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Medwave 2008 Ago;8(7):556 doi: 10.5867/medwave.2008.07.556

Distocia intempestiva del parto: distocia de hombros, rotura uterina

Dystocia untimely delivery: shoulder dystocia, uterine rupture

Carlos Schnapp

Resumen

Este texto completo es una transcripción editada de una conferencia dictada en el Curso CEDIP 2007 AUGE Perinatal y Ginecológico, organizado por el Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales, Hospital Sótero del Río, Universidad Católica de Chile, durante los días 23, 24 y 25 de Agosto de 2007, cuyos directores fueron los doctores Rogelio González, Ricardo Gómez, Juan Andrés Ortiz e Iván Rojas.


 

Introducción

La obstetricia es una especialidad médica de marcada connotación social, ya que se ocupa de fenómenos biológicos naturales; por ello, quienes asumen la responsabilidad de atender el binomio madre-hijo deben estar preparados para atender cualquier situación anómala que ocurra en forma intempestiva. Por otra parte, a pesar de los avances en la Medicina, en esta especialidad se sigue utilizando una serie de instrumentos que se desarrollaron hace siglos; y su ejercicio todavía se basa no sólo en los conocimientos, sino también en la destreza y, especialmente, el criterio de la persona que enfrenta estas situaciones.

En esta exposición se hablará de distocia de hombros y rotura uterina.

Distocia de Hombros

La distocia de hombros afecta a entre 0,5 y 3% de la población general. El análisis de una serie de comunicaciones de múltiples autores, que acumulan más de 300.000 partos, muestra que la incidencia es muy variable, debido a que se relaciona con factores étnicos y socioeconómicos.

Se estima que cuando el período de tiempo que transcurre desde la salida de la cabeza hasta la salida de los hombros, que se denomina latencia cabeza-hombros, es mayor de 1 minuto, la probabilidad de que se produzca una retención de hombros es 10%. La mayoría de las veces es un evento inesperado y tiene relación directa con el peso fetal: el riesgo de presentar distocia de hombros aumenta en forma exponencial sobre los 4.000 g de peso; la incidencia entre los recién nacidos de 4.000 a 4.500 g alcanza a 10% y llega a 22% entre los mayores de 4.500; cuando se asocia peso neonatal alto con expulsivo detenido, o segunda etapa lenta, el riesgo de retención de hombros es de 55%; finalmente, la diabetes materna incrementa el riesgo de esta complicación, que llega a 35% en hijos de madre diabética de peso mayor de 4000 g.

En la Tabla I se compara la casuística de Conway y Langer con la de Keller. En primer lugar, aunque las poblaciones no son uniformes en cuanto a macrosomía o peso superior a 4.000 g, no hay diferencias significativas en las tasas de cesárea y parto vaginal. Por otra parte, la definición de protocolos de atención y la capacitación del cuerpo médico para manejar esta contingencia explican las menores tasas que se observan en el periodo 1993-1995, en comparación con el periodo previo. Lo mismo se observa con la lesión de plexo braquial.


Tabla I. Incidencia de la distocia de hombros según distintos autores
Tabla I. Incidencia de la distocia de hombros según distintos autores

Frente a la distocia de hombros, las preguntas clave son: ¿Es predecible? ¿Se puede prevenir? ¿Qué maniobras usar? ¿Cuáles son las posibles secuelas para la madre y el feto?

La distocia de hombros se produce cuando el hombro anterior impacta detrás del pubis, lo que impide su adecuada rotación para completar el periodo expulsivo (Fig. 1). Se define como la falla en el parto de los hombros secundaria a una desproporción entre éstos y el diámetro pelviano, que impide la rotación de los hombros debido a la alta resistencia. El diámetro tóracico es desproporcionadamente mayor que el diámetro biparietal; como consecuencia, durante el parto se produce el signo de la tortuga, que consiste en que la cabeza sale y luego entra. El intervalo cabeza-cuerpo se prolonga más allá de 60 segundos, periodo que se debe tener en cuenta para determinar el momento en que se deben aplicar las maniobras obstétricas correspondientes, que son diferentes de las que se aplican en un parto fisiológico.


Figura 1. Mecanismo de la distocia de hombros.
Figura 1. Mecanismo de la distocia de hombros.

Los factores de riesgo para distocia de hombros se agrupan en:

  • Maternos: antecedente de distocia de hombros en partos anteriores, multiparidad, obesidad, con o sin componente metabólico, y edad materna avanzada.
  • Del embarazo: macrosomía fetal (el más importante), diabetes gestacional, que incrementa el riesgo de macrosomía y otros, como ganancia de peso y embarazo prolongado.
  • Del parto: instrumentación, falta de experiencia del operador, segunda fase larga.

En la Tabla II se muestra el impacto de la instrumentación sobre la incidencia de distocia de hombros en partos vaginales, según peso. En la sección A se puede ver que la utilización de fórceps o vacuum para forzar un parto detenido se asocia a aumento de la incidencia de distocia, sobre todo cuando se aplican en planos demasiado altos. En la sección B se observa que la aplicación de fórceps alto se asocia a una incidencia significativamente mayor de complicaciones, tanto distocia de hombros como parálisis de plexo braquial.


Tabla II. A: Distocia de hombros en partos vaginales espontáneos y partos instrumentales según peso. <b> B: </b> Fórceps alto se asocia a mayor tasa de distocia de hombros y parálisis de plexo braquial. <i>SD=Distocia hombros. BP=Parálisis braquial.
Tabla II. A: Distocia de hombros en partos vaginales espontáneos y partos instrumentales según peso. B: Fórceps alto se asocia a mayor tasa de distocia de hombros y parálisis de plexo braquial. SD=Distocia hombros. BP=Parálisis braquial.

Las consecuencias fetales de la distocia de hombros son: Apgar bajo al minuto; lesión del plexo braquial, que es la complicación más común; fractura de clavícula, asfixia y fractura de húmero. Frente a la distocia de hombros siempre existe la posibilidad de que el feto muera, de modo que no hay que dudar en aplicar las maniobras que sea necesario para resolver la distocia, aunque estas maniobras se asocien a otras complicaciones. En la Fig. 2 se observa el estiramiento del plexo braquial que se produce durante la distocia de hombros, generando la complicación neurológica.


Figura 2. Mecanismo de la lesión de plexo braquial en la distocia de hombros.
Figura 2. Mecanismo de la lesión de plexo braquial en la distocia de hombros.

En la Tabla III se observa la morbilidad neonatal que puede generar la distocia de hombros. La parálisis de plexo braquial es muy frecuente en todas las casuísticas, excepto en la de Gross, aunque la tasa de complicaciones y secuelas tiene una amplia dispersión, lo que probablemente se debe a que el resultado de esta situación es muy dependiente del operador; por lo tanto, es trascendental que la atención obstétrica sea entregada por personal capacitado. La lesión de plexo braquial puede tener diferentes secuelas, dependiendo de las raíces que se comprometan; lo más frecuente es que la secuela neurológica afecte a hombro y brazo, pero también se puede presentar en antebrazo y mano.


Tabla III. Morbilidad neonatal asociada con distocia de hombros.
Tabla III. Morbilidad neonatal asociada con distocia de hombros.

Las complicaciones maternas secundarias a la distocia de hombros son: metrorragia secundaria a inercia uterina o desgarro uterino; atonía vesical transitoria, que puede ocurrir en cualquier parto, pero es más frecuente cuando los fetos son grandes para la edad gestacional, por lo que es importante drenar la vejiga con anticipación en esos casos; compresión o hiperelongación del nervio femorocutáneo secundaria a las maniobras y dependiente del tiempo, complicación que también se presenta en cirugías ginecológicas y puede generar, a corto o mediano plazo, parestesias de la región hipogástrica y/o inguinal. Finalmente, la distocia de hombros puede desencadenar rotura uterina, que se va a manifestar como metrorragia persistente asociada a importante compromiso hemodinámico.

Un aspecto fundamental en la distocia de hombros es la estimación del peso fetal; sin embargo, existe una gran dispersión en cuanto a la capacidad para predecir el peso fetal con certeza, especialmente cuando se trata de fetos grandes. En una revisión del Practice Bulletin del ACOG (American College of Obstetrician and Gynecologists) se encontró que la sensibilidad de la estimación ecográfica del peso, con un margen de error confiable, oscila entre 22 y 44%, mientras que el valor predictivo positivo para macrosomía es de 30 a 44%. La estimación es más útil en mujeres con diabetes gestacional. Lo importante es que la estimación del peso fetal va a generar una conducta: se ha demostrado que el tener información previa al parto sobre la presencia de macrosomía aumenta significativamente la tasa de cesárea, y que la distocia de hombros es más frecuente en poblaciones en las que existe una predicción de esta situación, que en aquellas en las que no se sospecha. En cuanto a fracturas y lesiones de plexo braquial, no se observan diferencias significativas en ambos tipos de población.

Conducta frente a distocia de hombros

Las publicaciones disponibles demuestran que la inducción del parto no mejora el resultado de la distocia de hombros, produciendo, en cambio, aumento del número de cesáreas. Por otra parte, la conducta de someter a cesárea electiva a todas las pacientes portadoras de macrosomía fetal, que en teoría tienen mayor riesgo de retención de hombros, es poco eficiente y muy costosa. Por lo tanto, frente a una distocia de hombros no queda más que ofrecer un manejo obstétrico adecuado, a cargo de un operador experimentado que tenga claros los siguientes conceptos:

  • Es fundamental mantener la calma.
  • Se debe pedir colaboración para resolver el problema en equipo, sea con otro obstetra o con una matrona instruida en el tema y que posea experiencia suficiente.
  • Se debe mantener la noción del tiempo: mientras más tiempo pasa por sobre los 60 segundos entre el parto de la cabeza y el de los hombros, mayor es la incidencia de complicaciones, sobre todo si durante el proceso se aplican maniobras de tracción.
  • Se debe efectuar episiotomía, con la finalidad de disponer de un canal suficientemente amplio para proceder.
  • La maniobra más común es la hiperflexión de muslos sobre el abdomen, conocida como maniobra de Mc Roberts, que genera un cambio en los diámetros entre pubis y sacro-coxis. Con esta maniobra se resuelve la mayoría de los casos.
  • La maniobra de presión suprapúbica directamente sobre el hombro también suele ser exitosa, especialmente si la aplica una segunda persona mientras el operador principal efectúa la de Mc Roberts.

En el esquema de la Fig. 3 se ilustra lo que ocurre con la anatomía materna cuando se realiza la maniobra de hiperflexión de muslos y cómo esta maniobra contribuye a ampliar el diámetro de salida, al igual que la maniobra de presión suprapúbica, que genera una rotación forzada del hombro anterior, permitiendo un avance más apropiado.


Figura 3. Utilidad de las maniobras de Mc Roberts (arriba) y de presión suprapúbica (abajo) para resolver la distocia de hombros.
Figura 3. Utilidad de las maniobras de Mc Roberts (arriba) y de presión suprapúbica (abajo) para resolver la distocia de hombros.

Las maniobras descritas no están exentas de complicaciones, desde lesiones traumáticas hasta rotura uterina, pero son riesgos que se debe asumir. Si este manejo fracasa se debe recurrir a otras maniobras que tienen mayor riesgo, porque se aplican en niveles más altos, donde el espacio es extremadamente estrecho. La primera maniobra es la rotación de hombro posterior en sentido inverso al que se pretende que rote el hombro anterior; el ideal es lograr el parto del hombro posterior, con lo cual disminuye el perímetro torácico, aunque con alto riesgo de fractura de húmero (Fig. 4).


Figura 4. Rotación del hombro posterior, con el fin de obtener el <i>desanclaje</i> del hombro anterior.
Figura 4. Rotación del hombro posterior, con el fin de obtener el desanclaje del hombro anterior.

Si estas maniobras fracasan, se puede decir que el feto va a morir por asfixia, debido a la incapacidad de expandir el tórax en presencia de compresión del cordón umbilical; en este caso, la única solución posible es la maniobra de Zavanelli, en la cual uno de los operadores trata de reposicionar la cabeza del feto dentro de la pelvis mientras el resto del equipo se prepara para efectuar una cesárea. Es una maniobra muy difícil y se debe recurrir a ella sólo si se tiene la seguridad de que es factible; para ello se debe efectuar la flexión de la cabeza en relación al cuello fetal, para luego proceder a empujar en forma persistente, incluso con ayuda de otro operador, por vía abdominal. Una última maniobra posible es la sinfisiotomía, pero sólo tiene importancia histórica, ya que es muy raro que se recurra a ella en la actualidad.

Es importante recordar que la distocia de hombros tiene un alto índice de recurrencia: cuando hay antecedente de parto anterior con distocia de hombros, el riesgo de que se presente esta complicación en el parto actual oscila entre 10% y 21%, dependiendo de la casuística que se analice. Similar correlación se puede establecer con la paresia o parálisis braquial.

En un intento de optimizar los procesos, el grupo canadiense LMS diseñó un algoritmo computacional que considera, entre otros parámetros, edad gestacional, altura y peso de la paciente, antecedente de diabetes y antecedentes del parto anterior, más la estimación del peso fetal. La combinación de todos estos factores permite establecer el grado de riesgo que tiene una paciente de presentar distocia de hombros en un parto vaginal. Las publicaciones preliminares de este grupo son auspiciosas y valdría la pena considerarlas en el momento de establecer protocolos de atención a nivel institucional, en especial en instituciones que tienen sobre 5.000 partos al año, donde es probable que esta condición se presente con frecuencia (Fig. 5).


Figura 5. Algoritmo del grupo canadiense LMS para predecir el riesgo de distocia de hombros en un parto vaginal.
Figura 5. Algoritmo del grupo canadiense LMS para predecir el riesgo de distocia de hombros en un parto vaginal.


Rotura uterina

La rotura uterina (RU) tiene una incidencia de 1 a 4 casos por cada 10.000 partos. Se clasifica en completa, cuando compromete hasta el peritoneo, o incompleta, la cual habitualmente se asocia a dehiscencia de la cicatriz de cesárea. La presencia de cicatriz uterina aumenta notablemente el riesgo de RU, cuya incidencia oscila entre 1 por cada 140 a 300 partos y tiene una correlación directa con el número de cesáreas de la paciente. Sin embargo, hay que tener presente que la RU también puede ser primaria y aparecer en mujeres sin antecedente de cesáreas previas.

La RU tiene un importante impacto en la morbi-mortalidad materna y perinatal. Sus principales manifestaciones clínicas son dolor, hemorragia, hipovolemia y compromiso fetal, aunque no siempre están presentes. Por ejemplo, si la paciente está con un bloqueo peridural no va a sentir dolor; la hemorragia puede estar oculta e incluso ausente, sobre todo en dehiscencias completas de cicatriz; y el compromiso fetal ocurre cuando el feto sale de la cavidad, de modo que es imposible detectarlo antes.

En cuanto a la ubicación de la RU, la gran mayoría de ellas (92%), sean primarias o secundarias a cicatriz uterina de cesárea, se presentan en el segmento inferior, debido al adelgazamiento que ocurre en esta zona en el momento del parto. El compromiso de cuello es mucho más frecuente cuando no hay cicatriz de cesárea previa (33% de los casos) que cuando existe esta cicatriz (7,7%).

Entre los factores de riesgo para RU se describen los siguientes:

  • Antecedente de cesárea previa (corporal).
  • Cirugías uterinas/histeroscopías.
  • Mala presentación.
  • Iatrogenia intraparto (maniobras).
  • Distocia en el trabajo de parto.
  • Agentes uterotónicos.
  • Edad
  • Paridad materna.

En un estudio colaborativo y multicéntrico, cuyos datos se publicaron en 2001, se tomaron más de 38.000 pacientes con antecedente de cesárea. En 61,3% de ellas se intentó el trabajo de parto y de este grupo, en 65,3% de los casos se logró el trabajo de parto y en 21 pacientes se produjo RU o dehiscencia. La gran mayoría de las RU ocurrió en pacientes con cesárea previa (17 pacientes); de estas 17 pacientes, dos tenían dos cesáreas previas y una tenía cuatro cesáreas previas. Hubo cuatro RU en pacientes sin antecedentes de cesárea, de las cuales una tenía útero bicórneo.

El diagnóstico de RU completa se basa en los siguientes hallazgos:

  • Pérdida de la presentación fetal, debido a la salida del feto del útero.
  • Pérdida de la dinámica uterina coordinada, es decir, el útero deja de contraerse como corresponde.
  • Metrorragia, aunque podría estar ausente.
  • Hematuria, secundaria a lesión vesical asociada.
  • El elemento más valioso en la predicción y que obliga por sí solo a tomar una conducta, es la alteración de la frecuencia cardíaca fetal.
  • Se debe considerar también los antecedentes previos, ya que existe 10% de recurrencia.
  • Diagnóstico por imágenes.

No siempre se dispone de apoyo imagenológico para confirmar el diagnóstico cuando se sospecha una RU, por la rapidez con que se produce la complicación. Cuando es posible hacer una ecografía, un elemento claramente visible es el contenido sanguinolento fuera de la cavidad uterina; también se puede observar partes fetales ectópicas, signos de hemorragia intramniótica o protrusión de la bolsa amniótica. Finalmente, Amstrong ha planteado que es posible objetivar el grosor y la características generales de la cicatriz, en el momento del trabajo de parto, mediante una ecografía transvaginal, de modo que sería posible determinar cuando se rompe (Fig. 6).


Figura 6. Determinación de las características de la cicatriz uterina mediante ecografía transvaginal
Figura 6. Determinación de las características de la cicatriz uterina mediante ecografía transvaginal

El manejo de las pacientes con cicatriz de cesárea previa ha cambiado con el tiempo. Antes, en la literatura internacional siempre se señalaba que la conducta correcta ante una paciente con antecedente de cesárea era efectuar nuevamente una cesárea, aunque en Chile se permitía el parto normal después de una cesárea, sin mayores problemas. Posteriormente se publicaron varios estudios realizados en los EEUU en los que se postulaba que a las pacientes con cesárea previa se les debía ofrecer la oportunidad de hacer un trabajo de parto, probablemente por el aumento excesivo de la tasa de cesáreas y también, la de litigios.

Lo importante es que el intento de parto vaginal, en una paciente con antecedente de cesárea, se debe llevar a cabo en un centro adecuado y con un operador capacitado, tanto para atender ese parto como para diagnosticar y manejar la RU, que es la complicación más temida, y la dehiscencia uterina, que también influye en la conducta a seguir con dicha paciente. No se debe atender un parto de este tipo en forma aislada e independiente; frente al riesgo de RU se debe formar un equipo capaz de atender el parto en forma rápida, expedita y eficiente. Si esto no es posible, se deberá recurrir a la cesárea electiva.

 

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ISSN 0717-6384