Resúmenes Epistemonikos
Medwave 2014;14(6):e5999 doi: 10.5867/medwave.2014.06.5999

¿Son efectivos los antagonistas de aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada?

Are aldosterone antagonists effective in patients with mild to moderate heart failure?

Gabriel Rada, José Peña

Resumen

PROBLEMA
El tratamiento con antagonistas de aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y fracción de eyección disminuida disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por lo que es ampliamente recomendado. Sin embargo, no está clara la utilidad de esta clase de fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada.

MENSAJES CLAVE
La adición de antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por descompensación de la insuficiencia cardiaca. Los antagonistas de aldosterona tienen un beneficio similar en todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca, independiente de su capacidad funcional o fracción de eyección. Las principales guías de práctica clínica no han considerado buena parte de la evidencia existente, y por lo tanto son más restrictivas en cuanto al tipo de pacientes con insuficiencia cardiaca en que se recomiendan estos fármacos. Espironolactona, un fármaco de amplia disponibilidad y bajo costo, parece ser la mejor elección para la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca que requieren un antagonista de aldosterona.


 
Problema

El tratamiento con antagonistas de aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y fracción de eyección disminuida disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por lo que es ampliamente recomendado. Sin embargo, no está clara la utilidad de esta clase de fármacos en pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada.

 Mensajes clave

  • La adición de antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardiaca leve a moderada disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por descompensación de la insuficiencia cardiaca.
  • Los antagonistas de aldosterona tienen un beneficio similar en todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca, independiente de su capacidad funcional o fracción de eyección.
  • Las principales guías de práctica clínica no han considerado buena parte de la evidencia existente, y por lo tanto son más restrictivas en cuanto al tipo de pacientes con insuficiencia cardiaca en que se recomiendan estos fármacos.
  • Espironolactona, un fármaco de amplia disponibilidad y bajo costo, parece ser la mejor elección para la gran mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca que requieren un antagonista de aldosterona

Contexto

En pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada los antagonistas de aldosterona tienen un efecto favorable sobre desenlaces clínicamente relevantes (mortalidad, hospitalizaciones, etcétera). Sin embargo, existe incertidumbre sobre si este beneficio se extiende a pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada. Las principales guías de práctica clínica no recomiendan su utilización en este tipo de pacientes, o no hacen mención del tema [1],[2],[3],[4].

Dentro de esta clase de fármacos, espironolactona es un fármaco ampliamente disponible en Chile, tanto a nivel público como privado, y que tiene un bajo costo; no así otros antagonistas de aldosterona que se han utilizado en algunos estudios clínicos (como canrenona o eplerenona).

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas evaluando el efecto de adicionar antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada, que incluyen en total 23 estudios [5],[6],[7],[8],[9].

Para este resumen seleccionamos los 14 estudios randomizados que incluyen pacientes con capacidad funciona II o menor, y que reportaron mortalidad como desenlace [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25]

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios La mayoría de los estudios incluyeron pacientes con etiologías variadas, y no solo incluyeron pacientes con capacidad funcional II (capacidad funcional I = 4; capacidad funcional III = 10; capacidad funcional IV = 4). La fracción de eyección promedio fluctuó entre 27% y > 50%
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios Espironolactona (9 estudios), eplerenona (4), canrenona (1)
Qué tipo de desenlaces midieron
Mortalidad, mortalidad cardiovascular, rehospitalización por insuficiencia cardíaca descompensada, efectos adversos. Otros desenlaces: capacidad funcional, niveles de péptido natriurético tipo B, mediciones ecocardiográficas (ejemplo: fracción de eyección, volumen de fin de sístole/fin de diástole, etcétera)


Resumen de los resultados

La información de mortalidad está basada en 14 estudios que incluyeron 10.774 pacientes. La información sobre el efecto en hospitalizaciones proviene de cuatro estudios que incluyeron 3.448 pacientes.

  • La adición de antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva leve a moderada disminuye la mortalidad. La calidad de la evidencia es alta.
  • La adición de antagonistas de aldosterona al tratamiento crónico de pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva leve a moderada disminuye las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. La calidad de la evidencia es alta.


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • Esta evidencia se aplica a un grupo de pacientes más amplio que el sugerido por los estudios iniciales, y por las principales guías de práctica clínica [1],[2],[3],[4]. Es decir, pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica con cualquier capacidad funcional. Una de las revisiones analiza este punto en particular, ofreciendo argumentos adicionales que refuerzan esta consideración [7].
  • Las revisiones identificaron pocos estudios y muy pequeños evaluando pacientes sin disfunción sistólica, que no solo presentan un riesgo absoluto menor, sino que podría tratarse de un subgrupo con un comportamiento diferente (riesgos relativos diferentes). De hecho, el estudio Topcat [26], recientemente publicado, y aún no incluido en ninguna revisión sistemática, no mostró un claro beneficio en este grupo.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces resumidos en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen y por las guías de práctica clínica [1],[2],[3],[4].
  • La incidencia de hiperkalemia no se incluye en la tabla, ya que es un sustituto de los desenlaces que sí se incluyen (la importancia para el paciente deriva de que lleva a mayor mortalidad u hospitalizaciones).
  • El resultado sobre otros desenlaces no incluidos en este resumen (síntomas, desenlaces sustitutos como fracción de eyección o niveles de péptido natriurético tipo B) es concordante con la dirección de los desenlaces incluidos.
Consideraciones prácticas
  • Es poco probable que la evidencia pueda informar cuál es la dosis o esquema de administración más apropiado. Parece razonable administrar dosis más bajas en aquellos con más riesgo de hiperkalemia, y más altas en aquellos con más riesgo de descompensación de insuficiencia cardíaca.
  • Si bien algunos de los estudios más publicitados han utilizado eplerenona en vez de espironolactona, la cual se encuentra más ampliamente disponible y es de menor costo, no existen estudios que las comparen directamente. La comparación indirecta realizada por una de las revisiones muestra que probablemente eplerenona no es superior en relación a los desenlaces críticos [6].
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con las guías [1],[2],[3],[4], aunque sugieren la aplicación a una población más amplia. Las guías analizadas evalúan una proporción muy baja de la evidencia que proveen las revisiones sistemáticas.
  • Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con las conclusiones de las revisiones sistemáticas individuales identificadas.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva. Antagonistas de aldosterona en pacientes con ICC leve a moderada

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí  (doi: 10.5867/medwave.2014.06.5997)

Notas

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Referencias
  1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Böhm M, Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012;33(14):1787-847. | CrossRef | PubMed |
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