente no tiene troponina elevada y no tiene síntomas, se realiza la ergometría y el test de esfuerzo en ese tiempo (12 a 24 horas), y luego se envía al paciente a su casa.

Si el paciente es de riesgo intermedio o alto, se queda en el hospital. En ningún caso se puede quedar cinco seis días en el hospital para hacer la estratificación o el test de esfuerzo, por lo que hay que resolver muy rápidamente estas situaciones. Le recuerdo al Dr. Martínez que en el estudio TACTICS no sólo el infarto se redujo, sino también la nueva hospitalización, por lo que estamos hablando de un problema de costos; además, en nuestra institución hay problemas con la cantidad de camas disponibles, así que se debe resolver el problema y adoptar una conducta con seguridad en el menor tiempo de hospitalización posible.

En el caso que estamos analizando, su ECG es normal, pero lo importante es hacer otros diagnósticos diferenciales. Si yo estoy convencido de que el paciente tiene isquemia, debo enviarlo a cateterismo y resolver, y si no encuentro nada, en 24 horas se va de alta.

Yo estoy convencido de que este paciente no es de bajo riesgo; puede tener otros diagnósticos como una cardiomiopatía hipertrófica, por lo que el ecocardiograma es indispensable en este caso.

Moderador: Hay distintos enfoques de este paciente, cada cual de acuerdo a su realidad. Me parece que lo señalado por el Dr. O´Gara respecto a la edad es un hecho que a todos nos afecta. Cuando enfrentamos a un paciente joven, aun cuando sea de bajo riesgo, lo estudiamos en detalle, incluso con coronariografía, que fue lo que hicimos en nuestra institución.

Continuando con el caso: Este paciente evolucionó sin nuevos episodios de dolor torácico, con hemodinamia estable, sin arritmia y sin alteraciones del ECG. Al segundo día de hospitalización, se le solicitó una ventriculografía, la que no demostró lesiones segmentarias ni insuficiencia mitral. La coronariografía mostró un tronco sin lesiones, una arteria descendente anterior con una lesión no significativa y una lesión significativa en la primera diagonal y en la posterolateral. La arteria descendente anterior, en su tercio proximal y medio, presentaba varias lesiones. La coronaria derecha era el vaso que más compromiso presentaba, en su porción proximal, en su tercio medio y también hacia distal.

Moderador: Se trata, entonces, de un paciente joven con una enfermedad coronaria no despreciable, con lesiones en la arteria descendente anterior y en la circunfleja, pero, sobre todo, tiene una enfermedad difusa y crítica en los distintos segmentos, compatible con un cuadro coronario agudo en la arteria coronaria derecha. Después de esta coronariografía ¿cuáles serían las indicaciones, el manejo que recomendarían nuestros panelistas?

Dr. Martínez: Creo que lo que dijo el Dr. Nicolau es muy puntual. Existe una realidad institucional, condicionada por la realidad epidemiológica y cultural, que modifica algunas estrategias terapéuticas, sin decir que una es peor que la otra. Para nosotros la hospitalización es más fácil que un buen tratamiento invasivo, por lo que preferimos hospitalizarlos y cuidarlos mejor.

Otro tema es el de los resultados del estudio CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events). Son muy impresionantes, pero sería bueno discriminar si esos resultados son importantes en los pacientes de más riesgo, porque al hacer un cálculo de lo que sucede en mi país (Argentina), donde el costo de agregar clopidogrel diario a este paciente (que a lo mejor no lo necesita) es muy alto, se llega a la conclusión de que no se puede utilizar de rutina para prevenir la cantidad de episodios en pacientes que presentan bajo riesgo.

Personalmente, en esta circunstancia, y a pesar de los resultados del estudio CURE, yo vacilaría en dar clopidogrel a este paciente, porque en nuestro medio es frecuente que los pacientes abandonen el tratamiento porque no pueden financiarlo, de manera que pensaría muy bien lo que yo haría con este caso.

Otro punto importante del caso clínico es que no es común, en la experiencia que uno tiene, esta evolución de la onda T, la cual, en la angina inestable de bajo riesgo en general, remite o amortigua sus modificaciones; en cambio, en los pacientes que persisten con la onda T invertida, es frecuente que se observen pequeños infartos no Q.

Quiero insistir en que los pacientes que presentan infarto no Q o angina inestable, en los grandes ensayos clínicos, son pacientes que entran como angina inestable y se les diagnostica infarto no Q, por elevación de las enzimas o porque agravan sus trastornos electrocardiográficos durante la evolución. Esto es bastante diferente de los resultados del estudio VANQWISH, que eran enfermos más graves al inicio, porque se les diagnosticó infarto no Q al ingreso.

En suma, pienso que este paciente sigue siendo de bajo riesgo, a pesar de ser joven, y en nuestros centros la conducta sería prevenir los factores de riesgo, es decir, continuar con los bloqueadores beta y la aspirina, e indicarle que intente dejar el tabaco y que se controle periódicamente.

Dr. O´Gara: Estoy de acuerdo con el Dr. Martínez en que la clave del tratamiento de este paciente es el control agresivo de todos los factores de riesgo, tanto en el largo plazo como en el corto plazo. Es muy importante que deje de fumar y que controle los lípídos, ya que al parecer tiene una enfermedad de la coronaria derecha como causante de su presentación clínica, pero además tiene una enfermedad multivascular con aterosclerosis, lo que no es de buen augurio para el futuro, a menos que se le trate agresivamente.

Con el angiograma efectuado, creo que en nuestra institución esta persona se sometería a una angioplastía multilesional, con colocación de stent en la coronaria derecha, incluso antes de someterse a la prueba de esfuerzo que solicita el Dr. Martínez, sobre la base del aspecto angiográfico de los vasos.

No digo que esto sea lo correcto, pero así se trata a este tipo de pacientes en nuestra institución.

Dr. Nicolau: Yo no puedo hablar acerca del grado de obstrucción en las otras coronarias, pero no hay duda de que hay compromiso de la coronaria derecha y que ésta es la causante del cuadro clínico, y de las alteraciones que se presentan en el electrocardiograma.

A pesar de que se dijo que el ECG no varió, a mí me gustaría verlo, porque puede haber cambiado a lo largo del tiempo, principalmente en la pared anterior o posterior. En nuestra institución no cabe duda de que, si hay obstrucción solamente de coronaria derecha, recibiría angioplastía con stent (más de 90% de las angioplastías usan stent); pero si hay dudas sobre las otras obstrucciones y creemos que son importantes, podría ir a cirugía.

Si se piensa que hay lesión en la descendente anterior o en la arteria circunfleja, utilizamos de rutina la cintigrafía. Se sabe que si un paciente tiene obstrucción de la coronaria derecha, es necesario tratarla, pero si hay dudas en cuanto a las otras obstrucciones, se debe hacer una cintigrafía, y si tiene isquemia en la pared anterior, en el territorio de la descendente anterior, este paciente se trata con cirugía.

En resumen, si sólo la coronaria derecha presenta isquemia, se realiza angioplastía y, si además tiene isquemia en pared anterior, en el territorio de la descendente anterior o de la circunfleja, este paciente se trata con cirugía.

Yo creo que es muy importante la estratificación no invasiva después del cateterismo, en los casos en que aún persistan dudas.

Moderador: Las observaciones reflejan lo que uno estudia a diario en el manejo de este tipo de pacientes: si intervenir o no intervenir, cuál es la mejor alternativa, etc. Para esto es muy importante revisar la película y no sólo las imágenes que se ven en la coronariografía; lamentablemente, no tuvimos una visión en video de esta coronariografía.

Pero si fuéramos a dar manejo médico a este paciente, volviendo al estudio CURE, que a mí, personalmente, me interesa por razones conceptuales, ¿ustedes tratarían a un paciente con aspirina y clopidogrel de mantención, después de manejarlo médicamente en su síndrome coronario agudo, aun cuando no se haya revascularizado?

Dr. Nicolau: hemos discutido este tema en nuestras instituciones y vamos a seguir usando de rutina el clopidogrel en los pacientes sometidos a stent, a pesar del problema del costo. Nuestra población no puede comprar este medicamento y vamos a esperar la publicación del estudio CURE y otras publicaciones, pero en este momento no cambiaremos nuestra rutina. El clopidogrel se utiliza solamente en pacientes que son sometidos a stent; en los otros pacientes no se utiliza de rutina.

Moderador: Ustedes ven el rápido impacto de la medicina basada en evidencias en un lugar y otro. Siempre me ha sorprendido que en los Estados Unidos, cuando se publica un trabajo con resultados positivos, de inmediato se adopta como política en las distintas instituciones; a diferencia de lo que ocurre en nuestro país, donde hay una larga evolución hasta que se logra su incorporación, por motivos socioeconómicos. Dentro de la misma línea, ¿agregarían estatinas a un paciente de este tipo que presenta niveles de colesterol de 180 mg/dl, LDL 130 mg/dl y HDL 35 mg/dl?

Dr. O´Gara: Sí, le daríamos tratamiento con estatinas para alcanzar un nivel de LDL de 80 y, en lo posible, elevar el HDL; pero como ustedes saben, esto no siempre se logra. Como se trata de un paciente joven, haríamos un tratamiento muy agresivo con estatinas y, en ausencia de datos, solicitaríamos determinar los niveles de homocisteína y, si estuvieran elevados, lo trataríamos con ácido fólico.

Dr. Nicolau: En cuanto a las estatinas, nosotros las indicamos, en todos los pacientes con IAM y con angina inestable que presenten niveles de LDL sobre 130 mg/dl, pero no las utilizamos de rutina. En el caso concreto de pacientes jóvenes, tenemos un protocolo en el que pesquisamos los síndromes trombofílicos y hacemos diversos exámenes.

Dr. Martínez: Siguiendo con el estudio CURE, no hay que descartar que parte de los buenos resultados de la rama invasiva del estudio TACTICS se deban a que los pacientes que ingresaban a esta rama comenzaron con el tratamiento de clopidogrel; recordemos que en esta rama los pacientes se trataban con aspirina, heparina por 48 horas, clopidogrel y tirofibán, y después se les realizaba el tratamiento invasivo, así que es probable que los buenos resultados dependieran del efecto de todas las drogas que estaban recibiendo.

En mi país, tratar con clopidogrel cuesta 3 dólares por día, es decir, que para obtener resultados a seis meses en cuanto a presencia de episodios, cada paciente debe gastar cerca de 500 dólares, lo que no es fácil conseguir.

En cuanto a las estatinas, sí las administraría, tratando de disminuir el LDL por debajo de 100 mg/dl.

Pero aquí existe un factor muy importante, que es el tabaquismo, el cual por sí solo puede tener un papel fundamental en el desarrollo de su enfermedad ateroesclerótica. Cuando nosotros hablamos de paciente joven, esto se ve aminorado por tener un factor de riesgo tan importante como el tabaco.

En cuanto a la homocisteína, es un factor cada vez más importante, pero lo que sucede es que no existen muchos estudios que demuestren que tratar la homocisteinemia elevada mejora a los pacientes que la presentan. Ante esto, lo que hacemos es recurrir a los tratamientos convencionales.

Dr. Nicolau: actualmente no hay ningún de estudio de certeza que demuestre que, disminuyendo la homocisteinemia, disminuye el riesgo. Pero, con relación al TACTICS, quiero aclarar que no era de rutina el uso de clopidogrel. El tirofibán, la aspirina y la heparina eran de rutina, pero el clopidogrel se utilizaba en los pacientes que recibían stent.

Lo que hicimos en el TACTICS es lo que hoy en día hacemos de rutina en nuestra institución: al paciente de alto riesgo se le administra IIbIIIa, heparina y aspirina, se le realiza cateterismo; al otro día, la cirugía con stent y se le adminstra clopidogrel. Lo que estamos discutiendo es si vamos a utilizar el clopidogrel por un mes o por más tiempo. Creemos que si se utiliza en este tipo de pacientes (como el del caso clínico), debe administrarse durante dos o tres meses.

Los resultados de CURE fueron positivos hasta un año, pero los más importantes se obtuvieron en los tres primeros meses. O sea, podría utilizarse de rutina, pero se necesita mayor cantidad de estudios.

Moderador: Quisiera hacer algunas observaciones para complementar lo expuesto. El tabaquismo tiene una evolución muy interesante en nuestra población; en la población de la Universidad Católica, medida en el GEMI, se observa que, a menor edad, mayor tabaquismo. En la población menor de 40 años que tiene un IAM, hay 95% de tabaquismo; en la población menor de 50 años que tiene una angina inestable, hay 80% de tabaquismo; en cambio, a edades mayores, el tabaquismo comienza a desaparecer como factor de riesgo y empiezan aparecer otros factores como la hipertensión arterial, la diabetes y la hipercolesterolemia. O sea, el tabaquismo es un problema en pacientes jóvenes.

En cuanto a las estatinas, estamos participando en un estudio en el que además se intenta evaluar si hay interacción de la estatina con dos tipos de heparina. Se inicia el tratamiento con una estatina en dosis altas, contra placebo, por un plazo de cuatro meses, después de los cuales se agrega al grupo placebo una estatina en dosis estándar.

El objetivo es saber si el manejo agresivo periepisodio coronario agudo, con una estatina en dosis altas, puede reducir los eventos. Por los datos experimentales que se han expuesto en la conferencia del Dr. Guarda, en relación con los cambios en el contenido de la placa AE y en las propiedades de degradación del colágeno, se podría esperar que los beneficios de las estatinas vayan más allá de bajar el colesterol.

Continuando con el caso: El médico tratante decidió enviarlo a cirugía, porque estimó que presentaba una lesión crítica en la primera diagonal, en una rama de la arteria circunfleja, en la derecha. Se le colocaron cinco bypasses.

Todas las estrategias eran posibles, pero yo personalmente lo hubiese manejado en forma conservadora. Con esto queda clara la diversidad de las estrategias de manejo.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Simposio Internacional: Avances en el Manejo de Síndromes Coronarios Agudos, organizado por el Grupo GEMI (Grupo de Estudio Multicéntrico del Infarto) y la Sociedad Chilena de Cardiología durante los días 4 y 5 de mayo de 2001.
Edición Científica: Dr. Ramón Corbalán.

Expositores: Patrick O'Gara[1], José Martínez[2], José Nicolau[3], Ramón Corbalán[4]

Filiación:
[1] Brigham and Women's Hospital, Boston, EE.UU
[2] Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina
[3] Instituto do Coração, Sao Paulo, Brasil
[4] Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

Citación: O'Gara P, Martínez J, Nicolau J, Corbalán R. Presentation and discussion of clinical cases (I). Medwave 2002 Mar;2(2):e3594 doi: 10.5867/medwave.2002.02.3594

Fecha de publicación: 1/3/2002

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