Escenario clínico

Introducción

La dermatitis ocupacional es un trastorno que se encuentra de forma frecuente en la población laboralmente activa y es considerada la enfermedad ocupacional más común. Representa aproximadamente entre 10,9% y 51% de todos los casos de dermatitis^1,2,3. La prevalencia se estima entre 4% y 37% de los trabajadores, con una incidencia de 5,5 casos por 1.000 personas por año^4,5. En Chile, en un estudio que reclutó 2.165 pacientes, se pudo objetivar el diagnóstico en 15% de los sujetos⁶ derivados a una consulta dermatológica.

Sin embargo, la real prevalencia de la dermatitis ocupacional varía según el tipo de ocupación que se analice. Entre los empleos más afectados se encuentran los trabajadores del área de la salud, con una prevalencia estimada de la enfermedad que varía entre 21,1% y 70,6%, seguida de los servicios relacionados con la limpieza (64%), empleos en que existe manipulación de alimentos (10% a 34%), trabajadores de las industrias del metal (30%), trabajadores textiles (24%) y estilistas o cosmetólogos (6,8% a 21%)^7,8,9.

Además del área de desempeño laboral, se han identificado varios factores de riesgo asociados al desarrollo de una dermatitis ocupacional. Entre los factores de riesgo no modificables se cuentan el género femenino y el encontrarse dentro de edad laboralmente activa⁴. Uno de los factores predisponentes más importantes son los antecedentes personales, fundamentalmente la historia de dermatitis atópica, con razones de disparidad (Odds Ratio) estimadas en 1,8 (intervalo de confianza de 95%, 0,4 a 7,6) en un estudio¹⁰ y 2,47 (intervalo de confianza de 95%, 1,71 a 3,55) en otro¹¹, aunque existen algunos reportes en que el eczema atópico no constituye un factor de riesgo¹². La alergia al níquel, tabaquismo y menor condición socioeconómica también son antecedentes de riesgo. Además existen factores que dependen específicamente de la ocupación: el número de lavado de manos es un predisponente reconocido, con una razón de disparidad de 3,5 (intervalo de confianza de 95%, rango 0,9 a 13,2) para quienes lavan sus manos más de 20 veces por día⁷ y una razón de disparidad 3,02 (intervalo de confianza de 95%, rango de 1,26 a 7,23) al lavarse las manos más de seis veces en un turno de cuatro horas¹³. Posiblemente también en relación con el número de lavado de manos, un estudio demostró que entre los odontólogos el tener una mayor cantidad de pacientes se asocia de forma estadísticamente significativa a desarrollar una dermatitis ocupacional¹⁴. Asimismo, quienes trabajan elaborando sándwiches presentan una razón de disparidad de 3,9 (intervalo de confianza de 95%, rango 1,4 a 10,8) para dermatitis de contacto a las proteínas¹⁵, aún ajustando los valores por otros factores. De igual forma, el tener más de 10 años de experiencia laboral es un factor que refleja una razón de disparidad ajustada de 1,52 (intervalo de confianza de 95%, rango 1,07 a 2,18) para desarrollar esta enfermedad¹³.

Diagnóstico

El diagnóstico de dermatitis ocupacional es fundamentalmente clínico, debiendo considerar la obtención de una anamnesis detallada y un examen físico completo. Si bien la dermatitis suele ser evidente al examen físico, la historia clínica permitirá establecer no sólo el agente causal más probable, sino que también la relación del eczema con el ambiente laboral, lo que es fundamental si se consideran las implicancias laborales al momento de realizar un diagnóstico en salud ocupacional.

Manifestaciones clínicas

Los sitios más frecuentemente afectados son las manos (65% a 70% de los casos) y en segundo lugar las muñecas, seguidos de brazos (18% a 30% de los casos), cara (15,6%) y piernas (12%)^2,3,16. Sin embargo, la localización exacta de las lesiones dependerá de forma importante de las características de la exposición. Por ejemplo, en odontólogos se ha reportado que los sitios más comunes son los ojos, nariz y vía respiratoria (32% de los casos).

La lesión encontrada con más frecuencia es la liquenificación en el 98,8% de los pacientes, seguido por el eritema en el 95,8% de los casos y costras en el 70%. La liquenificación ocurre con mayor frecuencia en palmas, nudillos y dedos, mientras que el eritema es más frecuente en los nudillos. Otras lesiones frecuentes son la descamación en el 25% de los casos, vesículas dishidróticas en el 21% de los casos y fisuras en el 1%. Además, los pacientes fumadores presentan erosiones¹⁷ y vesículas dishidróticas con mayor frecuencia que los no fumadores¹⁸.

Agentes causales

En cuanto a las formas clínicas, se estima que la causa más frecuente de dermatitis de contacto ocupacional es aquella de origen alérgico (69 a 70% de los casos), mientras que menos de un tercio (30% a 31%) correspondería a una dermatitis irritativa^5,6. Es difícil conocer con exactitud cuáles son los agentes sensibilizadores o irritativos más frecuentes, dado que los hallazgos están directamente influenciados por la composición de la muestra de trabajadores en que se realizó el estudio.

Entre los agentes irritantes más frecuentemente asociados a la ocurrencia de una dermatitis de contacto de tipo irritativa se mencionan el agua y trabajo húmedo, responsables de hasta un 37% de los casos, jabón y detergentes (32% de los casos), calor y sudor (15,5%), aceites y refrigerantes (14,4%) y solventes (14%)⁵.

En relación a los alérgenos que han sido asociados al diagnóstico de una dermatitis de contacto alérgica de tipo ocupacional, se encuentran con mayor frecuencia el sulfato de níquel (23% a 32,1% de los casos), aunque en otras series el más frecuentemente encontrado es el bicromato de potasio (43% de los casos). Menos frecuente es el hallazgo de cloruro de cobalto (7,5% a 20%), p-fenilenodiamina (18% a 19%) y formaldehido (3,1% a 4,6%)^24,3,1. La sensibilización al níquel parece ser más frecuente en mujeres y personas que trabajan con metal y mecánica, mientras que la sensibilización a cobalto es más frecuente en la industria textil y cueros en mujeres y servicios de limpieza en hombres²⁵.

Pruebas diagnósticas

La utilización de baterías estándar de parches para identificar el agente sensibilizador es una práctica recomendada, especialmente en el escenario ocupacional, en que debe tenerse certeza sobre la causa de la enfermedad. La sensibilidad de este método es frecuentemente reportada entre 70 y 80%, mencionándose que la misma podría ser mejorada de emplearse alérgenos específicos del ambiente laboral del paciente. Un estudio analizó la utilidad de agregar parches con agentes traídos por los propios pacientes. Un 6,6% de los pacientes reacciona a sus propios productos, siendo la única pista diagnóstica en sólo el 1,3% de los casos, lo que puede ser especialmente provechoso en caso de duda diagnóstica¹⁹.

Existe evidencia de pobre calidad sobre la utilización de algunos biomarcadores como el factor de crecimiento vascular endotelial y el interferón gamma. Un estudio demostró que los valores de estos marcadores se encuentran elevados tanto en suero como en tejido entre los pacientes con dermatitis de contacto alérgica, en comparación con controles sanos²⁰. Sin embargo, es necesario realizar más estudios en esta área antes de poder considerarlos como herramientas de ayuda en el diagnóstico clínico de esta condición.

Evaluación de la severidad
Existen varias escalas para evaluar la severidad de la enfermedad de forma objetiva, con el fin de decidir no sólo el tratamiento, sino también la necesidad de reposo laboral. Las escalas más estudiadas son Hand Eczema Severity Index²¹ y Osnabrük Hand Eczema Severity Index²². Ambas evalúan la presencia de cambios morfológicos de la piel (eritema, descamación, pápulas, vesículas, infiltración, fisuras y edema) y su grado de extensión en la superficie de las manos, hallazgos que luego son sintetizados en un puntaje que indica el grado de severidad. En un estudio que comparó ambas escalas no existió diferencia entre el tiempo de aplicación necesario para cada una de ellas: menos de tres minutos. Los resultados presentaron una correlación moderada, sin que existiera una diferencia estadísticamente significativa entre el puntaje basal y post-tratamiento entre ambas escalas²³.

Las lesiones que tienden a presentar mayor severidad son las dermatitis de contacto alérgicas y aquellas con lesiones hiperqueratósicas, mientras que las lesiones irritativas en general presentaron puntajes más bajos en la escala Hand Eczema Severity Index².

Notificación como enfermedad ocupacional

Pese a su alta prevalencia, la notificación oficial de la dermatitis como enfermedad ocupacional a las agencias responsables ocurre en menos de un cuarto de los casos, la mayor parte de las veces por desconocimiento del conducto regular²⁶. Antes de la notificación, es fundamental determinar la asociación del eczema diagnosticado a las actividades laborales. Para ello se publicaron los criterios de Mathias en 1989, que consiste en la evaluación de siete ítems que se obtienen de la anamnesis, examen físico y pruebas diagnósticas. Si existen cuatro de los siete criterios, se considera que las lesiones son de probable origen ocupacional²⁷.

Criterios de Mathias para establecer origen ocupacional

1. Apariencia clínica consistente.
2. Existencia de exposición laboral a potenciales irritantes o sensibilizadores.
3. Concordancia de la distribución de las lesiones con el tipo de exposición existente.
4. Concordancia temporal entre la exposición y la aparición de las lesiones.
5. Exclusión de exposiciones no ocupacionales como probable causa de las lesiones.
6. Mejoría de las lesiones al alejarse de la exposición laboral.
7. Identificación del agente causal por pruebas de parche.

Pronóstico

Se ha observado en diferentes estudios que la duración de la enfermedad se prolonga por alrededor de 4,8 a 10 años^4,28 y que en promedio el momento de la consulta al especialista ocurre a los 12 meses de iniciado los síntomas cutáneos²⁹.

Efecto de comorbilidades en el pronóstico
La presencia de algunas enfermedades es capaz de afectar el curso y severidad de la enfermedad. Por ejemplo, el tabaquismo se asocia a un peor pronóstico desde el punto de vista de severidad de las lesiones, asociándose de manera estadísticamente significativa a mayor frecuencia de erosiones¹⁷, mayor severidad del eritema¹⁸ y vesículas dishidróticas. Asimismo, los pacientes fumadores requieren con mayor frecuencia la utilización de esteroides tópicos como parte del tratamiento al año de haber hecho el diagnóstico.

Un estudio de menor calidad metodológica evidenció que entre los pacientes con dermatitis ocupacional que sufren concomitantemente una depresión, las tasas de curación a seis meses son inferiores que las observadas en sus pares sanos y además tienen mayor frecuencia de recurrencia³⁰.

Respecto a la posibilidad de una mayor predisposición a presentar infecciones, un estudio determinó que durante un episodio de dermatitis activa existe mayor riesgo de colonización bacteriana. No obstante, el estudio no buscó de forma dirigida el diagnóstico de infecciones en la piel afectada³¹.

Pronóstico ocupacional
Entre las consecuencias más graves de la dermatitis ocupacional se cuenta la necesidad de reposo laboral, ya sea de forma transitoria o definitiva. Algunas ocupaciones permiten la transición a una labor con menor grado de exposición al agente sensibilizador, lo que permite la mantención de la actividad laboral, sin embargo otras ocupaciones no cuentan con esta flexibilidad. En cualquier caso, los trabajadores que vean comprometida su integridad física o fuente laboral son candidatos a recibir compensaciones por ello.

En un estudio que incluyó a 1.048 pacientes con dermatitis ocupacional, un cuarto de los sujetos incluidos requirió reposo laboral de cualquier tipo dentro de los seis meses siguientes al diagnóstico³². Otros estudios han mostrado hallazgos similares, con necesidad de solicitar reposo laboral entre el 24% y 62,9% de los pacientes, con un 15% de los casos que requiere licencia médica por cinco semanas consecutivas o más (12%). Se estima además que un 4% de los trabajadores con este diagnóstico deben cambiar de ocupación⁶.

En general, aquellos pacientes que manifiestan formas alérgicas de presentación, especialmente aquellos sensibilizados a cromatos, que trabajan en manipulación de alimentos o en peluquería requieren reposo con mayor frecuencia que en otros escenarios y pierden su trabajo (desempleo o retiro) hasta en un 34% de los casos^28,33. La relación entre la edad y la necesidad de cambiar de ocupación es menos clara.

Respecto a los resultados del reposo laboral sobre las lesiones, se conoce que un 59% de los pacientes portadores de una dermatitis ocupacional percibe un alivio en los síntomas durante el periodo de vacaciones. Asimismo, en un estudio prospectivo se observó que quienes cambiaron de ocupación presentaron mayor recuperación que los trabajadores que mantuvieron sus puestos tras seis meses de seguimiento¹⁰.

Calidad de vida
La dermatitis ocupacional no solo impacta en la vida laboral de las personas portadoras de este diagnóstico, sino también en su calidad de vida. Un estudio realizado en una muestra de enfermeras con el fin de conocer su apreciación sobre la dermatitis ocupacional, evidenció que un poco más de la mitad (51,5%) de los sujetos con síntomas cutáneos declaró un impacto negativo en su diario vivir³³. Asimismo, en una cohorte prospectiva con seguimiento promedio de 5,4 años (2,9 a 10 años) que utilizó los cuestionarios Dermatology Life Quality Index y Short Form 36, se encontró una relación estadísticamente significativa entre la valoración de la calidad de vida y la severidad de la enfermedad, así como una disminución del puntaje en el Short Form 36, especialmente en su componente social³⁴.

Prevención y tratamiento

Detección de pacientes en riesgo
La escala Hand Eczema Scores for Occupational Screening es una escala recientemente desarrollada que permite el tamizaje de dermatitis ocupacional, dividiendo la superficie de palmas y dorso de las manos en 54 sectores y verificando la presencia de alteraciones morfológicas en cada una de estas áreas. Producto de esta exhaustividad, esta escala cuenta con la capacidad de detectar la enfermedad en etapas iniciales, mientras que otras (Hand Eczema Severity Index, Osnabrük Hand Eczema Severity Index, Manucore) están diseñadas para escenarios de mayor severidad. Además, permite identificar a individuos en riesgo de desarrollar una dermatitis ocupacional. Esta escala tiene una buena variabilidad intra e interobservador³⁵.

Estrategias de prevención primaria
Un ensayo clínico aleatorizado exploró la utilidad de utilizar cremas humectantes de forma inmediatamente posterior al lavado de manos como medida de prevención aislada, detectándose que entre las personas que realizan más de 15 lavados de manos al día existe un beneficio en términos de disminuir la pérdida de agua transepidérmica. Se trata de una medida de respuesta intermedia para eczema³⁶. En otro estudio en que se aplicaron otras medidas aditivas de prevención, se observó que el realizar cuidado de la piel o utilizar protección cutánea fue más beneficioso que realizar sólo aseo cutáneo, sin que una de las dos medidas (cuidado o protección) demostrara superioridad sobre la otra en disminución de la pérdida de agua transepidérmica³⁷. En cuanto al uso de técnicas de barrera, un estudio demostró que no existe beneficio con su utilización, pero tampoco daño³⁸.

Otras posibles medidas de prevención primaria se relacionan más bien con la legislación existente sobre la exposición máxima a ciertos componentes. El ejemplo más importante proviene de estudios que comparan la incidencia de dermatitis de contacto alérgica a cromato de cemento antes y después de una legislación que redujo la exposición a ese sensibilizador, en que se observó una disminución de todas las dermatitis de contacto alérgicas y especialmente aquella a cromatos del cemento durante el periodo post legislación (razón de disparidad 0,37 con intervalo de confianza de 95%, rango 0,24 a 0,57)³⁹.

Tratamiento

Las estrategias de tratamiento persiguen dos objetivos: por un lado pretenden aliviar los síntomas, lo que habitualmente se logra mediante fármacos, y por otro lado se busca eliminar el ciclo perpetuante mediante la limitación de la exposición al agente causal.

En cuanto a la limitación de la exposición, un elemento fundamental es la educación al trabajador, de modo que se logre crear consciencia de la enfermedad y cambio de conductas de riesgo. El uso de cremas e hidratantes añade una barrera de protección sobre la piel impidiendo o retrasando el contacto con los agentes lesivos, aunque no existe evidencia sobre la superioridad de un agente en comparación con otros. El aseo mediante lavado de manos es un arma de doble filo en el tratamiento de la dermatitis ocupacional. Por un lado es efectivo en remover sensibilizadores e irritantes y por tanto minimizar el riesgo de perpetuar la lesión. Sin embargo el agua y los jabones pueden causar o perpetuar el eczema, por lo que en casos de mayor severidad lo mejor es limitar su uso. Por último, el uso de guantes constituye una excelente herramienta de protección a los desencadenantes. Su elección debe considerar el tipo de trabajo a realizar y puede escogerse entre modelos de tela, cuero, látex, vinilo u otros materiales según las necesidades del paciente⁴⁰.

Las estrategias farmacológicas disponibles son limitadas. Básicamente incluyen corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina tópicos. El uso de corticoides tópicos es de elección. No obstante, debe tenerse presente que su uso prolongado puede ser lesivo. Los inhibidores de la calcineurina de uso tópico son una buena alternativa a los corticoides en caso que se requiera uso prolongado, ya que no causan atrofia cutánea, pero su efectividad está menos probada que en el caso de los corticoides y su costo es mayor⁴⁰.

Estrategias de prevención secundaria
La mayoría de los estudios se centran en prevención secundaria. Entre ellos la estrategia más frecuentemente utilizada consiste en un enfoque multicomponente, en el que la educación suele ser uno de los ejes más importantes de la estrategia de prevención, asociadas a otras medidas.

Un estudio con sesiones educativas realizado en enfermeras geriátricas demostró que se logró reducir la prevalencia del eczema en un 35%⁴¹. En tanto, otros estudios han comprobado que el efecto benéfico de este tipo de programa no sólo es verificable a corto plazo, tres meses, sino que a largo plazo también: seis años⁴². Es importante destacar que el éxito de los programas está directamente relacionado con la adherencia a las sesiones educativas y la intervención. Se ha observado que es necesario que al menos el 70% del grupo de observación adhiera a las sesiones educativas para que la intervención sea exitosa⁴¹. Lamentablemente, la adherencia es usualmente muy por debajo de lo requerido, tal como lo demuestra un estudio entre trabajadores madereros, evidenciándose que sólo el 29% reportó acatar todas las medidas de la intervención y que el 28% no acató ninguna de ellas⁴³.

Conclusión

A la paciente del caso relatado en la introducción le fue diagnosticada una dermatitis de contacto irritativa de tipo ocupacional. Los agentes causales más probables son el trabajo húmedo y los jabones o detergentes empleados en su ambiente laboral, considerando la gran exposición que tiene a los últimos, con lavados de manos en más de 10 oportunidades al día. Para este caso parecen recomendables las sesiones educacionales respecto a estrategias de prevención en dermatitis ocupacional, pudiendo además agregarse tratamiento con esteroides tópicos para el control de la sintomatología. Con la implementación de estas medidas puede esperarse la disminución de la severidad de las lesiones, con la consiguiente mejoría en el pronóstico tanto clínico como ocupacional.

Notas

Declaración de conflictos de intereses

Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.